肩甲難産にどう対応するのか？

肩甲難産　Shoulder Dystocia

［定義］ 児頭が娩出されたあと、通常の軽い牽引で肩甲が娩出されない状態。

Shoulder Dystocia 【YouTube】

［頻度］ 全分娩の0.6～1.4％に発生
（American College of Obstetricians and Gynecologists, 2002; Gottlieb and Galan, 2007）

［リスク因子］
巨大児、特に糖尿病合併症にともなう巨大児、肥満、過期妊娠、高年妊娠、扁平骨盤、変形骨盤、陣痛促進薬の使用、分娩第Ⅱ期遷延、鉗子分娩あるいは吸引分娩など。

※　肩甲難産は巨大児に起こりやすいが、同一体重であっても肩甲難産を起こす例と起こさぬ例がある。現在のところ、肩甲難産の有効な予測法、予防法はない。

［合併症］
(1) 母体合併症：
　①弛緩出血、②腟・頸管裂傷、③子宮破裂

(2) 児の合併症：
　①腕神経叢麻痺（Erb麻痺）、②上腕・鎖骨骨折

(3) 長時間胎児が娩出されない：
　① 胎児機能不全、②胎児死亡、③低酸素性虚血性脳症

［肩甲難産に対してどう対応したらいいのか？］

肩甲難産のリスク因子として糖尿病合併妊娠による巨大児などが有名であるが、体重が正常範囲の児による肩甲難産も多い。肩甲難産に対して従来からさまざまな対策が検討されてきたが、現在のところ有効とされる予測法、予防法はなく、発症後のすみやかな対応の重要性が強調されている。肩甲難産が発症した場合にどう対応するのか、施設ごとのプロトコール作りが推奨される。

※ 肩甲難産が疑われる場合、Kristeller胎児圧出法や無理な児頭牽引は禁忌である。

・ 肩甲難産発症時の対応
① 人を呼ぶ
② おだやかな牽引を試みる
③ 導尿を行う
④ 会陰切開を広げる
⑤ McRoberts 法
⑥ 恥骨上部圧迫
⑥ 腟内操作
　・ Rubin 手技
　・ Woods Screw 手技
　・ Reverse Woods Screw 手技
⑦ 後在の上腕の娩出
⑧ 四つん這い姿勢での娩出
⑨ 鎖骨骨折、上腕骨折、Zavanelli 法などを考慮する

［McRoberts 法］ 妊婦の両足を分娩台のステップからはずして大腿の前面を腹部に強く押し付ける。これと同時に恥骨上部を助手が圧迫し、恥骨の裏に陥入した肩を開放する方法。

McRoberts Maneuver 【YouTube】

【恥骨上部圧迫】　介助者の手掌の根元を使って、胎児の肩の後面に対して、下方かつ横向きの動きが加わるように圧迫する。（子宮底の圧迫は決して行ってはならない。）

　　　　　　恥骨上部圧迫

          McRoberts 法と恥骨上部圧迫

[Rubin 手技]　術者の手を児の前在の肩甲の背側に入れ、肩甲骨を圧迫して、肩を内転、斜位に回旋させる操作。

          Rubin 手技

［Woods Screw 手技］ 術者の手を腹側から児の後在の肩甲の下に入れ、恥骨に向けて回旋させる操作。Rubin 手技を併用する。

           Woods Screw 手技

［Reverse Woods Screw 手技］　背側から後在肩甲にアプローチし、Rbin 手技やWoods Screw 手技とは反対方向に胎児を回旋させる操作。

          Reverse Woods Screw 手技

［後在の上腕の娩出］　後在の腕を肘までたどり、腕を肘で屈曲させ、胎児の胸部をなでるように前腕を動かす。

［四つん這い姿勢での娩出］　四つん這い姿勢にするために患者を反転させ、やさしく下方に牽引し後在肩甲を娩出する。

［Zavanelli 法］ McRoberts法、恥骨上部圧迫、腟内操作（Rubin 手技、Woods Screw 手技、Reverse Woods Screw 手技）、後在の上腕の娩出、四つん這い姿勢での娩出などを実施しても児が娩出されない場合には、最終的手段として、娩出された児頭を産道内に戻して、緊急帝王切開を行うこともある。