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復習命

膠質浸透圧 

2009年06月17日 15時55分07秒 | 病棟/栄養
・ポイント
   血漿浸透圧は電解質、膠質浸透圧はアルブミンによって維持されている。
   血漿の浸透圧は約290mOsmで、その大部分が血漿中に溶解している電解質によって維持されている。 ちなみに0.9%食塩水の浸透圧がこれに相当する   (=生理的食塩水)。
?  ・血漿蛋白質は分子量が大きいため半透膜を通過できず、血漿浸透圧の一部を担っている。
   血漿蛋白質による浸透圧(水を血管内に保とうとする力)を膠質浸透圧といい、約28mmHgである。これに対し組織の膠質浸透圧は23mmHg程度である。
   血漿蛋白質にはアルブミンとグロブリンがあり、グロブリンよりもアルブミンの分子数がはるかに多いため、膠質浸透圧はアルブミンの濃度によって上下    する

★老人性摂食障害

2009年04月22日 00時04分46秒 | 病棟/栄養
★老人性摂食障害
Failure to thrive (FTT)

★老人食事摂取の原因は?Mnemonic for common causes of malnutrition in elders
MEALS ON WHEELS

M Medications
E Emotional problems (depression)
A Anorexia (nervosa or tardive)
L Late-life paranoia or alcoholism
S Swallowing disorders

O Oral factors
N No money

W Wandering (in patients with dementia)
H Hyperthyroidism, hyperparathyroidism
E Entry problems/malabsorption
E Eating problems (severe tremor, stroke, weakness)
L Low-salt or low-cholesterol diets
S Shopping and food preparation problems


★薬剤は?
Megestrol acetate
副作用
浮腫
心不全増悪


★食思増進させる薬物は?

2009年04月22日 00時01分36秒 | 病棟/栄養
★食思増進させる薬物は?
ペリアクチン 9cc/3x
ドグマチール 

★免疫細胞を活性化させる栄養成分は?
アルギニン
グルタミン

★重症感染症に免疫栄養を与える短所は?
活性化酸素の影響で、NOが産生される。
NOには血管拡張作用があり、SHOCKを助長することがある、
→それで開発されたのがアノム
抗酸化栄養物質入り
抗酸化物質とは?
ポリフェノール
ビタミンE
ビタミンC

ポリフェノールの働きは?
SODを補助する


★なぜ離脱症状が起こるか

2009年04月21日 23時58分31秒 | 病棟/栄養
★なぜ離脱症状が起こるか
・エタノールは普段から、GABAを抑制している
・GABAは抑制系の伝達物質
・酒を飲んでいる人は、エタノールがGABAをブロックしているため、脳内GABAの量がノーマルが多い。
・酒がなくなると、GABAがブロックされないまま
→comma、lethalgyになる
そして・・
・グルタミン;活動性の伝達物質
・アルコールがいつもブロックしている
・グルタミンRは過敏性↑
・アルコールが無くなると,brainがhyperactiveになる

★症状は??
Insomnia
Tremulousness
Mild anxiety
Gastrointestinal upset; anorexia
Headache
Diaphoresis
Palpitations

Rule out alternative diagnoses ― Alcohol withdrawal remains a clinical diagnosis. It may be necessary to perform extensive testing, including lumbar puncture and cranial CT, to rule out other diagnostic considerations with confidence.



★治療
禁断症状に対して

・ベンゾジアゼピン
lorazepam(ワイパックス)
オキサゾラム (セレナール 





★免疫細胞を活性化させる栄養成分は?

2009年02月20日 12時28分48秒 | 病棟/栄養
★免疫細胞を活性化させる栄養成分は?
アルギニン
グルタミン

★重症感染症に免疫栄養を与える短所は?
活性化酸素の影響で、NOが産生される。
NOには血管拡張作用があり、SHOCKを助長することがある、
→それで開発されたのがアノム
抗酸化栄養物質入り
抗酸化物質とは?
ポリフェノール
ビタミンE
ビタミンC

ポリフェノールの働きは?
SODを補助する


★尿の濃縮機能

2009年02月07日 15時57分07秒 | 病棟/栄養
★尿の濃縮機能
50-1200Osm/L
人間は 一日600Osm/日の溶質を出さなければならない
最低でも 600/1200=0.5Lは尿がでないとまずい
BUNがあがってしまう。
600/50=12L/日の尿量は出る
つまり12L 以上の飲水を行ったら、低Na血症になる
★SIADHとはどういう病態か?
濃い尿が作れない
→600-1200mOsmの尿産生が難しい

★心不全の治療は??
Naの過剰である
フロセミドで排出される尿は一号液 つまりNS50% glu50%
→gluを点滴しながら、ラシックスを出す
→NSのみが排出されることになる、

★SIADHの治療は?
Free waterの過剰である
NSを点滴しながら、ラシックス
→free waterのみ排出されることになる
★Na蓄尿の意義は?
食事塩分摂取量の推定

★随時尿のClの値で分かることは?
代謝性アルカローシスの鑑別荷役に立つ
尿中Cl>20mEq
コルチコイドの過剰状態と考える
→ABCD(
Aldosteron症
Batter症候群
Cushing
Deplretion of Mg

アルドステロン症
遠位尿細管でのK,H再吸収できず
Clも再吸収できない

Batter
Henle尿細管でのNa再吸収できず
→アルドステロン頑張ってしまう
→Cl再吸収されず

Cushing
→アルドステロン↑ →hypolaemia+アルカローシス


尿中Cl<20
循環量が足りない、
循環量が足りないと、TmHCO3;;HCO3再吸収最大値が上昇する
→アルカローシスへ
腎前性腎不全
嘔吐、消化液消失
利尿剤の影響


★チェックしといた症候群の注意点
患者さんがないがしろになる
なぜ検査が必要になるか分からなくなる
評価を気にして検査をする


★ドイツ、イギリスでは
検査を本当に出さない
偽陽性が出やすくなる


★透析中の食事

2009年02月07日 15時50分32秒 | 病棟/栄養
★透析中の食事
・熱量を十分にとる
糖:蛋白:脂質=6:1:3
尿毒物質がたまると、アシドーシスになり、インスリン抵抗性が↑
→たんぱく異化が進行→尿毒物質蓄積する、
・GFR<70 蛋白制限 →0.6g/kg 透析にてアルブミンが除去されてしまうから
・塩分制限 →6g/kg CHF,HT,edema→5g/日と制限厳しく


★脱水の治療法は?

2008年12月20日 10時20分50秒 | 病棟/栄養
★脱水の治療法は?
欠乏量をどのようにして推定するか
★どのようにして考えるか?
個別に推定することが大事
細胞内
間質
血管内volume

★脱水ptを見る前にすることは??
カルテを見る
熱は?
輸液は?
★脱水のパラメーターは?
単一の指標では評価できない
総合的に判断する
★tugor どこで評価する?
前額部
胸骨前
感度は低い
★volumeの評価は?
Capillary refill time 5sec以上だと
脱水 感度11%、特異度89% 陽性尤度比 1

★edemaがあるptとは?
細胞外液が4-5L増えている
NS500ml 4本が 足にぶら下がっている
生食が!!
全身or局所に

★浮腫で鑑別するためにする検査は?
Pit recovery time
低Alb血症 → 40秒以内で戻る 血管内volume少ない
心不全; 血管内たくさん → 40秒では戻らない。

★JVDをみるには?
簡単に見えるのは、外頸静脈
心臓内科の5cmという。
拍動をみると確実
★心不全の人のJVD
左側でも見えることがある
★一番最初の尿は?
ダイヤモンド尿と言われる・・・
一日 NaCLが10g出る
水は1.5L
★尿中Creは?
20mg/kg/day
蓄尿でCreが少ない時は??
こぼれた????

★尿中Cre
産生量=排泄量となる
★尿比重の考え方は?
尿浸透圧の代用
しかし、gluが出ていると、当てにならない
比重    浸透圧
1.010    350mOsm
1.020    700
1.030    1050

★正常の尿浸透圧は?
50-1200mOsm
GFR>25 まで正常
GFR15 で、半分
末期腎不全では等張尿

★尿の浸透圧は何の指標になるか?
ADHの分泌の指標

★尿中Naの正常値は?
正常値がない
INとOUTで決まる
IN= NACl 10g 170mEq
OUTも170mEq出ているはず・・
一日尿量 2Lぐらい
170mEq/2 85mEq 
大体50-100mEqぐらい
End-stage renal disease(ESRD) →20mEqぐらい

★尿中のtonisity
尿中Na+K
★Na治療に使える指標は?
尿中Na+K
血清Na=尿中Na+K→ 変化なし
血清Na>尿中Na+K →血清Naは上昇する
血清Na<尿中Na;K →血清Naは低下する



★ECFが高張な状態とは?

2008年12月11日 13時03分48秒 | 病棟/栄養
★ECFが高張な状態とは?
細胞内脱水
★ブドウ糖が100mg/dlあがると・・
Naが1.6mEqさがる
★Total Osmolarityとは?
Effective Osmolarity+ineffective osmolarity
★間質液の状態を推測するには?
身体所見
Edema;増加
Skin tugor低下 →減少している
★血管内の状態を推測するには?
身体所見
肺水腫
頻脈、ショック、起立性低血圧

★生理食塩水とは?
等張液、浸透圧に変化なし、ECFに100%取り込まれる、75%が間質、25%が血管内へ
★NSのNaはなぜ154mEqなのか?
血清のみならず、血質にもNaは含まれている。Na140 とは血清のみのNa濃度

★ブドウ糖液はなぜ5%??
1000×0.05×1000/180=178mOsm 浸透圧が血清と同じ

★自由水とは?
Solute free 溶質がfreeという意味

★5%アルブミンとは
膠質浸透圧と同じ
18-24hrは血管内にとどまってくれる
分子量が大きいため、血清浸透圧は少ない

★ショックの時ラクテック、とアルブミンはどちらが有効?
Crystalloid vs colloid wor(ICUbook)
変わらない、どちらでもよい
やすい、infectinの心配がないといことでは、ラクテックがよいか・・・

★SIMVとは?
Synchronized intermittent mandatory ventilation


★浮腫とは?
水の過剰ではない
Naの過剰である

★一日に必要な
水の量は?  2L
Naは? 5gb 86mEq
熱量  800kcal それ以下ではたんぱく異化が進行してしまう
K  60mEq


3号液;
1Lで Na40mEq、K30mEq、 熱量400kcal →2L上げれば一日に必要な量となる

★一号液とは?
1/2 NS

★輸液量の決め方
維持量+予測喪失量
とりあえず北をめざすようなもの

★脱水の考え方は?
何が足りないのか?
どのくらい足りないのか? 

★脱水の治療の輸液量の目安
高度;4-6L
中等度;2-4L
軽度1.5-2L

おおよそで決める。そして尿量などで量を調節していく
重症、tugorの低下→4-6L
Shock 6L以上

★脱水の定義
Dehydration(水free waterが足りない
Volume depletion;Naが足りない

★高張性脱水
尿崩症
Free waterのみ失う →低張性尿

★成人でNa165はあり得ない。なぜ??
のどが渇くから、飲水するから?
あり得るときは?
意識障害、縛られて水が飲めない、

★等張性脱水とは?
等浸透圧のものを失う。
出血、発汗など。
そのあと飲水すると・・
低張性脱水
★輸液の考え方?
D5WとNSの組合せ

★98歳女性、 脱水疑い、Na126 
D5Wは入れてはだめ!!禁忌
2-3日間のIN-OUTに気をつけて、NSを入れる

★脱水の考え方
水が足りないの?
Naが足りないの?

★水とNaの関係?
独立して調節されている
★一日の尿量は??
GFR= 100ml/min
→一日150L/日」
一日の尿量は1.5Lと言われている
つまり1%が尿となっている
★Volumeの調節はどうのようにして??
RAA系、ANP系、ADHなど
★Osmoregulationの調節は?
視床下部
浸透圧受容体→ADH分泌調節、口渇調節→尿中浸透圧が変化する

★UNaは?volumeを見ている
★Uosm→浸透圧、水、free waterを見ている、

★血清浸透圧にAlbが出てこないのはなぜ?
血清浸透圧=mg/dl×10/分子量
分子量が大きいほどPosmは小さくなる

★Kの代謝は??
一日100mEq程度の摂取あり
ECFとICFにて行き来している
排泄は、
90mEq 尿
10mEq 腸

★腎臓にとってNaの存在は??
王様
Naのために尿量を調節する。

★細胞内にKを取り込むものは??
アルカイダ
アルカリ血症
カテコラミン
インスリン

★細胞から出ていくときは?
アシドーシス、
βブロッカー
インスリン不足

★低K血症の鑑別は??
Kの出口に注目する
尿中Kに注目

腸管から?→下痢
腎臓;
血圧↑;アルドステロン症、cushing、
g血圧正常;Batter症候群、GItelman症候群、利尿剤乱用
★尿中tonicity とは?
尿Na+尿K
尿中Na+K<血清Na
Free waterを排泄している

★低Na血症、 急性か、慢性か?
症状があるかないか
急性;意識障害
慢性;無症候
症状なければ、慢性で扱う

★低Naの治療は??
24時間で8mEq程度の低下
王道なし




★総体液量は?

2008年12月01日 19時41分39秒 | 病棟/栄養
★総体液量は?
体重の60%程度
★細胞外液は?
体液の1/3
★血管内は?
外液の1/4 3/4は間質液となる

★浸透圧のイメージは?
1L中のつぶつぶの数
Mg/dl×10/分子量 = Osm/L

ECF=2Na+ Glu/18 + BUN/1.8  
=2Na +10

★tonisityとは?
有効浸透圧
Naと糖のみ
★糖↑
→浸透圧↑、tonisity↑
★BUN ↑ 
→浸透圧↑ tonisity→
口渇はtonisityに依存している。




10/5

2008年10月05日 10時12分57秒 | 病棟/栄養
★ 梅毒感染症
感染
↓10-90日
第1期 ;陰部潰瘍
↓4-10週
第2期 ;皮疹、咽頭痛、筋肉痛

第3期 ;神経梅毒、がま腫、心血管梅毒

1/3は血清学的な変化しか認めないことがある。


★神経梅毒の診断

1 血清学的反応陽性
2 髄液5ml中に5つの単核細胞がいる
3 FTA-ABSを用いると特異度が高い
4 T-pallidumは認めないことが多い。

治療方法は??
CTRX 1g 24時間毎 14日間
4倍以上の抗体価の低下を認める。

★ 腸球菌の治療は??
ABPC+GM

血圧が低下したら?

2007年03月29日 22時36分45秒 | 病棟/栄養
血圧が低下したら??
Shockの原因
S Sepsis
H Hypovolemia
O Obstruction to flow
C; Cardiac
K Kooky Disorder
Kooky Disorder
DEAN
Drug, Endocrine(adrenal insufficiency, myxedema),Anaphylaxis,Neurigenic

①バイタルサインを必ず全てチェック。HRは?RR?Sat??などなど・・・
BP;奇脈(吸気時に収縮期が10mmHg以上の低下)があったらtamponade
BT;熱がなくても敗血症の可能性はある
Sat;酸素化は保たれている??ABGも考慮
意識状態、尿量、末梢はしまっていない???
②身体所見。A,B,C(Air way,Breathing,Circulation)の順に確認していく。
★NECK;JVPの上昇は??
→PE,tamponade、tension pneumothorax,rigt ventricular infarct biventricular dysfunction
★ pulumonary
rales;心不全、肺水腫、→cardiacの可能性大
wheeze;anaphjylaxis
左右差;pneumothorax
★ cardiac auscultation;abnormal rate, rthythm,S3??
★ Abdominal:触診;pancratitis、perforated viscus, infected hepatobiliary source??
★ Neurologic examination;mental state, spanl cord suppression?

③ Laboratory tests
CBC,Chemo, ABG, urinalysis、
④ XP,. Echogram ECG
⑤Endocrine test→TSH,ACTH,Cortisol,
⑥Hypotention+hypoxyemia=PA Line


Treatment
TSH FIVA(TSHフィーバー!!)
Tredelenberg Posion
Supplement oxygen
hydration
Foley!!
intra-arterial catheter;
Sepsis suspected →antibiotics TIME IS MONEY!!
;Vasopressor Agents
PND EDI
P; phenylphrine(ネオシネジン)
N Norepinephrine
D Dopamine
E Epinephrine
D Dobutamine
I Isoproterenol