畑村洋太郎著『失敗学実践講義』
本書の著者畑村洋太郎（はたむら・ようたろう）氏は、1941年東京の生まれ。東京大学工学部機械工学科修士課程修了。東京大学大学院工学系研究科教授、工院大学グローバルエンジニアリング学部特別専任教授を歴任した（東京大学名誉教授、工学博士）。専門は失敗学、創造的設計論、知能化加工学等で、2001年から畑村創造工学研究所を主宰している。2002年には、ＮＰＯ法人「失敗学会」を、2007年には「危険学プロジェクト」を立ち上げた。『失敗学のすすめ』、『危険学のすすめ』など多数の著書がある。本書は、2006年に講談社から刊行された同名のタイトルの単行本を文庫本化にあたり増補したものである。
事故や失敗は、起こっては困る。しかし、「必ず起こる」ものと考えておくべきだ。これが著者の基本的な考え方。重要なのは、その失敗から何を学ぶかである。本書では、電車脱線、回転ドア死亡事故、金融システム障害など、様々な場面で発生した事例を徹底的に解明・分析する。「失敗学」を生かせば、あなたの仕事や組織は、確実に強くなる。と著者は発言する。本稿では、本書第6講「起こる前に起こった後のことを考える（火災に学ぶ）」をベースに、著者の考え方を紹介してみよう。どのような場所でどのような形で火災が起こるか。ありとあらゆるシナリオを想定することで、火災の可能性を減らしていくことはできる。それでもなお、火災は「完全に防ぐことができない事故」だと著者は考える。備えをしているつもりでも、それをあざ笑うかのように予想外の形で火災事故は起こってしまう。火災の可能性を減らすのと同じように大切なこと。それは、火災が起こったときに、どのような動きをするかを決めておくことである。それにより、たとえ火災を防ぐことができなくても事故の被害を最小限に食い止めることができるからだ。著者は、ここで2002年10月1日、三菱重工業長崎造船所で建設中の「ダイヤモンド・プリンセス」号（以下「ダ」号）の火災事故を取り上げる。「ダ」号は、11万3000トンの世界最大級の豪華客船。この船の建造中、溶接作業を行っているときに生じた熱が厚さ５ミリの床の鉄板の反対側にあった可燃性のプラスティック製の内装に伝わり発火し燃え広がって36時間燃え続けた。
事故直後、三菱重工の関係者は、119番通報や初期消火の遅れなど安全管理の甘さを糾弾された。事故が起こると、関係者はいつもそうしたことで責められる。しかし、この場合、実際はどうだったのだろう？この火災事故に関しては、世間はあまりに皮相かつ短絡的な見方をしていると著者は見る。「ダ」号の火災事故の場合、突発事故ではあったが、約1000人の作業員が全員無事に退避している。大きな事故であったのにケガ人を一人も出さなかった。この点になぜ世間は誰も注目しないのかと、著者には不思議に思う。船の中、特に建造中の船の中というのは、迷路そのもの。そんな場所で火災発生後の避難がスムーズに行われて一人のケガ人も出さなかったのは、事故後の連絡網、退避経路の確保、安全確認など、日頃の訓練で身につけた初期動作の一つ一つが現場で働く作業員に浸透していたからにほかならない。後日、著者は現場を訪れ、艤装工事中の船への出入りは幅１㍍程度の二ヵ所のタラップから行われ、ここではバーコードで人の出入りをすべて管理していたことを知る。工事責任者は全員が退避するのを待って、消火活動を開始した。
（2010年、講談社文庫、552円+税）
本書の著者畑村洋太郎（はたむら・ようたろう）氏は、1941年東京の生まれ。東京大学工学部機械工学科修士課程修了。東京大学大学院工学系研究科教授、工院大学グローバルエンジニアリング学部特別専任教授を歴任した（東京大学名誉教授、工学博士）。専門は失敗学、創造的設計論、知能化加工学等で、2001年から畑村創造工学研究所を主宰している。2002年には、ＮＰＯ法人「失敗学会」を、2007年には「危険学プロジェクト」を立ち上げた。『失敗学のすすめ』、『危険学のすすめ』など多数の著書がある。本書は、2006年に講談社から刊行された同名のタイトルの単行本を文庫本化にあたり増補したものである。
事故や失敗は、起こっては困る。しかし、「必ず起こる」ものと考えておくべきだ。これが著者の基本的な考え方。重要なのは、その失敗から何を学ぶかである。本書では、電車脱線、回転ドア死亡事故、金融システム障害など、様々な場面で発生した事例を徹底的に解明・分析する。「失敗学」を生かせば、あなたの仕事や組織は、確実に強くなる。と著者は発言する。本稿では、本書第6講「起こる前に起こった後のことを考える（火災に学ぶ）」をベースに、著者の考え方を紹介してみよう。どのような場所でどのような形で火災が起こるか。ありとあらゆるシナリオを想定することで、火災の可能性を減らしていくことはできる。それでもなお、火災は「完全に防ぐことができない事故」だと著者は考える。備えをしているつもりでも、それをあざ笑うかのように予想外の形で火災事故は起こってしまう。火災の可能性を減らすのと同じように大切なこと。それは、火災が起こったときに、どのような動きをするかを決めておくことである。それにより、たとえ火災を防ぐことができなくても事故の被害を最小限に食い止めることができるからだ。著者は、ここで2002年10月1日、三菱重工業長崎造船所で建設中の「ダイヤモンド・プリンセス」号（以下「ダ」号）の火災事故を取り上げる。「ダ」号は、11万3000トンの世界最大級の豪華客船。この船の建造中、溶接作業を行っているときに生じた熱が厚さ５ミリの床の鉄板の反対側にあった可燃性のプラスティック製の内装に伝わり発火し燃え広がって36時間燃え続けた。
事故直後、三菱重工の関係者は、119番通報や初期消火の遅れなど安全管理の甘さを糾弾された。事故が起こると、関係者はいつもそうしたことで責められる。しかし、この場合、実際はどうだったのだろう？この火災事故に関しては、世間はあまりに皮相かつ短絡的な見方をしていると著者は見る。「ダ」号の火災事故の場合、突発事故ではあったが、約1000人の作業員が全員無事に退避している。大きな事故であったのにケガ人を一人も出さなかった。この点になぜ世間は誰も注目しないのかと、著者には不思議に思う。船の中、特に建造中の船の中というのは、迷路そのもの。そんな場所で火災発生後の避難がスムーズに行われて一人のケガ人も出さなかったのは、事故後の連絡網、退避経路の確保、安全確認など、日頃の訓練で身につけた初期動作の一つ一つが現場で働く作業員に浸透していたからにほかならない。後日、著者は現場を訪れ、艤装工事中の船への出入りは幅１㍍程度の二ヵ所のタラップから行われ、ここではバーコードで人の出入りをすべて管理していたことを知る。工事責任者は全員が退避するのを待って、消火活動を開始した。
（2010年、講談社文庫、552円+税）