TG 13: Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)
Tadahiro Takada et al
待望の改訂版。非常にexcellentな部分と？？？が混在する内容
重症度分類→抗菌薬処方以外の治療戦略は非常に良質なガイドラインです。
以下questionsのみ簡約
原本については下記より無料ダウンロード可
http://link.springer.com/journal/534/20/1/page/1
以下question 要約
Q1; 無症候性の胆石又は軽微な症状をもつ人が顕性の症状を呈する割合は？
年；1-3%/year
Q2; 重症の急性胆管炎の比率は
12.3%
Q3; 重症の急性胆嚢炎の比率は
6.0%
Q4; ERCP後の急性胆管炎、胆嚢炎の比率は
急性胆管炎 0.5-2.4%
急性胆嚢炎 0.2-1.0%
Q5; 急性胆管炎の病因と病態は
胆管の閉塞と細菌の増殖
Q6; 急性胆嚢炎の病因と病態は
胆嚢管の閉塞（90-95%） (bile stasis, activation of inflammatory medicators and mucosa injuries)
Q7; 急性胆管炎/胆嚢炎の進展に関わるファクターは？
肥満；急性胆嚢炎
ホルモン補充療法↑
スタチン↓
Q8; 急性胆嚢炎/胆管炎の死亡率は？
急性胆管炎；2.7-10%
急性胆嚢炎；～1%
Q9 急性胆嚢炎を保存的に治療した場合の再発率は？
19-36% (B), 経皮的ドレナージ後に手術を行わなかった場合（22-47%）
Q10胆石症に対して内視鏡後の再発率は？
Biliary events (胆石、biliary coli、胆管炎)；7-47%
In situ 胆石を伴う胆嚢炎 5.6-22%
Q1 急性胆管炎に対する診断基準でCharcot’s 3徴の役割は？
特異度は高いが感度は低く診断基準には使えない B
Q2 TG07で提案された急性胆管炎の基準は？
Charcot’s 3徴より良くなっているが不十分である。B
Q3 急性胆管炎に対するTG13基準は？
より信頼できる（1B） (感度91.8% 特異度77.7%)
A 全身性炎症
A-1 発熱±悪寒 （発熱38度を超える）
A-2 炎症反応上昇 （白血球4000以下、10000万以上）、CRP1以上
B-1 黄疸 （TBIL 2以上）
B-2 肝酵素上昇 （ALP, GGTP, AST, ALTが1.5 STD以上）
C-1 胆道の拡張
C-2 病因が画像で確認できる。
A,B,Cが一つずつある。→Definite
A＋B or C →Suspect
Q4 CTで急性胆管炎の診断は可能か？
可能であると提言（2D）
Q5 急性胆管炎の病因、合併症の診断はCTでできるか？
最も効果的な画像である。(2D)
Q6 急性胆管炎に対してMRCPの指針・意義は？
病因を診断できる（2D）
Q7 胆管炎Grade IIIの基準は？
1. 循環不全 （ドーパミン5γ 又はノルエピネフリン）
2. 神経障害 （意識変容）
3. 呼吸不全 （O2 Index 300未満）
4. 腎不全 （乏尿、血清クレアチニン2を超える）
5. 肝不全 （PT-INR 1.5を超える）
6. 血液系障害 （血小板10万未満）
Q8 胆管炎Grade IIの基準は？
下記2個以上
1. 白血球4000以下又は12000以上
2. 39度以上の発熱
3. 75歳以上
4. TBIL 5以上
5. 低アルブミン血症（STD0.7未満）
→早期ドレナージを要する所見
Q9 この基準は
より実践的である。（1B）
Q10 Charcot’s 3徴を満たすケースは重症か？
関係なし（B）
Q1 Murphy’s 徴候はどうか？
特異度は高いが感度は低い。D
Q2 TG07の診断基準はどうか？
不十分である。D
Q3 TG13の診断基準はどうか？
感度、特異度は高い1B
A; 1) Murphy’s sign 2) 右季肋部腫瘤、疼痛、圧痛
B; 1) 発熱２）炎症反応上昇 3）白血球上昇
C; 特徴的所見
確定診断 A+B+C
疑い A+B
Q4; 重要な身体所見は？
腹痛
Q5; 行う画像検査は
エコー 1A
Q6; エコーはどのぐらい有用か？
感度50-88% 特異度80-88%
Q7,8; エコー所見は？
胆嚢の腫大、壁の肥厚、胆泥
エコーMurphy’s 徴候は有用
Q9; color or power dopplerイメージは勇往か
有用 2C
Q10 造影CTの特徴は？
胆嚢拡張、pericholecystic fat stranding, 胆嚢壁の肥厚、subserosal edema, 筋層の増強、transient focal enhancement of the liver adjacent to the gallbladder, pericholescystic fluid collection, pericholecystic abscess, gas collection within gallbladder.
Q11、12、13急性胆嚢炎の重症度判定は
Grade III
1. 循環不全 （ドーパミン5γ 又はノルエピネフリン）
2. 神経障害 （意識変容）
3. 呼吸不全 （O2 Index 300未満）
4. 腎不全 （乏尿、血清クレアチニン2を超える）
5. 肝不全 （PT-INR 1.5を超える）
6. 血液系障害 （血小板10万未満）
Grade II
1. 白血球18000を超える
2. 右季肋部の有痛性mass
3. 72時間以上持続
4. 著名な局所所見（gangrenous chelecystitis, pericholecystic abscess, hepatic abscess, biliary peritonitis, emphysematous choleystitis）
上記1つを満たす。
→Grade IIではCholecystectomyとドレナージを速やかに行うべきである。
Q14 gancrenous cholecystitisとemphysematous cholecystitisの所見は
胆嚢壁の不規則な肥厚とruptured した胆嚢所見
Q1 急性胆管炎の初期治療は？
ドレナージ、補液、電解質補液、抗菌薬、痛み止め（絶食） (1C)
Q2 重症敗血症のバンドルは使えるか？
使える。1B
Q3 急性胆嚢炎の初期治療は？
外科的治療、緊急ドレナージの考慮、補液、電解質、補液、抗菌薬 （絶食）、呼吸、循環動態管理 （1C）
Q4 NSAIDは有効か
有効 1A
急性胆管炎のバンドル
1. 疑われたら6-12時間毎に評価
2. レントゲン（KUB）,エコー、CT、MRI、MRCP, HIDA
3. 重症度；診断時、24時間以内、24－48時間で評価
4. 診断と共に治療；補液、電解質補正、鎮痛薬、抗菌薬
5. Grade 1で初期治療に反応しなければドレナージ
6. Grade 2では速やかにドレナージ
7. Grade3では緊急ドレナージ＋全身管理
8. Grade 2以上では血液±胆汁培養
9. 内視鏡的、経皮的、手術は症状が改善した後行う。急性胆管炎が落ち着いたら胆石に対して胆嚢摘出術。
胆嚢炎バンドル
1. 疑われたら6-12時間毎に評価
2. エコー、必要時CT、HIDA
3. 重症度；診断時、24時間以内、24－48時間で評価
4. 診断がついたのち胆嚢摘出術考慮。絶食、補液、抗菌薬、鎮痛薬
5. Grade1では72時間以内の胆のう摘出術
6. Grade 1で24時間保存的に経過をみてよくならなければ72時間以内の手術又は
胆道ドレナージ
7. Grade 2では速やかなドレナージ又は反応が無ければドレナージ
8. Grade 2,3で手術リスクが高い症例は速やかなドレナージ
9. Grade 2以上では血液±胆汁培養
10. Grade 2でbiliary peritonitis, pericholecystic abscess, liver abscess or for those
with gallbladder torsion, emphysematous cholecystitis, gangrenous
cholecystitis, purulent cholecystitis,では緊急手術→できなければ搬送
11. Grade IIIで黄疸があり、poor general consitionsでは抗菌薬＋緊急胆嚢ドレナー
ジを考慮。胆嚢的手術術は状態が安定し3か月空けてから行う。
Q1 いつ培養をとるべきか？
胆汁は処置施行時に採取。Grade1以外は胆汁血液培養採取
Q2 治療はどのように考慮すべきか？
推定菌、薬物動態、地域のアンチバイオグラム、抗菌薬使用歴、腎、肝機能、アレルギー、副作用歴を考慮する。1D
解剖学的な異常がある場合には嫌気性菌の治療を行う2 C
Q3 市中胆嚢炎では
胆嚢切除術が行われたら24時間以内に抗菌薬中止 2C
II,IIIではもう少し長く（状態が落ち着いてから4-7日）
Pericholecystic abscesses or perforation of the gallbladder では解熱、炎症反応の改善、腹部所見の消失まで行う（1D）
Q1 一番いい胆道ドレナージは
内視鏡的ドレナージ 1B
代替として経皮的ドレナージ2C
Q2 どのテクニックがいいか
Standard cannulation or wire guided cannulation (2B)
Q3 ESTはひつようか
患者の状態、術者の技術で決定2C
Choledocholithiasis induced acute cholangitis でEST followed by stone removalは代替として選択になる 2C
Q1 急性胆嚢炎の標準的ドレナージは
PTGBD (1B)
Q2 胆嚢ドレナージの特別な技術は？
EUS guided gallbladder drainage
Q1 重症度による急性胆嚢炎の望ましい外科治療は？
Grade I; 早期内視鏡下胆嚢摘出手術
Grade II; 早期内視鏡化胆嚢摘出術 炎症が強ければ最初にドレナージ。早期摘出が難しければ内科的治療及び待機的胆嚢摘出術
Grade III; 胆嚢ドレナージ→待機的胆嚢摘出術
Q2 内視鏡的胆嚢摘出術、開腹の胆嚢提出術？
→内視鏡的胆嚢摘出術
Q3 胆嚢摘出術のタイミング
→入院後速やかに、特に症状開始後72時間以内 1A
Q4 内視鏡的→開腹へのタイミングは？
内視鏡的に難しい時 1C
Q5 PTGBD後の胆嚢摘出術のタイミングは？
Controversial (あれ？ 前のセッションとの整合性は？；管理者コメント)
Q6内視鏡的胆嚢摘出術の避けるべき合併症は？
Bile duct injury, bleeding and the injury of other organs ( C )
Q7 Cholecysto-choledocholithiasisでの胆石摘出後の胆嚢摘出術の望ましいタイミングは
なし
Q1 Oriental cholangitis の画像所見は
肝外胆管の拡張、肝内結石、肝内側の胆管の局所拡張、狭窄、肝萎縮、血流低下、門脈のincreased echogenicity 、肝膿瘍
Q2 Pancraticobiliary malignancies の術後急性胆管炎のドレナージは？
熟練した施設で行う。（1C; これは答え？ 筆者コメント）
Q3 胆管再狭窄後の胆管炎の頻度は
10%
Q4 Acute acalculous cholecystitis の治療は？
Cholecystectomy and/or cholecystostomy が行われる。
J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013)
Tadahiro Takada et al
待望の改訂版。非常にexcellentな部分と？？？が混在する内容
重症度分類→抗菌薬処方以外の治療戦略は非常に良質なガイドラインです。
以下questionsのみ簡約
原本については下記より無料ダウンロード可
http://link.springer.com/journal/534/20/1/page/1
以下question 要約
Q1; 無症候性の胆石又は軽微な症状をもつ人が顕性の症状を呈する割合は？
年；1-3%/year
Q2; 重症の急性胆管炎の比率は
12.3%
Q3; 重症の急性胆嚢炎の比率は
6.0%
Q4; ERCP後の急性胆管炎、胆嚢炎の比率は
急性胆管炎 0.5-2.4%
急性胆嚢炎 0.2-1.0%
Q5; 急性胆管炎の病因と病態は
胆管の閉塞と細菌の増殖
Q6; 急性胆嚢炎の病因と病態は
胆嚢管の閉塞（90-95%） (bile stasis, activation of inflammatory medicators and mucosa injuries)
Q7; 急性胆管炎/胆嚢炎の進展に関わるファクターは？
肥満；急性胆嚢炎
ホルモン補充療法↑
スタチン↓
Q8; 急性胆嚢炎/胆管炎の死亡率は？
急性胆管炎；2.7-10%
急性胆嚢炎；～1%
Q9 急性胆嚢炎を保存的に治療した場合の再発率は？
19-36% (B), 経皮的ドレナージ後に手術を行わなかった場合（22-47%）
Q10胆石症に対して内視鏡後の再発率は？
Biliary events (胆石、biliary coli、胆管炎)；7-47%
In situ 胆石を伴う胆嚢炎 5.6-22%
Q1 急性胆管炎に対する診断基準でCharcot’s 3徴の役割は？
特異度は高いが感度は低く診断基準には使えない B
Q2 TG07で提案された急性胆管炎の基準は？
Charcot’s 3徴より良くなっているが不十分である。B
Q3 急性胆管炎に対するTG13基準は？
より信頼できる（1B） (感度91.8% 特異度77.7%)
A 全身性炎症
A-1 発熱±悪寒 （発熱38度を超える）
A-2 炎症反応上昇 （白血球4000以下、10000万以上）、CRP1以上
B-1 黄疸 （TBIL 2以上）
B-2 肝酵素上昇 （ALP, GGTP, AST, ALTが1.5 STD以上）
C-1 胆道の拡張
C-2 病因が画像で確認できる。
A,B,Cが一つずつある。→Definite
A＋B or C →Suspect
Q4 CTで急性胆管炎の診断は可能か？
可能であると提言（2D）
Q5 急性胆管炎の病因、合併症の診断はCTでできるか？
最も効果的な画像である。(2D)
Q6 急性胆管炎に対してMRCPの指針・意義は？
病因を診断できる（2D）
Q7 胆管炎Grade IIIの基準は？
1. 循環不全 （ドーパミン5γ 又はノルエピネフリン）
2. 神経障害 （意識変容）
3. 呼吸不全 （O2 Index 300未満）
4. 腎不全 （乏尿、血清クレアチニン2を超える）
5. 肝不全 （PT-INR 1.5を超える）
6. 血液系障害 （血小板10万未満）
Q8 胆管炎Grade IIの基準は？
下記2個以上
1. 白血球4000以下又は12000以上
2. 39度以上の発熱
3. 75歳以上
4. TBIL 5以上
5. 低アルブミン血症（STD0.7未満）
→早期ドレナージを要する所見
Q9 この基準は
より実践的である。（1B）
Q10 Charcot’s 3徴を満たすケースは重症か？
関係なし（B）
Q1 Murphy’s 徴候はどうか？
特異度は高いが感度は低い。D
Q2 TG07の診断基準はどうか？
不十分である。D
Q3 TG13の診断基準はどうか？
感度、特異度は高い1B
A; 1) Murphy’s sign 2) 右季肋部腫瘤、疼痛、圧痛
B; 1) 発熱２）炎症反応上昇 3）白血球上昇
C; 特徴的所見
確定診断 A+B+C
疑い A+B
Q4; 重要な身体所見は？
腹痛
Q5; 行う画像検査は
エコー 1A
Q6; エコーはどのぐらい有用か？
感度50-88% 特異度80-88%
Q7,8; エコー所見は？
胆嚢の腫大、壁の肥厚、胆泥
エコーMurphy’s 徴候は有用
Q9; color or power dopplerイメージは勇往か
有用 2C
Q10 造影CTの特徴は？
胆嚢拡張、pericholecystic fat stranding, 胆嚢壁の肥厚、subserosal edema, 筋層の増強、transient focal enhancement of the liver adjacent to the gallbladder, pericholescystic fluid collection, pericholecystic abscess, gas collection within gallbladder.
Q11、12、13急性胆嚢炎の重症度判定は
Grade III
1. 循環不全 （ドーパミン5γ 又はノルエピネフリン）
2. 神経障害 （意識変容）
3. 呼吸不全 （O2 Index 300未満）
4. 腎不全 （乏尿、血清クレアチニン2を超える）
5. 肝不全 （PT-INR 1.5を超える）
6. 血液系障害 （血小板10万未満）
Grade II
1. 白血球18000を超える
2. 右季肋部の有痛性mass
3. 72時間以上持続
4. 著名な局所所見（gangrenous chelecystitis, pericholecystic abscess, hepatic abscess, biliary peritonitis, emphysematous choleystitis）
上記1つを満たす。
→Grade IIではCholecystectomyとドレナージを速やかに行うべきである。
Q14 gancrenous cholecystitisとemphysematous cholecystitisの所見は
胆嚢壁の不規則な肥厚とruptured した胆嚢所見
Q1 急性胆管炎の初期治療は？
ドレナージ、補液、電解質補液、抗菌薬、痛み止め（絶食） (1C)
Q2 重症敗血症のバンドルは使えるか？
使える。1B
Q3 急性胆嚢炎の初期治療は？
外科的治療、緊急ドレナージの考慮、補液、電解質、補液、抗菌薬 （絶食）、呼吸、循環動態管理 （1C）
Q4 NSAIDは有効か
有効 1A
急性胆管炎のバンドル
1. 疑われたら6-12時間毎に評価
2. レントゲン（KUB）,エコー、CT、MRI、MRCP, HIDA
3. 重症度；診断時、24時間以内、24－48時間で評価
4. 診断と共に治療；補液、電解質補正、鎮痛薬、抗菌薬
5. Grade 1で初期治療に反応しなければドレナージ
6. Grade 2では速やかにドレナージ
7. Grade3では緊急ドレナージ＋全身管理
8. Grade 2以上では血液±胆汁培養
9. 内視鏡的、経皮的、手術は症状が改善した後行う。急性胆管炎が落ち着いたら胆石に対して胆嚢摘出術。
胆嚢炎バンドル
1. 疑われたら6-12時間毎に評価
2. エコー、必要時CT、HIDA
3. 重症度；診断時、24時間以内、24－48時間で評価
4. 診断がついたのち胆嚢摘出術考慮。絶食、補液、抗菌薬、鎮痛薬
5. Grade1では72時間以内の胆のう摘出術
6. Grade 1で24時間保存的に経過をみてよくならなければ72時間以内の手術又は
胆道ドレナージ
7. Grade 2では速やかなドレナージ又は反応が無ければドレナージ
8. Grade 2,3で手術リスクが高い症例は速やかなドレナージ
9. Grade 2以上では血液±胆汁培養
10. Grade 2でbiliary peritonitis, pericholecystic abscess, liver abscess or for those
with gallbladder torsion, emphysematous cholecystitis, gangrenous
cholecystitis, purulent cholecystitis,では緊急手術→できなければ搬送
11. Grade IIIで黄疸があり、poor general consitionsでは抗菌薬＋緊急胆嚢ドレナー
ジを考慮。胆嚢的手術術は状態が安定し3か月空けてから行う。
Q1 いつ培養をとるべきか？
胆汁は処置施行時に採取。Grade1以外は胆汁血液培養採取
Q2 治療はどのように考慮すべきか？
推定菌、薬物動態、地域のアンチバイオグラム、抗菌薬使用歴、腎、肝機能、アレルギー、副作用歴を考慮する。1D
解剖学的な異常がある場合には嫌気性菌の治療を行う2 C
Q3 市中胆嚢炎では
胆嚢切除術が行われたら24時間以内に抗菌薬中止 2C
II,IIIではもう少し長く（状態が落ち着いてから4-7日）
Pericholecystic abscesses or perforation of the gallbladder では解熱、炎症反応の改善、腹部所見の消失まで行う（1D）
Q1 一番いい胆道ドレナージは
内視鏡的ドレナージ 1B
代替として経皮的ドレナージ2C
Q2 どのテクニックがいいか
Standard cannulation or wire guided cannulation (2B)
Q3 ESTはひつようか
患者の状態、術者の技術で決定2C
Choledocholithiasis induced acute cholangitis でEST followed by stone removalは代替として選択になる 2C
Q1 急性胆嚢炎の標準的ドレナージは
PTGBD (1B)
Q2 胆嚢ドレナージの特別な技術は？
EUS guided gallbladder drainage
Q1 重症度による急性胆嚢炎の望ましい外科治療は？
Grade I; 早期内視鏡下胆嚢摘出手術
Grade II; 早期内視鏡化胆嚢摘出術 炎症が強ければ最初にドレナージ。早期摘出が難しければ内科的治療及び待機的胆嚢摘出術
Grade III; 胆嚢ドレナージ→待機的胆嚢摘出術
Q2 内視鏡的胆嚢摘出術、開腹の胆嚢提出術？
→内視鏡的胆嚢摘出術
Q3 胆嚢摘出術のタイミング
→入院後速やかに、特に症状開始後72時間以内 1A
Q4 内視鏡的→開腹へのタイミングは？
内視鏡的に難しい時 1C
Q5 PTGBD後の胆嚢摘出術のタイミングは？
Controversial (あれ？ 前のセッションとの整合性は？；管理者コメント)
Q6内視鏡的胆嚢摘出術の避けるべき合併症は？
Bile duct injury, bleeding and the injury of other organs ( C )
Q7 Cholecysto-choledocholithiasisでの胆石摘出後の胆嚢摘出術の望ましいタイミングは
なし
Q1 Oriental cholangitis の画像所見は
肝外胆管の拡張、肝内結石、肝内側の胆管の局所拡張、狭窄、肝萎縮、血流低下、門脈のincreased echogenicity 、肝膿瘍
Q2 Pancraticobiliary malignancies の術後急性胆管炎のドレナージは？
熟練した施設で行う。（1C; これは答え？ 筆者コメント）
Q3 胆管再狭窄後の胆管炎の頻度は
10%
Q4 Acute acalculous cholecystitis の治療は？
Cholecystectomy and/or cholecystostomy が行われる。
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