2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea
定義
① 下痢症：24時間で3回以上の軟便・水様便もしくは通常より頻回の下痢症
The WHO defines diarrhea as passage of 3 or more loose or liquid stools per 24 hours, or more frequently than is normal for an individual person
＊固形便の頻回、乳児の母乳を飲んだ後の便は含まれない。
② 急性水様便、急性血便（＜７日）
③ 遷延性下痢症（7-13日）
④ 持続性下痢症（14-29日）
⑤ 慢性下痢症（30日以上）
特徴的所見（抜粋）
・持続性、慢性下痢症：Cryptosporidium spp, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, Entamoeba histolytica
・血便：STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, noncholera Vibrio species, Yersinia, Balantidium coli, Plesiomonas
・嘔吐、非血便（＜24時間）：ノロウイルス
1. アウトブレイク
・84％がノロウイルス
・従業員の健康と衛生がレストランでのアウトブレイクの64％を占める。
2. 発熱、血便
1) 病原体検索をすべし。抗菌薬のベネフィット：Salmonella enterica subspecies, Shigella, and Campylobacter (strong, low).
2) 流行地域への渡航歴がある場合には、腸チフスを疑う(strong, moderate).
3. 重症化
・脱水に注意、特に若年、高齢者
・志賀毒素産生病原体が疑われる際には、同毒素（もしくは遺伝子）及びO157:H7を他のSTECからの鑑別を行う。(strong, moderate)（O157が米国で最も病原性が高いため） 可能であればToxin 1, Toxin 2の鑑別を行う。Shiga toxin 2 (stx2)が重症化要因
・感染後及び腸管外所見に注意。
検査
・便検査：発熱、血便、粘液便、強い蠕動痛、圧痛、敗血症兆候がある下痢
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, and STEC (strong, moderate).
・血液培養：3ヶ月未満、敗血症症状、腸チフス疑い、免疫不全、
：Yersinia enterocolitica検査:持続性腹痛（学童で虫垂炎に似る右下腹部痛、腸間膜リンパ 節炎を伴うかもしれない） Vibrioは疑わしい場合
・アウトブレイク時、免疫不全者には症状に限らず広範に検索。AIDSの持続性下痢症にはCryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Mycobacterium avium complex, and cytomegalovirus (CMV)を含める
・大部分の非複雑性渡航者下痢症には治療が行われない限り検査は必要ない。(strong, moderate). 8-12週以内に抗菌薬の使用歴がある場合にはC.difficile。IBS, IBD過敏性腸症候群には考慮。
・核酸検査は臨床的に解釈を要する。抗原、核酸検査を行った場合で必要に応じて培養（薬剤感受性検査など）
・C.difficile:85%で28日以内に抗菌薬使用歴。入院患者や長期療養施設では保菌が一般的であるため下痢が無いときには検査しない。
・至適検体は下痢便。だめなら直腸スワブ。ウイルス、寄生虫、C.difficile toxinは新鮮便がよい。
・便中白血球、ラクトフェリンは用いるべきではない。
・血清検査は用いるべきではない。（志賀毒素が便より検出できていないHUSで有用かもしれない）。病因診断で白血球分画は用いるべきではないが臨床的に有用かもしれない。頻回のHb,Plt, UN, Cr, 電解質モニタリングがHUS発症モニタリングには必要。赤血球破砕所見は必須所見
フォローアップ
・Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi or Salmonella enterica subspecies enterica serovar Paratyphi, STEC, Shigella, nontyphoidal Salmonellaなど地域保険局の要請がある場合を除き、通常の感染性下痢症では必要なし。
・初回治療に反応しない場合は非感染性下痢症を考える。
治療
・免疫正常者では血便で病原菌を待っている間のエンピリック治療は推奨されない。
例外：3ヶ月未満で細菌性疑い、赤痢疑い、海外渡航歴があり38.5℃以上、免疫不全
・Shiga toxin 2 に抗菌薬は用いない(strong, moderate). （fluoroquinolones, β-lactams, TMP-SMX, and metronidazole）。Azithromycinは定まっていないがShiga toxin 2では避ける。
・渡航者下痢症で用いるのであればアジスロマイシン。多くは不要
同薬剤はCampylobacterの第一選択薬。
・急性水様性下痢症では免疫不全、状態の悪い乳児を除きエンピリック治療は必要ない。
＊Clostridium difficile：第一選択薬はvancomycin, 第二選択薬でFidaxomicin（18歳以上）。Metronidazoleは成人で非重症患者において第二選択薬
・急性下痢症の間も母乳は継続すべきである。
・止痢薬（ロペラミド）は１８歳未満には投与すべきではない。水様性下痢症で免疫健常者には投与できるかもしれない。Toxic megacolonや発熱を伴う下痢では投与すべきではない。
→血便では使わない。赤痢やSTECでは増悪する。
・制吐剤は４歳を超える子供や成人で水分補給を促すかもしれない。
・亜鉛補給は6ヶ月-5歳で亜鉛不足があるもしくは栄養不良の兆候がある子供で下痢の期間を減らす。
・プロバイオティクスは健常な成人で重症度や期間を減らすかもしれない。
・無症候性腸チフスについては医療従事者、飲食系、介護（子供、老人）に従事する患者で治療する。
予防
・ロタウイルスワクチンは禁忌がない限り接種する。(strong, high).
・腸チフスワクチンは中～高リスク国、慢性保有者との接触、微生物検査従事者で手指衛生＋食事に注意に加えて実施。リスクの残る場合はboost(strong, high).
・コレラ生ワクチンは高リスク地域で接種(strong, high).
定義
① 下痢症：24時間で3回以上の軟便・水様便もしくは通常より頻回の下痢症
The WHO defines diarrhea as passage of 3 or more loose or liquid stools per 24 hours, or more frequently than is normal for an individual person
＊固形便の頻回、乳児の母乳を飲んだ後の便は含まれない。
② 急性水様便、急性血便（＜７日）
③ 遷延性下痢症（7-13日）
④ 持続性下痢症（14-29日）
⑤ 慢性下痢症（30日以上）
特徴的所見（抜粋）
・持続性、慢性下痢症：Cryptosporidium spp, Giardia lamblia, Cyclospora cayetanensis, Cystoisospora belli, Entamoeba histolytica
・血便：STEC, Shigella, Salmonella, Campylobacter, Entamoeba histolytica, noncholera Vibrio species, Yersinia, Balantidium coli, Plesiomonas
・嘔吐、非血便（＜24時間）：ノロウイルス
1. アウトブレイク
・84％がノロウイルス
・従業員の健康と衛生がレストランでのアウトブレイクの64％を占める。
2. 発熱、血便
1) 病原体検索をすべし。抗菌薬のベネフィット：Salmonella enterica subspecies, Shigella, and Campylobacter (strong, low).
2) 流行地域への渡航歴がある場合には、腸チフスを疑う(strong, moderate).
3. 重症化
・脱水に注意、特に若年、高齢者
・志賀毒素産生病原体が疑われる際には、同毒素（もしくは遺伝子）及びO157:H7を他のSTECからの鑑別を行う。(strong, moderate)（O157が米国で最も病原性が高いため） 可能であればToxin 1, Toxin 2の鑑別を行う。Shiga toxin 2 (stx2)が重症化要因
・感染後及び腸管外所見に注意。
検査
・便検査：発熱、血便、粘液便、強い蠕動痛、圧痛、敗血症兆候がある下痢
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, and STEC (strong, moderate).
・血液培養：3ヶ月未満、敗血症症状、腸チフス疑い、免疫不全、
：Yersinia enterocolitica検査:持続性腹痛（学童で虫垂炎に似る右下腹部痛、腸間膜リンパ 節炎を伴うかもしれない） Vibrioは疑わしい場合
・アウトブレイク時、免疫不全者には症状に限らず広範に検索。AIDSの持続性下痢症にはCryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Mycobacterium avium complex, and cytomegalovirus (CMV)を含める
・大部分の非複雑性渡航者下痢症には治療が行われない限り検査は必要ない。(strong, moderate). 8-12週以内に抗菌薬の使用歴がある場合にはC.difficile。IBS, IBD過敏性腸症候群には考慮。
・核酸検査は臨床的に解釈を要する。抗原、核酸検査を行った場合で必要に応じて培養（薬剤感受性検査など）
・C.difficile:85%で28日以内に抗菌薬使用歴。入院患者や長期療養施設では保菌が一般的であるため下痢が無いときには検査しない。
・至適検体は下痢便。だめなら直腸スワブ。ウイルス、寄生虫、C.difficile toxinは新鮮便がよい。
・便中白血球、ラクトフェリンは用いるべきではない。
・血清検査は用いるべきではない。（志賀毒素が便より検出できていないHUSで有用かもしれない）。病因診断で白血球分画は用いるべきではないが臨床的に有用かもしれない。頻回のHb,Plt, UN, Cr, 電解質モニタリングがHUS発症モニタリングには必要。赤血球破砕所見は必須所見
フォローアップ
・Salmonella enterica subspecies enterica serovar Typhi or Salmonella enterica subspecies enterica serovar Paratyphi, STEC, Shigella, nontyphoidal Salmonellaなど地域保険局の要請がある場合を除き、通常の感染性下痢症では必要なし。
・初回治療に反応しない場合は非感染性下痢症を考える。
治療
・免疫正常者では血便で病原菌を待っている間のエンピリック治療は推奨されない。
例外：3ヶ月未満で細菌性疑い、赤痢疑い、海外渡航歴があり38.5℃以上、免疫不全
・Shiga toxin 2 に抗菌薬は用いない(strong, moderate). （fluoroquinolones, β-lactams, TMP-SMX, and metronidazole）。Azithromycinは定まっていないがShiga toxin 2では避ける。
・渡航者下痢症で用いるのであればアジスロマイシン。多くは不要
同薬剤はCampylobacterの第一選択薬。
・急性水様性下痢症では免疫不全、状態の悪い乳児を除きエンピリック治療は必要ない。
＊Clostridium difficile：第一選択薬はvancomycin, 第二選択薬でFidaxomicin（18歳以上）。Metronidazoleは成人で非重症患者において第二選択薬
・急性下痢症の間も母乳は継続すべきである。
・止痢薬（ロペラミド）は１８歳未満には投与すべきではない。水様性下痢症で免疫健常者には投与できるかもしれない。Toxic megacolonや発熱を伴う下痢では投与すべきではない。
→血便では使わない。赤痢やSTECでは増悪する。
・制吐剤は４歳を超える子供や成人で水分補給を促すかもしれない。
・亜鉛補給は6ヶ月-5歳で亜鉛不足があるもしくは栄養不良の兆候がある子供で下痢の期間を減らす。
・プロバイオティクスは健常な成人で重症度や期間を減らすかもしれない。
・無症候性腸チフスについては医療従事者、飲食系、介護（子供、老人）に従事する患者で治療する。
予防
・ロタウイルスワクチンは禁忌がない限り接種する。(strong, high).
・腸チフスワクチンは中～高リスク国、慢性保有者との接触、微生物検査従事者で手指衛生＋食事に注意に加えて実施。リスクの残る場合はboost(strong, high).
・コレラ生ワクチンは高リスク地域で接種(strong, high).
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