地域産婦人科医療の最近の情勢について

東京や大阪などの大都市圏以外では、全国的に産婦人科の勤務医の数はかなり減少しました。また、新たに開業する産婦人科医達は分娩を取り扱わない場合が多いので、分娩を取り扱う施設の数は激減しています。そのため、各医療圏の拠点病院産婦人科に患者さんが集中する傾向が非常に顕著になっています。

医師を供給する大学側の基本的な考え方は、『県全体の産婦人科医療を崩壊させないように守り抜く。そのため、産婦人科医を拠点病院に集約化する。』というスタンスだと思います。

また、各自治体や地域住民の意見が、『近所で分娩できなくなったのは非常に不便なので、産婦人科医を拠点病院に集約化するなんて方針はもってのほかである。産婦人科医を拠点病院に集めるのではなく、医師をなるべく均等に分散し、近所の病院にも1人でいいから産婦人科医を回してほしい。そして、何とかして近所での分娩取り扱いを再開してほしい。』というような方向になりがちなのは十分に理解できます。

いろいろ問題はあるにせよ、拠点病院の産婦人科が何とかもちこたえている医療圏では、産科医療にせよ婦人科医療にせよ、その医療圏で医療が完結してます。しかし、拠点病院の産婦人科が崩壊してしまった医療圏では、正常分娩以外はすべて近隣の医療圏に依存しなければならない非常に困った事態に陥っている現実があります。その落差は非常に激しいので、拠点病院産婦人科への医師集約化の重要性が、一般の地域住民にも、徐々に理解されつつあるのではないかと思います。

最近は、全国的に大学の産婦人科へ入局する若い医師がやや増加する兆しもでてきたと聞いてますが、若い医師達は、医学部を卒業してから最初の十年くらいの間は、症例数の多い大きな病院で研修して、十分に修業を積んで実力をつける必要があります。従って、現在の状況はすぐには変わらないでしょう。

私自身の立場としては、自分の定年退職までは、大学医局と一心同体となり、近隣の産婦人科医療体制が何とか持ちこたえるように頑張りぬきたいと思っています。しかし、私の医学知識<wbr></wbr>や技能もだんだん時代遅れの旧式になりつつあり、<wbr></wbr>定年退職までのあと数年間で次世代へのバトンタッチを完了する必要があります。

新生児蘇生法（NCPR）講習会・専門コース（Aコース）、於：飯田市立病院

?2月18日（土）13時～18時に、飯田市立病院の講堂で、新<wbr></wbr>生児蘇生法（NCPR）講習会（Aコース）を実施しました。当院<wbr></wbr>でNCPR講習会を実施するのはこれで通算4回目です。今回の講習会<wbr></wbr>では飯田市立病院の産科およびNICUスタッフ十数名、初期研修<wbr></wbr>医の他に、椎名レディースクリニックからも院長を含めて5名の参<wbr></wbr>加がありました。現在、飯田下伊那医療圏で分娩を扱っているのは<wbr></wbr>、飯田市立病院と椎名レディースクリニックの2施設だけなので、<wbr></wbr>当医療圏内で新生児仮死が発生するとすれば、その2施設内に限ら<wbr></wbr>れます。ですから、当医療圏の周産期医療にとって、今回のNCPR講習会の意義は非常に大きかっ<wbr></wbr>たと考えています。たまたまその日は分娩が非常に多い日で、講習<wbr></wbr>会の始まる直前や講習会をやっている最中にも、胎児機能不全によ<wbr></wbr>る急速遂娩例が何例かあり、若い医師が院内PHSで呼び出されて<wbr></wbr>ました。我々にとって、NCPRの知識・技能は、まさに覚えたその日からどんど<wbr></wbr>ん有効に活用できる飯の種そのものなので、みんな真剣でした。今後も年に<wbr></wbr>2～3回は院内でNCPR講習会を実施し、院内だけでなく地域全体のレベルアッ<wbr></wbr>プをはかっていきたいと思います。

今後の産婦人科医療のあり方

一昔前までは正しい手技と皆に信じられていたルーチン手技であっても、今では有効性が否定され、むしろ有害とされている手技も少なくありません。しかし、産婦人科の医療現場では、昔ながらの古い知識のままで、昔ながらのやり方をかたくなに押し通そうとする人達も少なくないと思われます。

また、産婦人科の医療施設は一昔前までは比較的小規模施設が多かったんですが、最近は全国的に産婦人科施設の集約化がどんどん進行しつつあります。職場の構成員の数が増え続ける中で、職場の多くの構成員が、それぞれ自分が正しいと信じた医療を独自に実践して互いに対立しているようでは、チーム医療としてうまく機能する筈がありません。かといって、上司が部下に対して、「オレ流のやり方に黙って従え！文句は言うな！」というような封建的な職場体制のままでは、いずれ破綻する時が必ずやって来ます。

大きな集団になればなるほど、チーム全体を律する明確な規範を設定して、チーム構成員の皆がその規範に従って一致協力していく必要があります。規範を設定する際には、偏屈な経験主義に陥らないように十分気を付ける必要があります。その点では、最新のエビデンスに基づいて数年ごとに改訂されている学会の制定したガイドラインの最新版をチームの規範として、一致協力して標準医療を実施するという姿勢を徹底的に貫くことが重要だと思います。

世の中の変化に合わせてチーム全体が常にバージョンアップし続けていかない限り、将来的にこの世の中に生き残れないと思います。

腹水が大量に貯留し卵巣がんが強く疑われる初診患者さんへのアドバイス（私見）

卵巣がんの場合（子宮頸がんや子宮体がんとは違って）、初診時すでに進行例である場合が多く、手術を先延ばしにするとその間にさらに進行してしまい、全身状態が悪化して手術どころではなくなってしまう可能性もあり、なるべく早急に、腫瘍マーカー、MRI、CT、PET-CT、全身状態の一般的検査などを実施し、手術可能な状況であれば、なるべく早急に手術を実施する必要があります。

手術の方法は、子宮摘出＋両側付属器摘出＋大網切除に加え、転移巣、播種巣の可能な限りの摘出、後腹膜リンパ節廓清（生検）が行われます。初回手術でそれだけの手術を一期的に実施することが困難な場合は、まず最初は試験開腹を行い、腫瘍の生検で卵巣がんの病理組織型、臨床進行期の診断を確定し、化学療法を数コース実施してから、本格的な腫瘍摘出手術を実施する場合もあります。

手術は、婦人科腫瘍専門医が実施することが望ましいとされてます。婦人科腫瘍専門医は、各都道府県のがん診療連携拠点病院および地域がん診療連携拠点病院などの大きな病院に勤務してます。

ただ、大学病院やがんセンターなどの大きな病院では、地域の多くのがん患者さん達が集まって来るので、予定手術が数カ月先までびっしりつまっていて、いくら必要だからと言っても、1日がかりの卵巣がん手術を新たに早急に組み入れることが非常に難しいのが実情です。そこで、すぐに手術したいのはヤマヤマだけどスケジュール的に難しいので、とりあえず、手術までの数か月間に術前化学療法を実施して時間稼ぎする場合も少なくありません。術前化学療法が予想以上に奏功し、がんが著明に縮小したり、腹水や胸水が消失したりするような場合も少なくありません。

セカンドオピニオンも非常に大切ですが、時間との勝負という側面もありますし、どの施設で治療を行うにしても、治療は卵巣がん治療ガイドラインの最新版に沿って行われるので、婦人科腫瘍専門医や修練医が勤務していて、多くの婦人科悪性腫瘍手術が行われている病院なら、診断、治療方針、予後などは大きな差がないと思われます。

もしも他の手術のキャンセルなどがあって、すぐに手術できる枠が急にできて、本来なら数カ月先になるところを、担当の先生の特別の計らいで、1～2週間先に手術の予定を組んでくださったような場合は、これぞ天の恵みだと幸運に感謝して、そのありがたい提案を受け入れた方がいい場合ももしかしたらあるかもしれません。

担当の先生とよく御相談になってください。

妊婦のインフルエンザ罹患にどう対応するか？

インフルエンザが昨季を上回るペースで流行してます。今季はA香港型が主流で、患者数は年少者を中心に170万人を超えました。今季のインフルエンザワクチンは、A香港型、B型、（H1N1）2009の3種類が含まれる混合ワクチンで、現在の流行に対応しています。しかし、ワクチンは肺炎などの重症化を抑える作用はありますが、ウイルスの侵入を防ぐのは難しいとされてますので、ワクチンを過信せず、外出後の手洗いなどの一般的な感染予防策を心がける必要があります。治療には、ウイルスの増殖を抑える抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ、イナビルなど）が使われます。早ければ１日で熱が下がりますが、発症から最長1週間程度はウイルスが体内に残り、咳やくしゃみなどでウイルスを排出しますので、熱が下がってすぐに学校や職場に行くと感染を広げてしまう恐れがあります。熱が下がっても2～3日間は外出を避け静養する必要があります。

妊娠中にインフルエンザに感染すると重症化しやすく、肺炎などの重篤な合併症を引き起こす可能性が高く、注意が必要です。一番大切なのはインフルエンザに感染しないようにすることで、ワクチン接種、外出後の手洗い、マスク着用などの感染予防策に努めることが重要です。現在使用されているインフルエンザワクチンは不活化ワクチンであり、理論的に妊婦、胎児に対して問題はなく、約2000例のインフルエンザワクチン接種後妊婦において児に異常を認めていません。そのため、米国におけるCDCガイドラインではインフルエンザ流行期間に妊娠予定の女性へのインフルエンザワクチン接種を推奨してます。抗ウイルス薬については、胎児への影響よりも、インフルエンザが重症化することの方が問題なので、妊婦がインフルエンザの症状を示した場合、速やかにタミフルなどの抗ウイルス薬を処方することが重要とされてます。妊婦がインフルエンザ患者と濃厚接触した場合も、抗インフルエンザ薬の予防的投与が推奨されてます。

参考：妊婦・授乳婦へのインフルエンザワクチン、抗インフルエンザウイルス薬投与について

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産科診療ガイドライン・産科編2011

CQ102　妊婦・授乳婦へのインフルエンザワクチン、抗インフルエンザウイルス薬投与は？

Answer

1.　インフルエンザワクチンの母体および胎児への危険性は妊娠全期間を通じて極めて低いと説明し、ワクチン接種を希望する妊婦には接種する。（B）

2.　感染妊婦・授乳婦人への抗インフルエンザウイルス薬（リレンザ^®とタミフル^®）投与は利益が不利益を上回ると認識する。（C）

3.　インフルエンザ患者と濃厚接触後妊婦・授乳婦人への抗インフルエンザ薬（リレンザ^®とタミフル^®）予防投与は利益が不利益を上回る可能性があると認識する。（C）

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日本産科婦人科学会、お知らせ

妊娠している婦人もしくは授乳中の婦人に対してのインフルエンザに対する対応Q&A

平成22年12月22日
社団法人　日本産科婦人科学会

分娩前後に母親が感染した場合の対応については昨シーズンと大きく異なっていますのでご注意下さい

Q1: 妊婦は非妊婦に比して、インフルエンザに罹患した場合、重症化しやすいのでしょうか？

A1: 妊婦は重症化しやすいことが知られています。幸い、昨シーズンの新型インフルエンザでは本邦妊婦死亡者はありませんでしたが、諸外国では妊婦死亡が多数例報告されています。昨シーズン、新型インフルエンザのため入院を要した妊婦では早産率が高かったことが報告されています。また、タミフル等の抗インフルエンザ薬服用が遅れた妊婦（発症後48時間以降の服用開始）では重症化率が高かったことも報告されています。

Q2: 妊婦へのインフルエンザワクチン投与の際、どのような点に注意したらいいでしょうか？

A2: 妊婦へのインフルエンザワクチンに関しては安全性と有効性が証明されています。昨シーズンの新型インフルエンザワクチンに関しても、妊婦における重篤な副作用報告はありませんでした。チメロサール等の保存剤が含まれていても安全性に問題はないことが証明されています。
　インフルエンザワクチンでは重篤なアナフィラキシーショックが100万人当たり2～3人に起こることが報告されており、卵アレルギーのある方（鶏卵、鶏卵が原材料に含まれている食品類をアレルギーのために日常的に避けている方）ではその危険が高い可能性があります。したがって、卵アレルギーのある妊婦（鶏卵、鶏卵が原材料に含まれている食品類をアレルギーのために日常的に避けている方）にはワクチン接種を勧めず、以下が推奨されます。
1） 発症（発熱）したら、ただちに抗インフルエンザ薬（タミフル）を服用（1日2錠を5日間）するよう指導します。
2） 罹患者と濃厚接触した場合には、ただちに抗インフルエンザ薬（タミフル、あるいはリレンザ）を予防的服用（10日間）するよう指導します。

Q3: インフルエンザ様症状が出現した場合の対応については？

A3: 発熱があり、周囲の状況からインフルエンザが疑われる場合には、「できるだけ早い（可能であれば、症状出現後48時間以内）タミフル服用開始が重症化防止に有効である」ことを伝えます。妊婦から妊婦への感染防止という観点から「接触が避けられる環境」下での診療をお勧めします。妊婦には事前の電話やマスク着用での受診を勧めます。一般病院への受診でもかまいませんが、原則としてかかりつけ産婦人科医が対応します。
　インフルエンザ感染が確認されたら、ただちにタミフル投与を考慮します。妊婦には、「発症後48時間以内のタミフル服用開始（確認検査結果を待たず）が重症化防止に重要」と伝えます。

Q4: 妊婦がインフルエンザ患者と濃厚接触した場合の対応はどうしたらいいでしょうか？

A4:抗インフルエンザ薬（タミフル、あるいはリレンザ）の予防的投与（10日間）を行います。予防投与は感染危険を減少させますが、完全に予防するとはかぎりません。また、予防される期間は服用している期間に限られます。予防的服用をしている妊婦であっても発熱があった場合には受診するよう勧めます。

Q5: 抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ）は胎児に大きな異常を引き起こすことはないのでしょうか？

A5:?昨シーズン、多数の妊婦（推定で4万人程度）が抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ）を服用しましたが、胎児に問題があったとの報告はあがってきていません。

Q6: 抗インフルエンザ薬（タミフル、リレンザ）の予防投与（インフルエンザ発症前）と治療投与（インフルエンザ発症後）で投与量や投与期間に違いがあるのでしょうか？

A6:以下の投与方法が推奨されます。
1) タミフルの場合?
予防投与：75mg錠　1日1錠（計75mg）10日間、　
治療のための投与：75mg錠　1日2回（計150mg）5日間。
2) リレンザの場合 ?
予防投与：10mgを1日1回吸入（計10mg）10日間、
治療のための投与：10mgを1日2回吸入（計20mg）5日間。

Q7: 予防投与した場合、健康保険は適応されるのでしょうか？

A7: 予防投与は原則として自己負担となりますが、自治体の判断で自己負担分が公費負担となる場合があります。

Q8：分娩前後に発症した場合は？

A8:タミフル（75mg錠を1日2回、5日間）による治療をただちに開始します。新生児への対応は以下のように行ないます。
1） 母親が妊娠～分娩 8 日以前までにインフルエンザを発症し治癒後に出生した場合
・通常の新生児管理を行います。
2） 母親が分娩前 7 日から分娩までの間にインフルエンザを発症した場合
・分娩後より、母子で個室隔離。分娩後より、飛沫・接触感染予防策を講じて母子同室とします。
・個室がない場合は母子を他の母子と離して管理します。その際、飛沫・接触感染予防策を十分講じます。
・児への抗インフルエンザ薬の予防投与はせず、児の症状の観察とバイタルサインのモニタリングを行います。
3）母親が分娩後～産院退院までにインフルエンザを発症した場合（カンガルーケアや直接授乳などすでに濃厚接触している場合）
・個室にて、直ちに飛沫・接触感染予防策を講じて母子同室を継続します。その際、児を保育器に収容等の予防策を講じ、母子間の飛沫・接触感染の可能性につき十分注意を払います。
・母親の発症状況や児への曝露の程度を総合的に判断して、必要な場合、厳重な症状の観察とバイタルサインのモニタリングをできる環境に児を移送し、発症の有無を確認します。移送後の児は、保育器管理を行います。保育器がない場合は他児と十分な距離をとります（1.5m 以上，可能ならば，他児との間をカーテン等で分離する）。
・児への抗インフルエンザ薬の予防投与は原則、行なわないことにします。
4）新生児に発熱、咳嗽・鼻汁・鼻閉などの上気道症状、活気不良、哺乳不良、多呼吸・酸素飽和度の低下などの呼吸障害、無呼吸発作，易刺激性 などが認められた場合
・直ちにインフルエンザの検査診断（簡易迅速診断キットによる抗原検査と可能ならば RT-PCR 検査の施行が望ましい）を行います。治療を行う事も考慮します。また，新生児の場合、インフルエンザ以外の疾患で上記の症状を認める場合があるので、鑑別診断に努め適切な治療を行う必要があります。
・早産児へのインフルエンザの影響は不明なことが多いので、疑い例であってもウイルス検査を行うように努めます。

Q9: 感染している（感染した）母親が授乳することは可能でしょうか？

A9: 原則，母乳栄養を行います． 以下が勧められます。
・母親がインフルエンザを発症し重症でケアが不能な場合には、搾母乳を健康な第 3 者に与えてもらう。
・母親が児をケア可能な状況であれば、マスク着用・清潔ガウン着用としっかりした手洗いを厳守すれば（飛沫・接触感染予防策）、直接母乳を与えても良い。
・母親がオセルタミビル・ザナミビルなどの投与を受けている期間でも母乳を与えても良いが、搾母乳とするか、直接母乳とするかは、飛沫感染の可能性を考慮し発症している母親の状態により判断する。
・母親の症状が強く児をケアできない場合には、出生後、児を直ちに預かり室への入室が望ましい。その際、他児と十分な距離をとる（1.5m 以上）。
・哺乳瓶・乳首は通常どおりの洗浄でよい。
・原則、飛沫・接触感染予防策の解除は、母親のインフルエンザ発症後 7 日以降に行う。

本件Q＆A改定経緯:
初版 平成21年5月19日
2版 平成21年6月19日
3版 平成21年8月4日
4版 平成21年8月25日
5版 平成21年9月7日
6版 平成21年9月28日
7版 平成21年10月22日
8版 平成21年11月9日
9版 平成22年12月22日