感染豚１頭の肉を誤出荷、区別がつかず４．５トン回収へ（朝日新聞）

http://news.goo.ne.jp/article/asahi/life/health/K2008122800174.html

『県によると、この豚はセンターで２４日に処理された。内臓検査の際、感染の疑いがあったため、出荷ラインから外され、脚に「保留」のカードがかけられた。ところが、このカードが何らかの原因で外れていたため、誤って出荷ラインに戻された。』

この場合、識別や問題発生時のルールが徹底していなかった事に原因がある。製造現場でもよくある間違いの一つだ。基本的なルールであるが確実に守られないケースもある。

この問題を解決するには、現状把握から始める。流れの確認である。ラインの流れが順番になっているか？作業者のコミュニケーションの問題はないのか？ルールは確立しているのか？教育訓練は行われているのか？その一つ一つを解決しないと再び同じ問題が発生することになる。

よく問題が起きると『二度と発生しないようにします』と言いますが、実は一度あることは、二度あります。二度あることは三度あります。というのが正しい。そうしないためには、原点に返って現場を見直す必要がある。