論文名: Ceftazidime, Carbapenems, or Piperacillin-tazobactam as Single Definitive Therapy for Pseudomonas aeruginosa Bloodstream Infection: A Multisite Retrospective Study
雑誌: Clinical Infectious Diseases® 2020;70(11):2270–80
著者名: Tanya Babich et al.
目的
緑膿菌菌血症に対する有効な抗菌薬についての他施設研究
Methods
Data Collection
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- retrospective, observational, multinational, multicenter cohort study
- 25 centers in 9 countries across Europe, Australia and Israel
- data of hospitalized patients from 1 January 2009 until 31 October 2015
Patient Inclusion
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- 18 才以上の緑膿菌菌血症に対し単剤治療を行われた患者
- 血液培養データから患者を同定
- ceftazidime, carbapenem, piperacillin-tazobactamをdefinitive therapyとして使用した患者を含めた
- 複数菌検出患者は除外
Definitions
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- Definitive monotherapy: 培養採取後1週間以内に最低72時間以上単剤で投与された抗菌薬+72時間以上、他の抗緑膿菌抗菌薬が投与されていない)
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- 48時間以上抗緑膿菌抗菌薬を投与した場合は併用と考え除外
- 72時間以上経過後にキノロン系抗菌薬に変更したものもβラクタム単剤治療と考える
- Appropriate treatment: 試験管内で有効な抗緑膿菌抗菌薬
- Appropriate empirical therapy: 培養採取後48時間以内にappropriate treatmentを開始したもの
- Immunosuppressive therapy: 感染が起こる30日以内に化学療法・免疫抑制療法を行なったもの、PSL 10mg/日×30日以上を投与したもの, 臓器移植、骨髄移植
RESULTS
- 2396人の緑膿菌菌血症患者中 767人がdefinitive monotherapyを受けた ←213: ceftazidime, 210: carbapenem (166 meropenem, 44 imipenem), 344: piperacillin-tazobactam
- 平均年齢68 才 (interquartile range, 58–78) , 女性 31.9%
- ceftazidime群は化学療法・好中球減少が少なく、アルブミンが高く、併存症が少なく, SOFA scoreが低かった
- carbapenems群は若く、女性が多く、ICU入室率が高く、感染が起こった時に胃管・気管支チューブ、気管切開が多く、30日以内の手術が多かった
Primary Outcome: 30-Day All-cause Mortality
- 767人中134人 (17.5%) が30日以内に死亡
- definitive monotherapyの違いは死亡の有意なリスクではなかった
- 全30日以内死亡率はCAZ: 37 of 213 (17.4%), carbapenems: 42 of 210 (20%), PIPC/TAZ: 55 of 344 (16%)
- 単変量解析での死亡に関する有意なリスクは寝たきり、もともとある胃管・気管内チューブ・気管切開, 90日以内の入院、ICU入室、高いCharlson comorbidity index、固形癌の転移、院内感染、高いSOFA score、低いアルブミン、高い心拍数、低い収縮期血圧
- 感染巣が尿路だった場合は肺より死亡率が低い
- βラクタム系抗菌薬を最大用量投与しても死亡率は下がらない
- 最大用量投与とSOFA scoreの関連性を検討しても最大用量の投与での死亡率の低下を示せなかった
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- Appropriate empirical therapyは死亡率とは相関せず (appropriate empirical therapyを受けた割合: 30日生存 80 of 571 14% vs 30日以内死亡 15 of 126 11.9% ; P = .533).
- 全体 (767 patients) とapropensity score–adjusted cohort (542 patients) で多変量解析を行なった
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- definitive monotherapyは死亡と関連せず
- propensity- matched cohortで有意に死亡と関連したものは運動能力, 寝たきり, 高いCCI, 固形癌転移、90日以内の入院歴、院内感染、高いSOFA score
- 尿路感染は有意に保護的な因子だった
Secondary Outcomes Including Adverse Events and Isolation of Strains With New Resistance
- 7日以内死亡に違いなし (13/213 6.1%, ceftazidime; 17/344 4.9%, piperacillin- tazobactam; 16/210 7.6%, carbapenems; P = .435).
- 臨床的・細菌学的治療失敗に違いなし (clinical failure: 78/170 45.9%, ceftazidime; 114/306 37.3%, carbapenems; 80/180 44.4%, piperacillin-tazobactam; P = .119; microbio- logical failure: 23/205 11.2%, ceftazidime; 31/196 15.7%, carbapenems; 37/325 11.4%, piperacillin-tazobactam; P = .278).
- 発症後の換気補助・敗血症に違いなし←CPM群の方が敗血症になりやすい傾向が見られた (14/210 7% in the carbapenem group vs 11/213 5.4% in the ceftazidime group and 10/344 3.1% in the piperacillin-tazobactam group; P = .110).
- Adverse eventsに違いなし
- 新たな耐性緑膿菌の出現率は有意にcarbapenem群で高かった (36/206 17.5%; imipenem: 12/44 27.3%; meropenem: 24/162 14.8%) versus ceftazidime (25/201 12.4%) and piperacillin-tazobactam (28/332 8.4%) (P = .007).
- 30日生存者の入院期間に違いなし
- 発熱期間はcarbapenem群で長かったが有意ではなかった
DISCUSSION
- 緑膿菌菌血症に対するceftazidime、carbapenems、piperacillin-tazobactam の間に差は認められなかった。
- 治療後に新たな耐性を獲得した緑膿菌が出現する頻度はカルバペネムによる治療が有意に多かった←過去にも報告されている
- 多変量解析で評価された30日死亡率の予測因子には、主に治療開始前の状態が含まれた：寝たきり、固形癌転移、高い併存症、90日以内の入院歴、院内感染
- SOFAスコアは死亡率の有意な予測因子であったが、尿路感染は防御因子であった
- β-ラクタム単剤療法の種類は死亡率に影響を与えなかった。
- 過去の緑膿菌菌血症の研究では、運動能力の低下、感染症重症度スコア、併存症が危険因子として報告
limitations
- retrospective study
- propensity scoreを使用したがバイアスが残っている可能性がある
- 死亡率の比較ではpropensity adjusted cohort の信頼区間が広いこと、交絡のリスクがあることから無作為化比較試験が必要
- 今回の死亡率は過去の報告より低かった←72時間以上のdefinitive therapyを受けた患者を対象としたため早期死亡が除外されている
