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復習命

B肝キャリア妊婦から出生した新生児の母子感染予防

2007年03月29日 23時08分50秒 | minor
B肝キャリア妊婦から出生した新生児の母子感染予防

胎児へのリスク

HBeAｇ（＋）→児に感染する確率95％以上。(3ヶ月以内）80から90％がキャリア化する。

HBeAg(-)、HBeAb(+)→キャリア化マレ；10％に一過性の肝炎を起こすことがある。劇症肝炎も発症する

感染時期；産道感染

予防処置
・HBIG1ml(200U)、を0．5ずつ両側大腿部前側に筋注。
・生後2ヶ月にもう一度HBIG。
→HBｅ陰性の場合は省略してもよい
・2，3，5月後にHBVワクチンを行う。

System Review

2007年03月29日 23時06分11秒 | 問診、診察
System Review

全般；平常の体重、最近の体重変化（腹が以前よりきつくなった、ゆるくなった）、虚弱、疲労感、発熱間

皮膚；発赤、腫瘤、疼痛、掻痒感、色の変化、毛髪、爪の変化

HEENT
頭部；頭痛、外傷、目眩、ふらつき感

眼；視力、眼鏡、コンタクトレンズの使用、最後に受けた眼科の検査、疼痛、発赤、過渡の涙流、複視、ぼやけた視力、暗点、羞明、閃輝、緑内障、白内障

耳；聴力、耳鳴り、回転性めまい、耳痛、感染、耳だれ、聴力が低下したときに補聴器をしようするかしないか

鼻と鼻腔；頻回の風邪、鼻づまり、鼻水、むずがゆさ、花粉症、鼻出血、副鼻腔の異常

咽喉；歯と歯肉の状態、歯肉出血、義歯（何か不都合はないか、合っているか）、最後に受けた歯科検診、舌の痛み、口渇、頻回の咽頭痛、嗄声

頸部；腫瘤、腺の腫大、甲状腺、痛み、硬直

乳房；腫瘤、痛みや不快感、乳頭からの分泌物、乳房の自己検診の実施

呼吸器；咳、痰(色、量）、喀血、呼吸困難、喘鳴、胸膜炎、最後に受けた胸部X腺検査、喘息、気管支炎、肺気腫、肺炎、結核

血管系；心臓病、高血圧症、リウマチ熱、心雑音、胸痛あるいは胸部不快感、動悸、呼吸困難、起坐呼吸、発作性夜間呼吸困難、浮腫、過去の心電図検査、他の循環器検査

消化器系；嚥下障害、胸焼け、食欲、排便、便の色、量、排便習慣の変化、下血タール便、痔核、便秘、下痢、腹痛、食物不耐性、過剰なげっぷ、屁、黄疸、肝臓あるいは胆嚢の異常、肝炎

泌尿器系；排尿頻度、多尿症、夜尿症、尿意切迫、排尿時の灼熱感や疼痛、血尿、尿路感染症、腎石、尿失禁、男性；尿流最小化、放尿力衰退、排尿開始遅延、滴状の尿漏れ

生殖器系
男性；ヘルニア、陰茎、あるいは陰茎の潰瘍物からの分泌物、精巣の疼痛あるいは腫瘤、性感染症と治療暦、性に関する問題
女性；初経年齢、月経の規則性、月経周期、月経期間、出血量、性交後の出血、最終月経、月経困難症、月経前緊張症、閉経年齢、更年期症状、閉経後出血、膣分泌、陰部掻痒感、疼痛、腫瘤、性感染症の既往、妊娠回数、様式、流産回数、不妊、性交痛

抹消血管系；間欠性跛行、下肢痙攣、静脈瘤、静脈血栓の既往

筋骨格型；筋肉痛、関節疼痛、強直、関節炎、痛風、背部痛、症状があれば影響する関節、筋肉の場所、、関節の部位、腫張、発赤、疼痛、筋緊張、筋力低下可動域の制限、発症の仕方(朝or夜）持続期間、過去の外傷

神経系；意識喪失、意識不明、てんかん発作、筋力低下、運動麻痺、しびれあるいは感覚喪失、異常感覚、振戦、不随運動

血液系；貧血、出血傾向あるいは皮下出血傾向、過去の輸血、および輸血に対する反応

内分泌系；甲状腺の異常、温熱・寒冷不耐、多汗、多渇、多食、多尿、手袋・屈サイズの変化。

精神系；神経質、緊張、抑鬱などの気分障害、記憶の変化、関連があれば自殺未遂

クラミジア

2007年03月29日 23時02分49秒 | minor
クラミジアの臨床的特徴

1）下腹部痛などの産婦人科的症状が乏しいまま、当然上腹部痛を訴え、ＥＲを受診することが多い。→上腹部疾患を除外することが重要！！！
２）骨盤内所見が乏しく、血液検査でも炎症所見を示さなくても、活動的なクラミジア感染がありうる。
３）頸管抗原陰性例が多く、抗体検査が手がかりになることが多い。→ＩｇＡ，ＩｇＧ
　　ＩｇＭは軽度しか上昇せず、直ぐに陰性化。→診断的価値が低い
４）婦人科コンサルト→
Ｔｘ；ニューキノロン(クラビット）；妊婦禁忌！！！
　　アジスロマイシン(ジスロマック

AMIぽいsignは？

2007年03月29日 22時57分31秒 | 循環器
・Vital Signが少しでもおかしいと思ったら？
　SERIOUS　CASE！！！　両側でBPを測定すること。

・Sat92％以下だったら？？
ABGを即とったほうがいい

・ECG異常があったら？？
アスピリン(325)を内服させたら

・AMIと不安定狭心症の区別は？？
20分以上継続するようであれば、AMIじゃないか

Arial Flatterに出くわしたら？？

2007年03月29日 22時42分10秒 | 循環器
common　type:　Ⅱ,Ⅲ　aVfにて下向きの波
uncommon　type；　Ⅱ,Ⅲ　aVfにて上向きの波


①ワソラン２AにNS20mlを溶かして5分かけて、10mlのみi.v。
それでも収まらない場合は、さらに１０ｍｌi.v
それでも収まらない場合は、他の病態を考える。

②Βブロッカー
まずはasthmaの既往がないことを必ず確認する。
インデラル(②mg)+5％TZ20ml
2ml/minにて開始。
頻拍が4:1になったらやめる

血圧が低下したら？

2007年03月29日 22時36分45秒 | 病棟/栄養
血圧が低下したら？？
Shockの原因
S　Sepsis
H　Hypovolemia
O　Obstruction to flow
C;　Cardiac
K　Kooky Disorder
Kooky Disorder
DEAN
Drug, Endocrine(adrenal insufficiency, myxedema),Anaphylaxis,Neurigenic

①バイタルサインを必ず全てチェック。HRは？RR?Sat??などなど・・・
BP;奇脈（吸気時に収縮期が10mmHg以上の低下）があったらtamponade
BT；熱がなくても敗血症の可能性はある
Sat;酸素化は保たれている？？ABGも考慮
意識状態、尿量、末梢はしまっていない？？？
②身体所見。A,B,C(Air way,Breathing,Circulation)の順に確認していく。
★NECK;JVPの上昇は？？
→PE,tamponade、tension　pneumothorax,rigt ventricular infarct biventricular dysfunction
★ pulumonary
rales；心不全、肺水腫、→cardiacの可能性大
wheeze；anaphjylaxis
左右差；pneumothorax
★ cardiac　auscultation；abnormal rate, rthythm,S3??
★ Abdominal:触診；pancratitis、perforated viscus, infected hepatobiliary source??
★ Neurologic examination;mental state, spanl cord suppression?

③　Laboratory tests
CBC,Chemo, ABG,　urinalysis、
④　XP,.　Echogram　ECG
⑤Endocrine test→TSH,ACTH,Cortisol,
⑥Hypotention+hypoxyemia=PA Line


Treatment
TSH FIVA(TSHフィーバー！！)
Tredelenberg Posion
Supplement oxygen
hydration
Foley!!
intra-arterial catheter;
Sepsis suspected →antibiotics TIME IS MONEY!!
;Vasopressor Agents
PND EDI
P; phenylphrine(ネオシネジン)
N Norepinephrine
D Dopamine
E Epinephrine
D Dobutamine
I Isoproterenol

鼻出血の処置

2007年03月25日 03時11分25秒 | minor

①まず出血していないかチェック！！

⇒していたらガーゼでまずは圧迫止血

②問診、診察。

問診では副鼻腔炎の有無など。

バイタル、貧血の有無など

③処置

準備するもの

ボスミンガーゼ＋4％キシロカイン＋ゲンタシン軟膏を塗った詰めガーゼ

鼻腔用鑷子

鼻腔拡大鏡

 

鼻腔鏡にて鼻腔を拡大し、ガーゼを一枚、一枚つめていく。

ガーゼの枚数は正確に記載。

終わったら口腔内観察。

後鼻腔からの出血はないか確認。

出血していたら、後鼻腔からの出血疑い。

鼻腔からfoley挿入し、止血を計る。

 

後日に耳鼻科受診を支持！！

 


発熱していたら？？

2007年03月23日 20時04分30秒 | 病棟/栄養
★発熱したら？？★
①バイタルサインは？？患者さんのところに行って状態を確認
SIRDになっていない？？　なってたらやばい！！緊張する
　1．BT＞39　or＜36　2．HR>120 3. RR>20 4.WBC>12000 or<4000 ・高齢、immunocompromised(leukemia、NSAIDs or steroid内服)は症状が出にくいので要注意！
McMIS！！(ハンバーグで熱)
☆ M病歴；もともと罹患している病態からの発熱の可能性有り（腫瘍熱、SLE、crhon病→腹腔内膿瘍、弁置換→心内膜症など・・）しかし感染症は必ず除外する必要有り
☆ C培養；過去の培養を参考にしてみそ
☆ M薬剤歴は？？薬剤熱かもよ？？（抗生剤、麻薬、抗コリン薬、神経作動薬）。使われている抗生剤は？？ステロイド、
☆ I免疫状態； leukemia steroids NSAIDs HIV
☆ S ocial history;ペットとの接触、職業、旅行歴、食べたもの、性交歴・・・入院中では考えにくいが、入院して当初であれば考えるべきか・・
③いざ患者さんのところへ。（やばいときは当然最初に状態を見に行く）
診察：Top-to-bottom approach
☆熱源の場所を一つ一つチェックする。熱源の場所は「感染症」参照。
☆Immunocompromised　hostは弱い場所が感染源になりやすい！！
例えば、日頃調子悪いと直ぐ咳き込む→肺　　歯ぐきが痛くなる→歯肉炎　咽頭痛→咽頭炎　　　　　日頃の診察が重要！！
☆ 抗生剤が入っているpt;必ず偽膜性腸炎を除外すること！！
④labo、（Sepsis疑う場合はABG、DIC疑う場合はPT-INRも）、グラ染、培養、Xp,.UCG
⑤総合的に考え熱源を同定する。解熱剤はアセトアミノフェン(325-600mg q4hr)から、抗生剤も原因菌をねらって選ぶべし！！！







感染症の原因菌

2007年03月21日 21時54分08秒 | 感染症

①　中枢・・脳炎、髄膜炎
GPC：S.pneumonia,
GNC：N.meningitis,
GNR；H.influienzae

②　副鼻腔炎
GPC：S.pneumoniae,S.aureus
GNC：Moraxella catarrharis
GNR；H.influenzae

③　中耳炎・外耳炎
GPC：S.pneumoniae,S.aureus
GNC：Moraxella catarrharis
GNR；H.influenzae
外耳炎
GPC：S.aureus
GNR；P.aeruginosa
Fungi;Candida,Asperginosa



④　咽頭炎
GPC：GAS

⑤　肺炎
GPC：S.pneumoniae,
GNC：Moraxella catarrharis
GNR；H.influenzae,L.pneumophilia
その他：Clamydia pneumonia,Mycoplasma pneumonia

⑥　心内膜炎
GPC：S.aureus　Viridans streptococci, Enterococci

⑦　腸管内感染
GNR；Vibrio,Camplylobacter,Yersinia,Salmonella,Shigella

⑧　腹腔内感染
GPC：Enterococci
GNR；Escherichia coli,Proteus,Klebsiella
Anerobes;Bacteroides fragilis

⑨　尿感染・腎盂腎炎
GPC：Enterococci,Staphylococcus saprophyticus
GNR；Escherichia coli,Proteus,Klebsiella

⑩　PID骨盤内感染
GPC：GBS(S.agalactiae)
GPB:Gardnerella vaginalis
GNC;Nesseria gonorrhea
GNR；Escherichia coli,Proteus,Klebsiella
Anerobes;Bacteroides fragilis,Peptostreptococcus

⑪　前立腺炎
GPC：Enterococci,
GNC:Neisseria gonorrhea
GNR；Escherichia coli,Proteus,Klebsiella
その他；Chlamydia trachomatis

⑫　肛門周囲膿瘍
GPC：Enterococci
GNR；Escherichia coli,Proteus,Klebsiella
Anerobes;Bacteroides fragilis

⑬　皮膚・組織感染
GPC：S.aureus,Streptococcus

⑭　ライン感染
GPC：S.aureus, S epidermis, Enterococci
GNR；P.aeruginosa,E.coli,Klebsiella
その他；Candida　albicans、non-albicans

⑮　化膿性関節炎
GPC：S.aureus,S.pneumoniae,S.pyogens
GNC：N.gonorrhea