保険料の徴収について２

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では早速本日の問題です。



健康保険組合は、規約で定めるところにより、一般保険料額だけではなく、介護保険料額についても事業主の負担割合を被保険者よりも高くすることができる。

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答え　「　○　」　法第162条。

設問の通り正しいですね。ただし全額を事業主負担とすることはできません。

尚、協会管掌健康保険における被保険者と事業主の保険料の負担割合については、法律を改正しなければ変更することができませんので注意してください。この設問の「健康保険組合」を「協会管掌健康保険」と入れ替えて出題されるかもしれませんので、注意してください。



では次の問題です。


任意継続被保険者又は特例退職被保険者が、将来の一定期間の保険料を前納しようとするときは、前納しようとする額を前納に係る期間の初月の前月末日までに払いこまなければならない。

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答え　「　○　」　則第139条。

設問の通り正しいですね。

尚、前納された保険料については前納に係る期間の「各日の初日が到来」したときに、それぞれのその月の保険料が納付されたものとみなされます。



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保険料の徴収について１

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では早速本日の問題です。
今年の本試験の受験要綱について入手るようにしていますか。
早めに手配してくださいね。
通学や通信で勉強されている方であれば、おそらくそれぞれの学校から送られてくるかとおもいますので、念のため学校に問い合わせてみてくださいね。



それでは本日の問題です。


4月1日に就職し被保険者資格を取得して4月15日に退職した者が、4月25日に同じ報酬月額で再就職し資格を取得した場合、4月分の保険料は2か月分算定される。

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答え　「　○　」　S19.6.6保発363号。

この設問の通り正しいですね。
保険料の徴収は「月を単位」とし資格を『取得した月』から、『喪失した月の前月』までについてでしたね。また、資格を取得した月にさらにその資格を喪失した場合は、その月は「1か月分」の保険料が徴収され、さらに同一月内に資格の得喪が2回以上に及ぶ場合は、その月について2回以上保険料が徴収されることがあります。

この保険料の徴収について注意したいのは、『資格喪失日と退職日は異なる』ということを確認しておいてください。「退職日の翌日」が資格喪失日となります。したがって3月31日退職ですと喪失日は4月1日となり、3月分の保険料が徴収されることになります。

保険料については『月』を単位として徴収され、資格を取得した月から資格を喪失した月の前月までについて徴収されます。したがって、資格取得日が月の最終日であってもその月分の保険料は徴収され、資格喪失日が月の最終日であっても原則としてその月分の保険料は徴収されません。



では次の問題です。


特例退職被保険者が、刑事施設、労役場等に拘禁されたときは、一般被保険者に適用される保険料徴収の特例が適用されず、保険料が徴収される。

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答え　「　○　」　法第158条

設問の通り正しいですね。

この設問の特例退職被保険者だけでなく、任意継続被保険者についても保険料が徴収されますので注意してください。
又、育児休業をしている期間であっても、特例退職被保険者、任意継続被保険者は保険料の徴収がおこなわれます。



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一般保険料率について

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では早速本日の問題です。


（１）都道府県単位保険料率の決定について。
全国健康保険協会が管掌する健康保険の被保険者に関する一般保険料率は、1000分の30から（　Ａ　）までの範囲内において（　Ｂ　）（各支部の都道府県に所在する適用事業所に使用される被保険者及び都道府県の区域内に住所又は居所を有する（　Ｃ　）をいう。）を単位として協会が決定する。
法代160条第1項、第2項。


（２）収支の見通しの作成等。
全国健康保険協会は、（　Ｄ　）ごとに、翌事業年度以降の（　Ｅ　）についての協会が管掌する健康保険の被保険者数及び（　Ｆ　）並びに保険給付に要する費用の額、保険料の額その他の健康保険事業の収支の見通しを作成し、（　Ｇ　）するものとする。


（３）都道府県単位保険料率の変更について。
全国健康保険協会が都道府県単位保険料率を変更しようとするときは、あらかじめ、（　Ｈ　）が当該変更に係る都道府県に所在する支部の支部長の意見を聴いた上で、（　Ｉ　）を経なければならない。

支部長は、上記の意見を求められた場合のほか、都道府県単位保険料率の変更が必要と認める場合には、あらかじめ、当該支部に設けられた（　Ｊ　）を聴いたうえで、（　Ｈ　）に対し、当該都道府県単位保険料率の変更についての（　Ｋ　）を行うものとする。

全国健康保険協会が都道府県単位保険料率を変更しようとするときは、（　Ｈ　）はその変更について（　Ｌ　）を受けなければならない。

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答え　
Ａ　：　1000分の120
Ｂ　：　支部被保険者数
Ｃ　：　任意継続被保険者
Ｄ　：　2年
Ｅ　：　5年間
Ｆ　：　総報酬額の見通し
Ｇ　：　公表
Ｈ　：　理事長
Ｉ　：　運営委員会の議
Ｊ　：　評議会の意見
Ｋ　：　意見の申出
Ｌ　：　厚生労働大臣の認可


選択式及び択一式の両方ともに気を付けたいですね。



では次の問題です。これは平成24年に出題されました。


被保険者が傷病手当金の支給を受けたが、その支給期間が終わっても治癒せず、その療養のため労務に服しなかったため収入がなかった場合は、当該被保険者負担分の保険料は免除され事業主負担分のみ納付する義務を負う。

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答え　「　×　」　法第158条、第159条

保険料が免除されるのは以下の場合ですね。
１、少年院、刑事施設、労役場等の刑事施設に拘禁された場合。ただし、任意継続被保険者及び特例退職被保険者については、免除されませんので注意してください。
２、育児休業している場合。ただし、任意継続被保険者及び特例退職被保険者については、免除されませんので注意してください。

したがってこの設問の場合は、保険料は免除されませんので誤りとなります。任意継続被保険者及び特例退職被保険者のところで引掛け問題が作れそうですね。


ではさらに次の問題です。こちらは平成25年の出題です。


被保険者に支払う報酬から控除した保険料の額が被保険者の負担すべき額に満たない場合には、事業主は被保険者の負担すべき保険料の不足分の納付義務はない。

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答え　「　×　」　法第161条第1項、第2項

保険料の負担については、被保険者及び被保険者を使用する事業主がそれぞれ保険料額の2分の1を負担することになっていますが、保険料の納付義務については、事業主は、その使用する被保険者及び自己の負担する保険料を納付する義務を負います。つまり保険料の全額について納付する義務を負うことになりますので、この設問は誤りとなります。



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国庫負担・補助について

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皆さんは、法改正の対策はどうされていますか。まだしていない？とんでもないですね。
必ず法改正の対策は行ってください。



では早速本日の問題です。


健康保険事業の事務の執行に要する費用については、毎年度、予算の範囲内で国庫が負担する。なお、健康保険組合に対して国庫負担金を交付する場合は各健康保険組合における被保険者数を基準として厚生労働大臣が算定する。


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答え　「　○　」　法第152条第1項。

設問の通り正しいですね。
国庫負担の額については、
１、協会健保の場合は予算の範囲内
２、健康保険組合の場合は、各健康保険組合における『被保険者数』を基準として厚生労働大臣が算定。
となっています。

ここで注意したいのは『被保険者数』が算定基準となるのであって、「被保険者数及び被扶養者数」とか「標準報酬月額の総額」が算定基準となるのではありませんので注意してください。


では次の問題です。


国庫補助が行われない保険給付は、出産手当金、出席育児一時金、家族出席育児一時金、埋葬料（埋葬費）及び家族埋葬料である。

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答え　「　×　」　法第153条第1項。

出産及び死亡に関する保険給付のうち、出席育児一時金、家族出席育児一時金、埋葬料（埋葬費）、家族埋葬料については国庫補助は行われませんが、出産手当金や傷病手当金については国庫補助がおこなわれますので、この設問は誤りとなります。


ではさらに次の問題です。


国庫は、予算の範囲内において健康保険事業の執行に要する費用のうち、高齢者の医療の確保に関する法律の規定による特定健康診査等の実施に要する費用の一部を補助することができる。


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答え　「　○　」　法第154条の2

設問の通り正しいですね。



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日雇特例被保険者の保険について２

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では早速本日の問題です。



日雇特例被保険者に対する傷病手当金は、労務不能となったときにその原因となった傷病について療養の給付を受けていれば、その後療養の給付を受けなくなった場合であっても、療養のため労務に服することができない期間について、法定の期間を限度として支給される。

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答え　「　○　」　H15.2.25保発第0225001号。

設問の通り正しいですね。

ここで確認しておきたいのは、日雇特例被保険者に対する療養の給付の期間は1年間でしたね。するとこの療養の給付の期間中に労務不能となった場合に、労務不能の期間（傷病手当金の期間の6カ月として。）の途中で療養の給付の期間の1年が経過するケースが発生します。
つまり労務不能の期間であっても療養の給付を「受けていない期間」が発生しますのでこの設問は正解となります。


では次の問題です。


日雇特例被保険者が出産した場合、その出産の日の属する月の前2月間に通算して26日分以上の保険料がその者について納付されているとき、出産育児一時金が支給される。

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答え　「　×　」　法第137条

日雇特例被保険者が保険給付を受けるための保険料納付要件は、
１、前2月間に通算して26日分以上。
又は
２、前6月間に通算して78日分以上。
でしたが、この設問のように日雇特例被保険者「本人」が出産する場合については、『前4月間に通算して26日分以上』となりますので、この設問は誤りですね。
これは出産近くになりますと働けない日が多くなりますので、このように『前4月間に通算して26日分以上』という要件に緩和されます。

これに対して、日雇特例被保険者の「被扶養者」が出産する場合に先程の要件である、
１、前2月間に通算して26日分以上。
又は
２、前6月間に通算して78日分以上。
の要件が必要となりますので注意してください。




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日雇特例被保険者の保険について１

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では早速本日の問題です。


臨時に使用される者であって、5週間の雇用契約で働いていた日雇特例被保険者が、5週間を超えて引き続き使用されるに至った場合、5週間を超えたときから一般被保険者となる。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

答え　「　○　」　法第3条第8項。

まず日雇労働者の定義ですが、
１、日々雇入れられる者
２、2か月以内の期間を定めて使用される者
３、（4か月以内の）季節的業務に使用される者
４、（6か月以内の）臨時的事業の事業所に使用される者

そしてこれらに該当する日雇労働者が適用事業所に使用されると『日雇特例被保険者』となりましたね。

この設問は２に該当し、この者が「所定の期間（この設問では5週間）」を超えて引き続き使用された場合は、その日に一般の被保険者の資格を取得することになりますので正しいですね。ただし、３及び４に該当する場合は、『当初から継続して4か月又は6カ月を超えて』使用される場合に、『当初から』一般の被保険者となります。


では次は日雇労働者の適用除外に関しての問題です。


農業、漁業、商業等他に本業を有する者が臨時に日雇労働者として使用される場合、厚生労働大臣の承認を得て、日雇特例被保険者とならないことができる。

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答え　「　○　」　法第3条2項第3号　S34.7.7保発57号

設問の通り正しいですね。

ここで適用除外となる者をまとめておきます。
１、後期高齢者医療の被保険者

２、以下に該当する者として厚生労働大臣の承認を受けた者
ア、適用事業所において、引き続く2月間に通算して26日以上使用される見込みのないことが明らかであるとき。
イ、任意継続被保険者であるとき
ウ、その他特別の理由があるこき※
※この「特別の理由」とは
　農業、漁業、商業等他他に本業を有する者が臨時に日雇労働者として使用される場合
　昼間学生が夏季休暇期間中に臨時に日雇労働者として使用される場合



ではさらに次の問題です。


日雇特例被保険者が療養の給付を受けるときは、保険医療機関等に日雇特例被保険者手帳を提出しなければならない。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　法第129条第4項。

日雇特例被保険者は、日雇特例被保険者手帳を保険者に提出し保険料納付要件を満たしているかどうかの確認をしてもらい、保険者が確認したことを表示した『受給資格者票』の発行を受けます。そしてこの『受給資格者票』を療養の給付を受けようとする保険医療機関等に提出することになっていますので、この設問は誤りとなります。



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保険給付の制限・不正利得の徴収について

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平成25年の問題で不正利得は保険給付の制限について、出題されていましたので、今日は平成25年の問題です。


偽りその他不正の行為によって保険給付を受けた者があるときは、保険者はその者からその給付の価額の全部または一部を徴収することができるが、その場合の「全部または一部」とは、偽りその他不正行為によって受けた分が保険給付の一部であることが考えられるので、全部又は一部とされたものであって、偽りその他不正行為によって受けた分はすべて徴収することができるという趣旨である。

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答え　「　○　」　法第58条第1項　S32.9.2保発123号

設問の通り正しいですね。

これに関連して、保険医療機関もしくは保険薬局又は指定訪問看護事業者が偽りその他不正の行為によって療養の給付に関する費用の支払その他の支払を受けたときは、保険者は、保険医療機関もしくは保険薬局又は指定訪問看護事業者に対して、その支払った額につき返還させるほか、その返還させる額に『100分の40』を乗じて得た額を支払わせることができます。


では次の問題です。


被保険者が道路交通法規違反によって処罰されるべき行為中に起こした事故により死亡した場合、健康保険法ぢ116条に定める給付制限事由に該当するものとして、埋葬料は支給されない。


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答え　「　×　」　法第116条　S35.4.27　保文発3030号

これは通達からの出題ですから戸惑われた方もいらっしゃったでしょうね。
自殺の場合と同様に給付制限されることなく埋葬料が支給されることになりますので、この設問は誤りとなります。


では次も平成25年の問題です。


被保険者等が、故意に給付事由を生じさせた場合は、その給付事由についての保険給付は行われないことと規定されているが、自殺未遂による傷病について、その傷病の発生が精神疾患等に起因するものと認められる場合は、保険給付の対象となる。

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答え　「　○　」　法第116条　S13.2.10社庶131号
これも通達ですね。


ここで自殺に関する通達をあと一つご紹介しておきましょう。

自殺未遂による傷病に関しては、療養の給付又は傷病手当金は支給しない。（S11.1.9保規384号）



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平成25年の本試験からの出題です。


災害救助法が発動され、負傷した70歳未満の被保険者に対して都道府県から応急的な医療が行われた場合には、その費用の70％を健康保険が、25％を都道府県が負担することとされており、5％が被保険者の負担となる。

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答え　「　×　」　法第55条第3項　

災害救助法が発動され同法の規定により救助が行われる場合、その費用については公費負担が優先されることになりますので、この設問は誤りとなります。

尚、この設問の数字は、結核患者が通院医療を受ける場合の負担割合でしたね。



では次の問題です。


租税その他の公課は、保険給付として支給を受けた金品を標準として課することはできないが、傷病手当金は、療養中の期間の所得保障を目的に支給されるため、所得税の課税対象となる。

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答え　「　×　」　法第62

傷病手当金も課税対象にはなりませんでしたね。

また、保険給付を受ける権利は、譲り渡し、担保に供し、又は差し押さえることはできません。昨年の本試験では、『健康保険法上、必要と認める場合には、譲渡や担保に供したり又は差し押さえることができる』という出題がありましたが、このような例外規定はありませんので、誤りとなります。



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高額療養費について２

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では早速本日の問題です。


70歳未満で市区町村民税非課税者で判定基準所得のない被保険者又はその被扶養者に対する高額療養費算定基準額は15,000円である。

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答え　「　×　」　令第42条。

「低所得者」で「一定の所得のない者」として細かく区分されているのは『70歳以上』の場合でしたので、この設問は誤りですね。

尚、70歳未満で低所得者の高額療養費算定基準額については、3月目までが『35,400円』、多数回該当の場合には『24,600円』となっています。


では次の問題です。


人工腎臓を実施している慢性腎不全など厚生労働大臣が定める疾病に係る療養について、当該療養を受けた被保険者又はその被扶養者が同一の月に同一の医療機関等で受けた当該療養に係る一部負担金等の額が12,000円を超える場合は、その額から12,000円を控除した額が、高額療養費として支給される。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　令第42条第9項。

この設問の慢性腎不全に係る高額療養費算定基準額については、
１、70歳未満の上位所得者　　：　　20,000円
２、上記以外の者　　　　　　：　　10,000円
となっていますので、この設問は誤りとなります。

尚、この『70歳未満の上位所得者』という区分けがなされているのは、『人工腎臓を実施している慢性腎不全』の場合だけですので注意してください。


さらに平成24年の本試験の問題です。


被保険者が3月15日から4月10日まで同一の医療機関で入院療養を受けた場合は、高額療養費は3月15日から3月31日までの療養に係るものと、4月1日から4月10日までの療養に係るものに区分される。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　法第115条

設問の通り正しいですね。高額療養費は暦月1月ごとに算定されますので、正しいですね。
このように具体的な月日が上げられると、ちょっとびっくりしちゃいますね。

高額療養費の概要についてまとめておきます。
１、被保険者又は被扶養者ごと
２、1か月（歴月）ごと
３、同一の病院、診療所、薬局ごと。
ただし、同一の病院又は診療所であってもつぎの区分は分ける
A　医科、歯科ごと
B　入院療養、外来療養ごと



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高額療養費について１

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では早速本日の問題です。



同一月内で健康保険組合から全国健康保険協会に移った被保険者の高額療養費は、それぞれの管掌者ごとに要件をみて対処する。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　S48.11.7保険発99号

設問の通り正しいですね。


この設問に参考してほしいのが多数回該当の場合です。

この通達を見てください。

支給月数は、転職などで所属の支部が変わった場合でも、全国健康保険協会の被保険者であれば通算される。しかし、健康保険組合から全国健康保険協会に変わったときなど保険者が変わった場合には、支給月数は通算されない。


さらに資格喪失後の継続給付の要件にあった「引き続き1年以上」については、保険者が健康保険組合から全国健康保険協会に変わっても、1日の空白もなければ「通算されます。」
ただし、健康保険から共済に変わった場合は、制度そのものの変更になりますので「通算されません。」

この通算に関して整理しておいてください。


では次の問題です。


70歳未満の被保険者で、療養の給付を行った月の属する年度分の市区町村民税を免除されている者については、原則として、当該給付に係る一部負担金の限度額（高額療養費算定基準額）は24,600円である。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　法第115条、令第42条第1項。

高額療養費算定基準額については、過去問題を中心に押さえるようにしてください。
正しくは『35,400円』ですね。
この設問にある「24,600円」は、低所得者の多数回該当の場合ですね。
尚、多数回該当の額についてはこの他に
○上位所得者（標準報酬月額が53万円以上）：83,400円
○一般所得者　　　　　　　　　　　　　　：44,400円

です。

ここで平成15年の選択式の問題をだしておきます。

70歳未満の者に係る高額療養費の自己負担限度額は、上位所得者、一般、低所得者、低所得者に区分されている。このうち一般で世帯合算や多数回に該当しない場合の自己負担限度額は、80,100円＋（医療費－（　　A　　）円）×（　　B　　）％である。


高額療養費については、平成16年の選択式でも出題され「1点救済」が行われましたので、おそらくは選択式で出題されてもそれほど難問は出題されないと思いますが、それでも金額は押さえておいたほうがいいでしょうね。


この答え

A　　：　　267,000円
B　　：　　１％


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資格喪失後の継続給付について2

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では早速本日の問題です。



一般被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者であった者が特例退職被保険者となり、かつ、一般の被保険者資格を喪失した際に傷病手当金を受けている場合は、当該傷病手当金の継続給付を受けることができる。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　法附則第３条第５項。


特例退職被保険者の場合には、資格喪失後の継続給付に関する規定の適用はありませんので、傷病手当金の支給は行われません。したがってこの設問は誤りとなります。
これに対して、任意継続被保険者の場合には、資格喪失後の継続給付を受けることができますので、注意が必要です。


では次の問題です。


被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き１年以上被保険者であった者の被扶養者である配偶者が、被保険者の資格を喪失した日後6カ月以内に出産したときであっても、家族出産育児一時金は支給されない。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　法第106条

被保険者の資格を喪失後に『被扶養者であった者』が出産した場合であっても、「家族出産育児一時金」は支給されませんのでこの設問は正しいです。
資格喪失後の『被保険者』に関する給付はありますが、『被扶養者』に関する給付はありませんので注意が必要です。

これに対して次の通達があります。

資格喪失後6カ月以内に出産した者が被扶養者となっている場合、被保険者本人としての出産育児一時金を受給するか、被扶養者としての家族出産育児一時金を受給するか、請求者の選択により、いずれか1つの給付が支給される。（S48.11.7保険発99）

これは『被保険者であった妻』が会社を辞めて『夫の被扶養者』となった場合ですね。

単に「資格喪失後」というキーワードと「家族出産育児一時金」というキーワードに反応してしまわないでくださいね。



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資格喪失後の継続給付について１

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では早速本日の問題です。


被保険者の資格を喪失した日［（　A　）の資格を喪失した者にあっては、その資格を取得した日］の前日まで（　B　）被保険者［（　A　）又は（　C　）である被保険者を除く。］であった者であって、その資格を喪失した際に（　D　）の支給を受けているものは、被保険者として受けることができるはずであった期間、継続して（　E　）からその給付を受けることができる。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　法第104条

A　：　任意継続被保険者
B　：　引き続き1年以上
C　：　共済組合の組合員
D　：　傷病手当金又は出産手当金
E　：　同一の保険者



では次の問題です。


資格喪失後継続して傷病手当金の支給を受けていた者が一旦稼働して傷病手当金が不支給となった場合には、引き続き保険診療を受けており、治癒していないと認められる場合であれば、その後更に労務不能となったときに、傷病手当金の支給が再開される。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　S26.5.1保文発1346号。

資格喪失後の給付は『継続して受けている』ことが条件となっています。したがって資格喪失後継続して傷病手当金の支給を受けている者については、保険診療を受けていても『一旦稼働して傷病手当金が不支給となったとき』は、完全に治癒であると否とを問わず、その後再度労務不能となっても傷病手当金の支給は復活されませんので、この設問は誤りとなります。


では更に次の問題です。
こちらも平成25年の問題です。


任意適用事業所で引き続き1年以上被保険者であった者が、任意包括脱退により被保険者資格を喪失し、その6か月以内に出産したとき、出産育児一時金の支給を最後の保険者から受けることはできない。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

答え　「　×　」法第106条

今一度テキストで条文を確認してみてください。

条文は『1年以上被保険者であった者が被保険者の資格を喪失した日後6か月以内に出産したときは、被保険者として受けることができるはずであった出産育児一時金の支給を最後の保険者から受けることができる。』とされており、資格喪失事由については規定されておりません。

したがって任意包括脱退により被保険者資格を喪失した場合であっても、条文の要件に該当しておれば資格喪失後の出産育児一時金の支給を受けることができますので、誤りとなります。

尚、資格喪失後6か月以内に出産予定日があった者でも、6か月経過後に出産したときは、資格喪失後の出産育児一時金の支給を受けることはできませんので、注意してくださいね。



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埋葬料・埋葬費について

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では早速本日の問題です。



埋葬料は、死亡した被保険者と同一世帯にある者が埋葬を行った場合であっても、被保険者により生計を維持していない者には支給されない。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　法第100条第1項。

設問の通り正しいですね。
「同一世帯」に引っ掛かってしまいそうですが、条文では『生計を維持していた者であって、埋葬を行う者に対し政令で定める金額（5万円）を支給する』とあります。したがって『生計維持』があればいいですので、被扶養者でなくても構いません



では次の問題です。
これは平成25年の出題ですね。


埋葬を行う者とは、実際に埋葬を行った者をいうのであるから、被保険者が死亡し社葬を行った場合には、たとえその被保険者に配偶者がいたとしても、配偶者には埋葬料は支給されない。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　法第100条第1項、S2.7.14保理2778号

この設問の「埋葬を行う者」は、現実に埋葬を行うもの又は行ったものではなく、『埋葬を行うべき（義務のある）もの』となります。したがってこの配偶者が、先ほどの解説に関連して、『被保険者により生計を維持されていた』場合であれば、埋葬料が支給されることになりますので、この設問は誤りとなります。


さらに次の問題です。


死亡した被保険者により生計を維持されていなかった兄弟姉妹は、実際に埋葬を行った場合であっても、埋葬費の支給を受ける埋葬を行った者に含まれない。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

答え　「　×　」　法第100条　S26.6.28保文発2162号

通達そのものからの出題でしたね。
通達をご紹介しておきます。

死亡した被保険者により全然生計を維持されていなかった父母、又は兄弟姉妹あるいは子等が現に埋葬を行った場合には、当然『埋葬を行った者』に含まれる。

尚、埋葬費の金額は、埋葬料の金額（5万円）を上限として、実際に埋葬に要した費用とされています。


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傷病手当金について2

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では早速本日の問題です。


被保険者が10日間の年次有給休暇をとって5日目に傷病のため入院療養となり、有給休暇が終了した後も入院のため欠勤（報酬の支払はないものとする。）が続いた場合、傷病手当金は有給休暇が終了した日の翌日から起算して4日目から支給される。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　法第99条第1項、S26.2.20保文発419号。

傷病手当金の待期については『3日連続』している必要（労災の場合は通算して3日でしたね。）があり、しかもこの3日間について年次有給休暇で処理した場合や、公休日が含まれている場合であっても、労務不能の日が3日間連続していれば待期は完成しましたね。
これを基にこの設問を今一度みてみると、、5日目に傷病となり、6日目、7日目と有給休暇を取得しているのですが、待期が完成することになります。ただ、8日、9日、10日目については給料が全額支給されていますので傷病手当金は支給されないことになります。したがって、すでに待期は完成していますので「年次有給休暇が終了した日の翌日」から傷病手当金が支給されることになります。



では次の問題です。


先程の解説に関連して平成25年の出題です。

被保険者（任意継続被保険者又は特例退職被保険者を除く。）が療養のため労務に服することができないときは、その労務に服することができなくなった日から起算して5日を経過した日から労務に服することが出来ない期間、傷病手当金として、1日につき、標準報酬日額の5分の2に相当する金額を支給する。


＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

答え　「　×　」　法第99条第1項

先程の解説にも触れていますが、待期については『3日』ですね。そして支給される額は『標準報酬日額の3分の2』に相当する金額でしたね。


ではさらに次の問題です。


傷病手当金の支給要件に該当すると認められる者であっても、その者が介護休業中である場合は、傷病手当金は支給されない。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　×　」　H11.3.31保険発46号。

介護休業期間中であっても傷病手当金は支給されることがありますので誤りとなります。この場合ですが、同一期間に事業主から介護休業手当等で報酬と認められるものが支給されているときは、傷病手当金の支給額については、報酬との調整の規定により支給調整が行われることになります。

それと傷病手当金の調整について、出産手当金に絡んでも出題されていますね。
傷病手当金の受給中に出産手当金が支払われるときは、『出産手当金』の支給が優先され、その期間中は「傷病手当金」の支給は停止されます。



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療養の給付の対象とならない整形手術を自費で受けたことにより、労務に服することができなかった場合には、傷病手当金の支給は行われない。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　S4.6.29保理1704号

この設問の「療養の給付の対象とならない整形手術」とは、「美容整形手術等」ということがこの通達で示されています。この場合ですと、労務不能についての証明があったとしても支給されません。

この通達と対比し別の通達をここで紹介しておきます。

保険給付としての療養の給付を受けている場合に限らず、自費で傷病の療養を行った場合でも、この間労務不能であることについて相当の証明があるときは、傷病手当金は支給される。

この通達について、平成25年の本試験で次のように出題されていましたね。
「傷病手当金は、療養のために労務に服することが出来なかった場合に支給するもので、その療養は必ずしも保険医の診療を受けた場合のみとは限らない。」

この設問は正解ですね。


では次の問題です。


労働安全衛生法の規定によって伝染の恐れがある保菌者に対し事業主が休業を命じた場合、その症状から労務不能と認められないときは、傷病手当金が支給されない。

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿


答え　「　○　」　S25.2.15保文発320号。

この設問中に「伝染の恐れ」とありますので重い病気と思ってしまいますが、『風邪』のこれの対象となります。

これに対して未出題の通達として『病原体保有者が隔離収容等のため、労務に服することができないときは、傷病手当金の支給対象となる。』（S29.10.25保発261号）

こちらは『隔離収容』ということですので、強制的に隔離されてしまいますので働きたくても働けない状態になりますんで、傷病手当金の支給対象となります。


これから徐々に暖かくなってきますが、それにともない「花粉」が飛びますので対策が必要ですね。
寒かった時は「風邪対策」、そして暖かくなってくれば「花粉対策」、そして夏になれば「脱水症状対策」ですね。

そして皆さんは更に『本試験対策』これを抜かりなく。




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