★膝、肘伸展部に赤色結節あり、何を疑うか？
サルコイドーシス
★診断は？
皮膚科コンサルト→皮膚生検
★合併症は？
他に類肉芽腫が沈着していないかを調べる
肺門部→肺線維症を起こすことあり
心臓→AVブロック
目→眼窩コンサルト
■医学一般論
サルコイドーシス
★診断は？
皮膚科コンサルト→皮膚生検
★合併症は？
他に類肉芽腫が沈着していないかを調べる
肺門部→肺線維症を起こすことあり
心臓→AVブロック
目→眼窩コンサルト
■医学一般論
20歳男性 、UCの既往あり、 嚢胞小水疱、ざ瘡様丘疹 ときたら？
壊疽性膿皮症
辺縁が不整
潮紅し、堤防状に隆起する
合併症を探すことが重要になる。
Dx
UC
Crohn病
RA
白血病
MDS
大動脈炎
治療は？
ステロイドの全身投与
壊疽性膿皮症
辺縁が不整
潮紅し、堤防状に隆起する
合併症を探すことが重要になる。
Dx
UC
Crohn病
RA
白血病
MDS
大動脈炎
治療は？
ステロイドの全身投与
1次・2次医療機関をよく受診する肘外傷の患者に対して、X線検査を行わなくても、簡単な肘伸展検査で骨折の有無を予測できる――。そんな研究結果を、英Royal Devon and Exeter Foundation NHS TrustのAndrew Appelboam氏らがまとめ、BMJ誌電子版に2008年12月9日に報告した。
肘外傷患者に骨折が見つかる頻度はさほど高くはないが、現時点では、どういう場合にX線検査を行うべきかを指示したガイドラインはない。診察時に骨折の有無を予測する方法があれば、不要なX線検査は回避でき、コスト低減が可能になる。
先に行われた小規模研究で、外傷のある肘の完全伸展が可能なら、臨床的な意義のある骨折は存在しない可能性が示唆された。だが、この方法が日常診療で有効かどうか、また、小児患者にも適用できるかどうかは確認されていなかった。
そこで著者らは、肘伸展検査が、日常診療において骨損傷の有無を見分けるために役立つかどうかを判定するため、2次医療機関で、成人については多施設前向き介入バリデーション試験を、小児については多施設前向き観察研究を実施した。
英国南西部の5つの救急部門で、2004年7月から2006年4月まで患者の選出を行った。
成人（今回は15歳超とした）と小児（3～15歳）合わせて2127人が急性の肘外傷で救急部門を受診した。発症から72時間以内などの条件を満たした1740人（成人は960人、小児は780人）を選出。成人患者の年齢は16～94歳（平均年齢38歳）、小児患者は3～15歳（平均年齢は10歳）だった。
患者には来院時に鎮痛薬を投与し、肘伸展検査は診察項目の一つとして以下のように行われた。
腕を隠さない衣類を着て着席している患者に、手のひらを上向きにして床と水平になるところまで腕を持ち上げ、肘を伸ばした状態で維持するように指示する。左右の腕の肘の伸び具合が同じであれば「完全な伸展」と判定する。
完全伸展が確認された成人患者にはX線検査を行わず、鎮痛薬と、必要な場合のみ三角巾を提供し、帰宅させた。
小児患者の場合には、肘伸展検査の結果にかかわらず、担当医の判断でX線検査を実施した。
全員に対して、電話を使った追跡を7～10日後に行った。また、再受診の基準（肘を完全に伸ばせない、痛みが弱まらないまたは強くなっている、腕の機能に問題がある、それ以外に心配がある）のいずれかに該当した場合にはX線検査を受けるために再受診するよう患者に指示した。
主要アウトカム評価指標は、X線検査における骨折の存在、または、X線検査なしの7～10日時点の回復に設定。
骨折の存在が確認された患者は全体の31％に相当する538人だった。
成人患者958人のうち、完全な伸展が可能だったのは313人（33％）。完全伸展が可能だったにも関わらず骨折があった患者は5人（1.6％、95％信頼区間0.5％-3.7％）。うち2人は肘頭骨折で、手術が必要だった。
肘伸展が不完全だった647人のうち311人（48％）に骨折が見つかり、84人は肘関節内に浸出液が認められた。
小児では、778人中289人（37％）が肘を完全に伸展できた。それらのうち12人（4.2％、2.2％-7.4％）が骨折と診断された。6人には関節浸出液も見られた。
完全伸展が不可能だった491人の小児のうち、骨折と診断されたのは210人（43％）。59人には関節浸出液も認められた。
全体では、肘伸展検査の骨折検出の感度は96.8％（95.0％-98.2％）、特異度は48.5％（45.6％-51.4％）となった。
成人患者では感度は98.4％（96.3％-99.5％）、特異度は47.7％（43.7％-51.6％）、小児患者ではそれぞれ94.6％（90.7％-97.2％）、49.5％（45.2％-53.7％）となった。感度は成人で有意に高く、特異度には差はなかった。
完全な肘伸展可能であることの骨折診断における陰性予測値は、成人が98.4％（96.3％-99.5％）、小児は95.8％（92.6％-97.8％）。
陰性尤度比（1-感度/特異性）は、成人が0.03（0.01-0.08）、小児が0.11（0.06-0.19）だった。
肘伸展検査は高い感度と陰性予測値を持ち、日常診療において適用可能と考えられた。成人患者で外傷後に肘関節が完全に伸展できない場合は、約50％に骨折が存在するため、X線検査を行うべきだろう。
一方、完全に伸展できる患者で、肘頭骨折がないと確信できる場合にはX線検査を先送りしてもよい。ただし、X線検査を行わない患者については、7～10日以内に症状が解消しなければ再受診するよう指示しておく必要がある。
なお、成人患者に比べ小児の患者には幾分注意が必要だ、と著者らは述べている。
原題は「Elbow extension test to rule out elbow fracture: multicentre, prospective validation and observational study of diagnostic accuracy in adults and children」、全文は、こちらで閲覧できる。
肘外傷患者に骨折が見つかる頻度はさほど高くはないが、現時点では、どういう場合にX線検査を行うべきかを指示したガイドラインはない。診察時に骨折の有無を予測する方法があれば、不要なX線検査は回避でき、コスト低減が可能になる。
先に行われた小規模研究で、外傷のある肘の完全伸展が可能なら、臨床的な意義のある骨折は存在しない可能性が示唆された。だが、この方法が日常診療で有効かどうか、また、小児患者にも適用できるかどうかは確認されていなかった。
そこで著者らは、肘伸展検査が、日常診療において骨損傷の有無を見分けるために役立つかどうかを判定するため、2次医療機関で、成人については多施設前向き介入バリデーション試験を、小児については多施設前向き観察研究を実施した。
英国南西部の5つの救急部門で、2004年7月から2006年4月まで患者の選出を行った。
成人（今回は15歳超とした）と小児（3～15歳）合わせて2127人が急性の肘外傷で救急部門を受診した。発症から72時間以内などの条件を満たした1740人（成人は960人、小児は780人）を選出。成人患者の年齢は16～94歳（平均年齢38歳）、小児患者は3～15歳（平均年齢は10歳）だった。
患者には来院時に鎮痛薬を投与し、肘伸展検査は診察項目の一つとして以下のように行われた。
腕を隠さない衣類を着て着席している患者に、手のひらを上向きにして床と水平になるところまで腕を持ち上げ、肘を伸ばした状態で維持するように指示する。左右の腕の肘の伸び具合が同じであれば「完全な伸展」と判定する。
完全伸展が確認された成人患者にはX線検査を行わず、鎮痛薬と、必要な場合のみ三角巾を提供し、帰宅させた。
小児患者の場合には、肘伸展検査の結果にかかわらず、担当医の判断でX線検査を実施した。
全員に対して、電話を使った追跡を7～10日後に行った。また、再受診の基準（肘を完全に伸ばせない、痛みが弱まらないまたは強くなっている、腕の機能に問題がある、それ以外に心配がある）のいずれかに該当した場合にはX線検査を受けるために再受診するよう患者に指示した。
主要アウトカム評価指標は、X線検査における骨折の存在、または、X線検査なしの7～10日時点の回復に設定。
骨折の存在が確認された患者は全体の31％に相当する538人だった。
成人患者958人のうち、完全な伸展が可能だったのは313人（33％）。完全伸展が可能だったにも関わらず骨折があった患者は5人（1.6％、95％信頼区間0.5％-3.7％）。うち2人は肘頭骨折で、手術が必要だった。
肘伸展が不完全だった647人のうち311人（48％）に骨折が見つかり、84人は肘関節内に浸出液が認められた。
小児では、778人中289人（37％）が肘を完全に伸展できた。それらのうち12人（4.2％、2.2％-7.4％）が骨折と診断された。6人には関節浸出液も見られた。
完全伸展が不可能だった491人の小児のうち、骨折と診断されたのは210人（43％）。59人には関節浸出液も認められた。
全体では、肘伸展検査の骨折検出の感度は96.8％（95.0％-98.2％）、特異度は48.5％（45.6％-51.4％）となった。
成人患者では感度は98.4％（96.3％-99.5％）、特異度は47.7％（43.7％-51.6％）、小児患者ではそれぞれ94.6％（90.7％-97.2％）、49.5％（45.2％-53.7％）となった。感度は成人で有意に高く、特異度には差はなかった。
完全な肘伸展可能であることの骨折診断における陰性予測値は、成人が98.4％（96.3％-99.5％）、小児は95.8％（92.6％-97.8％）。
陰性尤度比（1-感度/特異性）は、成人が0.03（0.01-0.08）、小児が0.11（0.06-0.19）だった。
肘伸展検査は高い感度と陰性予測値を持ち、日常診療において適用可能と考えられた。成人患者で外傷後に肘関節が完全に伸展できない場合は、約50％に骨折が存在するため、X線検査を行うべきだろう。
一方、完全に伸展できる患者で、肘頭骨折がないと確信できる場合にはX線検査を先送りしてもよい。ただし、X線検査を行わない患者については、7～10日以内に症状が解消しなければ再受診するよう指示しておく必要がある。
なお、成人患者に比べ小児の患者には幾分注意が必要だ、と著者らは述べている。
原題は「Elbow extension test to rule out elbow fracture: multicentre, prospective validation and observational study of diagnostic accuracy in adults and children」、全文は、こちらで閲覧できる。
★外用ステロイド剤を使用している男性顔面皮疹に鱗屑をともうようになってきた
診断は？
顔面白癬
Dx;接触性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、円板状エリテマトーデス
診断は？
顔面白癬
Dx;接触性皮膚炎、脂漏性皮膚炎、円板状エリテマトーデス
自覚症状で診断できる
一日8回以上の排尿、
病的な突然の尿意切迫週一回以上
OABSS（問診票）ある。
日本人の12．4％は罹患していると言われている。
原因は
１神経因性
２その他(下部尿路閉塞、骨盤底の脆弱化・・
治療をはじめるにあたって
１神経疾患がないか？？
２尿検査異常ないか？
３残尿検査。 腹部エコーを当てる。
全てクリアしたら治療開始しても良い。
１生活指導
飲水制限。意外に飲水を制限するだけで治ることが多い。
２膀胱訓練
３薬物治療
抗コリン剤（バップフォー、ベジケア）
一日8回以上の排尿、
病的な突然の尿意切迫週一回以上
OABSS（問診票）ある。
日本人の12．4％は罹患していると言われている。
原因は
１神経因性
２その他(下部尿路閉塞、骨盤底の脆弱化・・
治療をはじめるにあたって
１神経疾患がないか？？
２尿検査異常ないか？
３残尿検査。 腹部エコーを当てる。
全てクリアしたら治療開始しても良い。
１生活指導
飲水制限。意外に飲水を制限するだけで治ることが多い。
２膀胱訓練
３薬物治療
抗コリン剤（バップフォー、ベジケア）
面積
9の法則
９；顔面、両側上肢
18：下肢、体幹腹側、背側
１；陰部
分類
発赤；Ⅰ度
水疱＋疼痛＋⇒Ⅱs
水疱＋疼痛-⇒Ⅱd
黒色、白色⇒Ⅲ
筋肉、脂肪層⇒Ⅳ
気道熱傷のRISK
①closed space
②decreased congnition
気道熱傷のsign
1. hoarsenes
2.wheezesing
3.facial burn
⇒気管支内視鏡で見るのが一番
治療
①100%酸素
②2line i.v
2-4ml/kg/%/day
半分を8hrで
③foley
0.5-1.0ml/kg/hrは確保したい
④外傷ない？？死因になること多い
⑤CO中毒は？？⇒高圧酸素療法
⑥鎮痛⇒麻薬、プロポフォール
⑦ポリミキシン⇒感染予防。 死因の大半は感染症
入院の適応は
主なもの・・
①Ⅱsが10%以上
②Ⅲ度熱傷
③face, hand, feet,genital
9の法則
９；顔面、両側上肢
18：下肢、体幹腹側、背側
１；陰部
分類
発赤；Ⅰ度
水疱＋疼痛＋⇒Ⅱs
水疱＋疼痛-⇒Ⅱd
黒色、白色⇒Ⅲ
筋肉、脂肪層⇒Ⅳ
気道熱傷のRISK
①closed space
②decreased congnition
気道熱傷のsign
1. hoarsenes
2.wheezesing
3.facial burn
⇒気管支内視鏡で見るのが一番
治療
①100%酸素
②2line i.v
2-4ml/kg/%/day
半分を8hrで
③foley
0.5-1.0ml/kg/hrは確保したい
④外傷ない？？死因になること多い
⑤CO中毒は？？⇒高圧酸素療法
⑥鎮痛⇒麻薬、プロポフォール
⑦ポリミキシン⇒感染予防。 死因の大半は感染症
入院の適応は
主なもの・・
①Ⅱsが10%以上
②Ⅲ度熱傷
③face, hand, feet,genital
B肝キャリア妊婦から出生した新生児の母子感染予防
胎児へのリスク
HBeAｇ（＋）→児に感染する確率95％以上。(3ヶ月以内）80から90％がキャリア化する。
HBeAg(-)、HBeAb(+)→キャリア化マレ；10％に一過性の肝炎を起こすことがある。劇症肝炎も発症する
感染時期；産道感染
予防処置
・HBIG1ml(200U)、を0．5ずつ両側大腿部前側に筋注。
・生後2ヶ月にもう一度HBIG。
→HBｅ陰性の場合は省略してもよい
・2，3，5月後にHBVワクチンを行う。
胎児へのリスク
HBeAｇ（＋）→児に感染する確率95％以上。(3ヶ月以内）80から90％がキャリア化する。
HBeAg(-)、HBeAb(+)→キャリア化マレ；10％に一過性の肝炎を起こすことがある。劇症肝炎も発症する
感染時期；産道感染
予防処置
・HBIG1ml(200U)、を0．5ずつ両側大腿部前側に筋注。
・生後2ヶ月にもう一度HBIG。
→HBｅ陰性の場合は省略してもよい
・2，3，5月後にHBVワクチンを行う。
クラミジアの臨床的特徴
1）下腹部痛などの産婦人科的症状が乏しいまま、当然上腹部痛を訴え、ＥＲを受診することが多い。→上腹部疾患を除外することが重要！！！
２）骨盤内所見が乏しく、血液検査でも炎症所見を示さなくても、活動的なクラミジア感染がありうる。
３）頸管抗原陰性例が多く、抗体検査が手がかりになることが多い。→ＩｇＡ，ＩｇＧ
ＩｇＭは軽度しか上昇せず、直ぐに陰性化。→診断的価値が低い
４）婦人科コンサルト→
Ｔｘ；ニューキノロン(クラビット）；妊婦禁忌！！！
アジスロマイシン(ジスロマック
1）下腹部痛などの産婦人科的症状が乏しいまま、当然上腹部痛を訴え、ＥＲを受診することが多い。→上腹部疾患を除外することが重要！！！
２）骨盤内所見が乏しく、血液検査でも炎症所見を示さなくても、活動的なクラミジア感染がありうる。
３）頸管抗原陰性例が多く、抗体検査が手がかりになることが多い。→ＩｇＡ，ＩｇＧ
ＩｇＭは軽度しか上昇せず、直ぐに陰性化。→診断的価値が低い
４）婦人科コンサルト→
Ｔｘ；ニューキノロン(クラビット）；妊婦禁忌！！！
アジスロマイシン(ジスロマック
①まず出血していないかチェック！！
⇒していたらガーゼでまずは圧迫止血
②問診、診察。
問診では副鼻腔炎の有無など。
バイタル、貧血の有無など
③処置
準備するもの
ボスミンガーゼ＋4％キシロカイン＋ゲンタシン軟膏を塗った詰めガーゼ
鼻腔用鑷子
鼻腔拡大鏡
鼻腔鏡にて鼻腔を拡大し、ガーゼを一枚、一枚つめていく。
ガーゼの枚数は正確に記載。
終わったら口腔内観察。
後鼻腔からの出血はないか確認。
出血していたら、後鼻腔からの出血疑い。
鼻腔からfoley挿入し、止血を計る。
後日に耳鼻科受診を支持！！
Emergncy disease
1髄膜炎
2脳炎
3敗血症
見逃せない疾患
momepub
1pneumonia
2UTI
3otitis media
4enteritis
5bronchiolitis
6mucocutaneous lymph node syndrome
7measles
commmon disease
cold syndrome
ウィルス感染
熱中症