★老人性摂食障害

★老人性摂食障害
Failure to thrive (FTT)

★老人食事摂取の原因は？Mnemonic for common causes of malnutrition in elders
MEALS ON WHEELS

M Medications
E Emotional problems (depression)
A Anorexia (nervosa or tardive)
L Late-life paranoia or alcoholism
S Swallowing disorders

O Oral factors
N No money

W Wandering (in patients with dementia)
H Hyperthyroidism, hyperparathyroidism
E Entry problems/malabsorption
E Eating problems (severe tremor, stroke, weakness)
L Low-salt or low-cholesterol diets
S Shopping and food preparation problems


★薬剤は？
Megestrol acetate
副作用
浮腫
心不全増悪

★ 石灰化病変が強い病変の評価方法は？

★ 石灰化病変が強い病変の評価方法は？
MRA
CTS:dural energy (DE) 法　
電圧の低いCTを併用することで、石灰化と造影剤の吸収値が違う。

★独立変数

★独立変数
実験者の支配下にある

★従属変数
実験的操作によって変化する値
★独立変数
実験者の支配下にある

★従属変数
実験的操作によって変化する値

★変数の種類
質的
１名義変数
２順序変数
量的
３間隔変数
４比変数


名義変数から比変数になると、情報量は増加する
比変数をカテゴリー分類することは、データを捨てるようなもの。
★記述統計
①結果を伝える
②偶然におこった可能性(尤度比)を見極める

★記述統計
①結果を伝える
②偶然におこった可能性(尤度比)を見極める

★統計学的なごまかしをする前に、グラフや標準的な手段を使って、データがどのようにみえるかについて、正確な印象を読者につたえる必要が論文筆者にはある。

★膝、肘伸展部に赤色結節あり、何を疑うか？

★膝、肘伸展部に赤色結節あり、何を疑うか？
サルコイドーシス
★診断は？
皮膚科コンサルト→皮膚生検
★合併症は？
他に類肉芽腫が沈着していないかを調べる
肺門部→肺線維症を起こすことあり
心臓→AVブロック
目→眼窩コンサルト


■医学一般論

★BAT療法とは？

★BAT療法とは？
経口薬で糖尿病管理困難な方に
インスリン療法(ランタスなど)を併用する。

喘息の管理

喘息の管理
★ステロイドの使い方(急性期)
ソル・メドロール125(メチルプレドニゾロン)
よくなるまで点滴
asthmatic attack消失したら、同量経口
7-14日間で減量していく。
同時に
吸入ステロイドも開始する。

★PEの診断
・negative CT-PA,
・negative lower extremity venous ultrasound,
・and low or intermediate clinical probability,
the incidence of PE was less than 2 percent during the three-month follow-up period.

ゴールドスタンダード
→カテ

ラボ
・ABG；呼吸性アルカローシス、通常PaCO2↓、しかし、,massiveなものは、PaCO2↑
PaO2;が正常の人も18％いる、代償されている
・BNP;感度　60％　特異度62％
・トロポニン；診断価値はないが、予後を規定する

ECG;
70-80％　STchange、T波変化
予後不良因子
・af
・ｒBBB
・inferior infarction
・
V/Qscan
特異度95％

UCG;
DVT　29％しかない

D-D　dimer
500mg/dl　以上で以上
感度　90％　特異度４０－６０%
→negativeであれば否定できる



３D―CTA
感度83％　
特異度96％





★呼吸困難を起こしうる病態
・呼吸器疾患
・心血管疾患
・血液疾患
・神経筋系疾患

★見逃してはいけない疾患　7つ
きん、いっけつ
う・・はい
えー・・はい」
・緊張性気胸
・異物誤嚥
・血管浮腫、アナフィラキシー
・うっ血性心不全
・肺塞栓症
・ARDS
・敗血症

★その他疾患
呼吸器
　肺炎、胸膜炎
　COPD増悪
　asthmatic attack
　間質性肺炎、
　胸水
心疾患
　不整脈(頻脈、徐脈)
　心タンポナーデ
血液疾患
　貧血

★人工呼吸器関連肺炎
定義は？
・肺炎で挿管していない
・48時間以上経過している

★原因菌は？
・MRSA (18％),
・P. aeruginosa (18％),
・MSSA (9％)
・Stenotrophomonas maltophilia (9％),
・ Acinetobacter spp (8％),
other spp (9％).

★感染症＋スリガラス状陰影
・マイコプラズマ肺炎
・レジオネラ肺炎
・オウム病
・インフルエンザ肺炎

★インフルエンザ肺炎
インフル後の肺炎は3パターン
① 細菌感染を合併する混合感染
② 続発性細菌感染
③ 純インフル肺炎(喀痰に乏しい)



胸部単純
両側肺野の広範囲な斑状陰影、スリガラス状陰影

胸部CT所見
汎小葉性すりガラス状陰影が認められ


鑑別診断
・レジオネラ肺炎
・マイコプラズマ肺炎
・オウム病など、

★食思増進させる薬物は？

★食思増進させる薬物は？
ペリアクチン　9cc/3x
ドグマチール　

★免疫細胞を活性化させる栄養成分は？
アルギニン
グルタミン

★重症感染症に免疫栄養を与える短所は？
活性化酸素の影響で、ＮＯが産生される。
ＮＯには血管拡張作用があり、ＳＨＯＣＫを助長することがある、
→それで開発されたのがアノム
抗酸化栄養物質入り
抗酸化物質とは？
ポリフェノール
ビタミンＥ
ビタミンＣ

ポリフェノールの働きは？
ＳＯＤを補助する

★血球貪食症候群

★血球貪食症候群
・病態
マクロファージが暴走して、WBC,RBC.PLTを貪食してしまう
・原因
感染症
EBV
その他CMV,　HPV,ZHV

自己免疫疾患
SLE
still

症状
発熱、
全身倦怠感など、
肝脾腫

ラボ
汎血球減少
フェリチン↑↑
IL-２R↑

診断
骨髄生検でmacrophageが血球を貪食している像を得る

治療
エトポシド
シクロスポリン

★不明熱の診断
・3週間以上の発熱、
・38．3度以上
・入院中に、前の診断から1週間たっている

★原因
感染症
腫瘍、
膠原病
その他

★感染症
細菌性
　副鼻腔炎
　腹腔内膿瘍
　骨髄炎
　IE
　チフス熱
　Brusellosis
抗酸菌
　結核
　MAC
スピロヘータ
梅毒(二期)
leptospirosis
Lyme　disease
リケッチア
ウィルス性
　CMV
　EBV(単核症)
真菌症
　ヒストプラズマ
　カンジダ
　アスペルギルス
寄生虫
　マラリア
　アメーバ赤痢
　トキソプラズマ
★癌
悪性リンパ腫
白血病
腎癌
肝癌
心房粘腫
★膠原病
SLE
RA
still病
Giangt cell angitis
vasculitis
★その他
サルコイドーシス
炎症性腸疾患
薬剤性熱


★3x3ルール
ステロイド量3倍量を3日間投与する。

★不明熱の診断
・3週間以上の発熱、
・38．3度以上
・入院中に、前の診断から1週間たっている

★原因
感染症
腫瘍、
膠原病


★検査
Erythrocyte sedimentation rate or C-reactive protein
Serum lactate dehydrogenase
Tuberculin skin test
HIV antibody assay and
HIV viral load for patients at high risk
Three routine blood cultures drawn from different sites
CT scan of abdomen
CT scan of chest

★

表1 感染性心内膜炎（IE）のDuke 臨床的診断基準2）
【IE 確診例】
Ⅰ．臨床的基準
大基準2 つ，または大基準1 つと小基準3 つ，または小基準5 つ
（大基準）
1．IE に対する血液培養陽性
A．2 回の血液培養で以下のいずれかが認められた場合
（⁄）Streptococcus viridans，Streptococcus bovis，HACEK グループ
（.）Staphylococcus aureus またはEnterococcus が検出され，他に感染巣がない場合
B．つぎのように定義される持続性のIE に合致する血液培養陽性
（⁄）12 時間以上間隔をあけて採取した血液検体の培養が2 回以上陽性
（.）3 回の血液培養すべてあるいは4 回以上の血液培養の大半が陽性（最初と最後の採血間隔が1 時間以上）
2．心内膜が侵されている所見でA またはB の場合
A．IE の心エコー図所見で以下のいずれかの場合
（⁄）弁あるいはその支持組織の上，または逆流ジェット通路，または人工物の上にみられる解剖学的に説明の
できない振動性の心臓内腫瘤
（.）膿瘍
（‹）人工弁の新たな部分的裂開
B．新規の弁閉鎖不全（既存の雑音の悪化または変化のみでは十分でない）
（小基準）
1．素因：素因となる心疾患または静注薬物常用
2．発熱：38.0 ℃以上
3．血管現象：主要血管塞栓，敗血症性梗塞，感染性動脈瘤，頭蓋内出血，眼球結膜出血，Janeway 発疹
4．免疫学的現象：糸球体腎炎，Osler 結節，Roth 斑，リウマチ因子
5．微生物学的所見：血液培養陽性であるが上記の大基準を満たさない場合，またはIE として矛盾のない活動性炎症の血
清学的証拠
6．心エコー図所見：IE に一致するが，上記の大基準を満たさない場合

★糖尿病性腎症の定義は？

★糖尿病性腎症の定義は？
Ⅰ期；正常
Ⅱ期；微量アルブミン
ⅢＡ期；持続蛋白尿　腎機能ほぼ正常
ⅢＢ期；持続蛋白尿；腎機能軽度低下
　持続性蛋白尿１ｇ/日以上、GFR(Ccr)約60ml/分以下を目安とする。
Ⅳ期；持続蛋白尿　腎機能高度低下
Ⅴ期：透析


治療
Ⅰ期：ＢＳ管理
Ⅱ期；降圧
Ⅲ期；protein-limited food　

★小脳症状

★小脳症状
4つに分類する
虫部上部
虫部下部
小脳半球
片葉小節


★虫部上部
・歩行失調
　スタンスの広いwide-based giat 　つぎ足歩行障害
上小脳脚への圧排で企図振戦、action myoclonus、粗大な姿勢振戦が出ることがある
　

★小脳半球
・dysmetria
・decomposition　指鼻、膝踵試験でゆらゆらするを主症状
・adiadochokinesis：回内、回外、指タッピング
・hypotonia
・Rebound現象：上肢を挙上させて、こちらが手を離しら、ぐーんとあがってしまう。
・眼振；注視方向性　　患側を注視した方が大きい。
　　★下向き眼振があれば小脳下部、延髄への病変進展を意味する

★虫部下部
・平衡障害；体幹失調　立位困難
・歩行障害；酩酊様歩行
・断綴性言語；2-3音ずつ切れ切れに発せられる

★片葉小節
眼振；前庭性眼振　一定方向性の眼振　

★重積痙攣の対応

★重積痙攣の対応
まずはバイタル確認
挿管も考える
外傷の予防(バイトブロック)


★まずは
ホリゾン　5mg　i.v　極量20mg

継続する場合は、3-5分ごとに5mgずる痙攣が止まるまで
(呼吸抑制に気をつける

アレビアチン250mgも開始
静注5分以上かけて、ブドウ糖禁忌
早く静注すると、不整脈でる！！　徐脈には注意
極量は1000mgまで

それでも続く
フェノバール100mg筋注
max500mg→必ず挿管の準備をしてから行う

それでも・・
ラボナール50-200mg静注　体重2-5mg/kg
無効なら4-5mg/kg/hrで点滴静注

★microbleedingはラクナ梗塞に併発しやすいらしい。

★microbleedingはラクナ梗塞に併発しやすいらしい。

★延髄のラクナ
上部延髄；BAからの穿通枝が関与している
下部延髄ｌanterior　spinal　arteryが関与している。



癌と脳梗塞
★易学
癌の剖検者のうち15％程度に脳血管障害あり、半分は梗塞
★メカニズム
ガン細胞から様々な血液凝固亢進させるサイトカインが分泌される。
脳はトロンボプラスチンが豊富で、トロンボジュリンのが乏しいため、DICの標的になりやすい。

★symptomaticの原因として・・
心原性脳塞栓症(NBTE)；27％
血管内凝固による微小血栓、塞栓症；24％

★鑑別
必ず
血液異常、凝固異常
深部静脈血栓→奇異梗塞
を調べる

★Trousseau症候群の特徴は
貧血性梗塞
婦人科系癌に多い
代償されているDICに多い
Dダイマーは上昇していることが多い


★予後
4．5ヶ月
塞栓症の中でも脳梗塞が一番予後が悪く、他臓器への塞栓症を併発し、多臓器不全になることが多い。

★塞栓症をきたしやすい抗癌剤
タモキシフェン
シスプラチン
シクロホスホターゼ
など
放射線と脳梗塞
★頻度
放射線治療患者の30％
25-40Gyで組織学的な変化が起こる
★治療
非放射線治療患者と同じ
CEA、CASなど

★なぜ離脱症状が起こるか

★なぜ離脱症状が起こるか
・エタノールは普段から、GABAを抑制している
・GABAは抑制系の伝達物質
・酒を飲んでいる人は、エタノールがGABAをブロックしているため、脳内GABAの量がノーマルが多い。
・酒がなくなると、GABAがブロックされないまま
→comma、lethalgyになる
そして・・
・グルタミン；活動性の伝達物質
・アルコールがいつもブロックしている
・グルタミンRは過敏性↑
・アルコールが無くなると,brainがhyperactiveになる

★症状は？？
Insomnia
Tremulousness
Mild anxiety
Gastrointestinal upset; anorexia
Headache
Diaphoresis
Palpitations

Rule out alternative diagnoses ― Alcohol withdrawal remains a clinical diagnosis. It may be necessary to perform extensive testing, including lumbar puncture and cranial CT, to rule out other diagnostic considerations with confidence.



★治療
禁断症状に対して

・ベンゾジアゼピン
lorazepam(ワイパックス)
オキサゾラム　(セレナール　

★タップテスト

★タップテスト
感度28％　特異度100％
ガイドライン上単回30cc排出
数日以内に歩行障害が改善されること。
認知：MMSE　3点以上
歩行；Up&Go test (5m往復)　10％以上の改善

JNPHGS-R　がガイドラインで作成されている。
下記参照

診断基準

必須項目
1. 60歳代以降に発症する。
2. 歩行障害，認知障害および尿失禁の1つ以上を認める。
3. 脳室の拡大（Evans index>0.3）を認める。
Evans index：両側側脳室前角間最大幅/その部位における頭蓋内腔幅。
4. 髄液圧が200mmH2O以下で，髄液の性状が正常である。
5. 他の神経学的あるいは非神経学的疾患によって上記臨床症状のすべてを説明しえない。
6. 脳室拡大をきたす明らかな先行疾患（クモ膜下出血，髄膜炎，頭部外傷，先天性水頭症，中脳水道狭窄症など）がないか不明である。

■一次予防

■一次予防
★FSD；Fukuoka stroke datebaseの情報によると、
HT合併率74％
CKD（stage3以上）　合併率32％　らしい

★HT合併症例
アテローム血栓性塞栓症が多い傾向
神経症状増悪、再発率　ともに、HTがあるかどうかは関係ない

★FSD；Fukuoka stroke datebaseの情報によると、
HT合併率74％
CKD（stage3以上）　合併率32％　らしい

★CKDはafの合併率が高いらしい
神経症状増悪、再発率は関係なし
1年後の再発はCKD群で多い

★CKD＋蛋白尿+だと・・・
HT,HL,DM,af　合併率が多い
増悪した症例も多い
木村先生によると、
CKDは年齢に関係なく、独立した増悪因子である。

★透析患者
年齢によって年々死亡率は高くなるのが、常・・
だが、HD患者は、年齢にあまり関係なく死亡率は高い、
特に
GFR<15以下は、死亡率は6倍、心血管疾患発症率は3．4倍と高い、(NELM) ★GFR<60＋貧血
★GFR<60 +女性
★HD患者の死亡率
1　心不全
2　感染症
3　脳血管疾患(ICH18倍、CI(脳底動脈系が多い、9倍 )

★HD患者の20％にstrokeの既往がある

★なぜCKDと脳卒中が関与するのか。
酸化ストレスが関与していると言われている
CKD患者は酸化アルブミンが有意に多い。