嫌気性菌感染症

日本化学療法学会　日本嫌気性菌感染症研究会：嫌気性菌感染症診断・治療ガイドライン2007 をCLSI2010 を元に編集


豆知識
・嫌気性菌は粘膜や皮膚細菌ソウの主な細菌であり、内因性感染の原因菌となる。一般に二相性感染のパターンをとり、まず好気性菌が感染し嫌気状態を作り、その後発育してきた嫌気性菌により膿瘍が形成される。例外としてClostridium属は外因性感染により単独で感染を拡大していく。
・嫌気性菌はヒトの皮膚、消化管、泌尿生殖器の常在菌の一つであり、大腸では好気性菌の1000倍、口腔内には10倍の菌量がある。
・嫌気性菌感染症の殆どは宿主自身が保有する常在菌が原因となる。
・嫌気性菌感染症の殆どは好気性菌との混合検出例で多くは複数菌により起こる。
・硬膜外膿瘍をきたす原因菌は脳膿瘍を引き起こすものとほぼ同じで、嫌気性菌の関与は約40％程度
・咬傷：イヌによる咬傷の半分、ネコによる咬傷の2/3は嫌気性菌である。Pasteurella multocidaが多い。多くは混合感染である。
・検査室で検出される嫌気性菌の1/3はBacteroides fragilis group,さらに1/3がPeptostreptococcus属（嫌気性連鎖球菌）等の嫌気性グラム陽性球菌、残りがPrevotella属、Fusobacerium属、Clostridium属、無芽胞グラム陽性桿菌である。
・呼吸器系感染ではPrevotellaが多く消化器系感染ではBacteroides属が多い。口腔内ではPrevotella , Porphyromonas 属、non Bacteroides fragilisのBacteroides属が多い。（mandell）
・胃酸抑制薬を使用している患者では胃内の細菌ソウは口腔内と似る。
・C.difficileは健常成人の5-10%程度が腸内に本菌を保菌し、抗菌薬投与中の患者では約30％が保菌している。C.difficile腸炎例の過半数は入院後に保菌状態になったとみなされている。基本は正常腸内細菌ソウの乱れであり早期の回復が治療に必須である。
・検査：一般に閉鎖性膿瘍であっても切開直後にスワブで採取すると常在菌が混じる。穿刺吸引が望ましい。汚染が強く嫌気性菌培養の対象とは通常ならない検体は咽頭、鼻咽頭、歯肉のスワブ、創部、潰瘍表面のスワブ、膣、頸菅スワブ、排泄、カテーテル尿、喀痰、腸管排泄物
・Prevotella属とPorphyromonas属は発育が遅く48時間以内では生えてこない。
・近年,B.fragilisでの耐性化が著しい。B.fragilis groupはΒラクタマーゼ産生菌でペニシリン系、セフェム系に耐性。メタロΒラクタマーゼ産生は稀。グラム陰性桿菌はペニシリン系薬や多くのセフェム系に対して耐性（カルバペネム、スルバクタム/セフォペラゾンは良好）。　
クリンダマイシンは耐性がかなり多い。同時にセフメタゾールに対する耐性も進んできている。
・セフェム系抗菌薬は第2世代セファマイシン系（セフメタゾール、フロモキセフ）が嫌気性菌が産生するΒラクタマーゼにある程度安定であるが、第1－4世代共に活性は高くない。
・テトラサイクリン系は耐性化をとられやすい
・クリンダマイシンは中枢神経系への移行性がないので脳膿瘍には用いない。
常在菌　1)
口腔内・上気道：Porphyromonas属、Prevotella属、Bacteroides属、Fusobacterium属、Peptostreptococcus属（嫌気性レンサ球菌）。Actinomyces属、Propinonibacterium属
胃（空腹時）：Lactobacillus属
小腸（中心に近い部分）：嫌気性レンサ球菌、Lactobacillus属
大腸由来：Bacteroides fragilis, Clostridium属、Porphyromonas属、Fusobacterium属、anaerobic cocci, Eubacterium属、Bifidobacterium属、Propionibacerium属
皮膚常在菌：Propionibacterium属、Peptostreptococcus属
尿道：Propionibacterium属、Peptostreptococcus属、Bacteroides属、Fusobacterium属
生殖器、膣、頸管：Prevotella, Porphyromonas属、Bacteroides属、Peptostreptococcs属、Closteridium属,Veillonella属、Lactobacillus属、Eubacterium属、Propionibacterium属

感染巣の嫌気性菌の関与　1)
嫌気性菌（高頻度）：ガス壊ソ、毛巣ノウ胞、糖尿病性壊ソ、足潰瘍、虫垂切除後感染症、大腸術後感染症、肛門周囲膿瘍、肺膿瘍、nonclostridial crepitant cellulites
かなり高い：誤嚥性肺炎・肺化膿症、脳膿瘍、腹腔内・骨盤膿瘍、軟部組織・皮下膿瘍、歯科口腔領域感染症・慢性副鼻腔炎、乳腺膿瘍
低い：骨髄炎、菌血症
稀：尿路感染症

外傷：破傷風、ガス壊ソ
Clostridium tetani, C. perfringens, C.novyi, C.septicum
菌交代症、中毒症：偽膜性腸炎、ボツリヌス症
C.difficile C. botulinum
口腔内常在嫌気性菌による感染：脳膿瘍、硬膜下・硬膜外膿瘍、副鼻クウ炎、中耳炎、眼感染症、誤嚥性肺炎、肺膿瘍、膿胸、歯科感染症
Porphyromonas属、Prevotella属、Fusobacterium属、Peptostreptococcus属（嫌気性レンサ球菌）, Micromonas属
消化管の常在嫌気性菌による感染：消化管術後感染、腹膜炎、腹腔内膿瘍、肝・横隔膜膿瘍、肛門周囲膿瘍、胆道系感染症、ジョク瘡、皮膚膿瘍、糖尿病性潰瘍
Bacteroides fragilis group, Clostridium属、Peptostreptococcus属、Biophila wadsworthia, Finegoldia属、Micromonas属、Peptoniphilus属
女性生殖器への感染（多くは消化管の常在嫌気菌の波及）子宮内膜炎、卵巣膿瘍、産ジュク熱
全身性感染症：菌血症、感染性心内膜炎
B.fragilus group. Peptostreptococcus属、Micromonas属

嫌気性菌感染症を疑わせる病態所見　
・悪臭を伴う膿分泌物
・閉鎖腔内の感染症（膿胸など）
・グラム染色陽性であるが、好気培養では検出されない膿汁
・嫌気性菌に無効な抗菌薬使用中の感染症
・感染症巣内のガス像
・悪性腫瘍に伴う感染症
・外傷、組織の挫傷・壊死（ガス壊ソ、破傷風）
・抗菌薬投与中の下痢症（偽膜性腸炎）　

耐性の概要
耐性殆ど無し：メトロニダゾール、スルバクタム/アンピシリン、タゾバクタム／ピペラシリン、カルバペネム系薬、クロラムフェニコール
低い：クリンダマイシン、セフォキシチン、ピペラシリン、セフメタゾール
高い：セファロスポリン系薬、テトラサイクリン、マクロライド系薬、フルオロキノロン系薬

個別の感受性
１）日本化学療法学会/日本嫌気性菌感染症研究会
グラム陽性球菌：Streptococcus milleri group, F.magna, P. anaerobius, P.asaccharolyticus
ペニシリン系、セフェム系の抗菌薬感受性は良好、（エリスロマイシンでは耐性株が多い、クリンダマイシンで10％耐性）

グラム陽性桿菌：C.difficile, Propionibacterium属, Mobiluncus属、G.vaginais属、E.lenta
Gardnerella vaginalis、Mobiluncusとともに細菌性膣症の原因菌。C.diffcileでバンコマイシン耐性株無し。E.lentaはペニシリン系、セフェム系に耐性が多い（PIPC, CMZは良好）、CLDM, EMは良好。

グラム陰性桿菌：Bacteroides fragilis, B.thitaiotaomicron, その他のBacteroides, Prevotella bivia, Prevotella属, Porphyromonas属, Fusobacterium属

B.fragilis ABPC 0%, SBT/ABPC 95.2% PIPC 76.6%, CEZ 0%, CMZ 76.8%, CTM 0%, FMOX 76%, IPM 98.8%, MEPM 98.8% MINO 88.5%, EM 4.8%, CLDM 37.1%

B.thitaiotaomicron ABPC 0%, SBT/ABPC 92.4%, PIPC 43.9%, CEZ 0%, CMZ 11.5%, CTM 0%, FMOX 43.8%, IPM 96.4%, MEPM 96.4% MINO100%, EM 2.1%, CLDM 3.7%

その他のBacteroides ABPC 10.2%, SBT/ABPC 100%, PIPC 60.2%, CEZ 10.2%, CMZ82.4%, CTM8%, FMOX 69.3%, IPM 97.7%, MEPM 100%, MINO100%, EM15.6%, EM 15.6%, CLDM 29.5%

Prevotella bivia ABPC 2.6%, SBT/ABPC 100%, PIPC 89.5%, CEZ 3.2%, CMZ 100%, CTM 2.6%, FMOX 92.1%, IPM 100%, MEPM 100%, MINO43.8%, EM 34.2%, CLDM 79.6%

Porphyromonas属：ABPC 97.5%, SBT/ABPC 100%, PIPC100%, CEZ48.1%, CMZ100%, CTM 100%, FMOX 100%, IPM100%, MEPM 100%, MINO100%, EM 73.6%, CLDM 84.7%

Fusobacterium属：ABPC 50%, SBT/ABPC 98.7%, PIPC 100%, CEZ92.6%, CMZ100%, CTM 100%, FMOX100%, IPM100%, MEPM 100%, MINO100%, EM 10.6%, CLDM66.7%

２）CLSI
ブレイクポイント　
ABPC/SBT S ≦8/4 PIPC/TAZ ≦32/4 Cefoxitin ≦16 Ertapenem ≦4
Imipenem ≦4 Meropenem ≦4 Clindamycin ≦2 Moxifloxacin ≦2　
Metronidazole ≦8

B. fragilis:ABPC/SBT 89%, PIPC/TAZ 98% Cefoxitin 82% Ertapenem 96% Imipenem 98%
Meropenem 97% Clindamycin 78% Moxifoxacin 59% Metronidazole 100%
B thetaiotaomicron : ABPC/SBT 85%, PIPC/TAZ 92% Cefoxitin 32% Ertapenem 97% Imipenem 99% Meropenem 99% Clindamycin 42% Moxifoxacin 39% Metronidazole 100%
Parabacteroides distasonis: ABPC/SBT 68%, PIPC/TAZ 94% Cefoxitin 40% Ertapenem 94% Imipenem 99% Meropenem 99% Clindamycin 36% Moxifoxacin 48% Metronidazole 100%
B. ovatus : ABPC/SBT 92%, PIPC/TAZ 100% Cefoxitin 41% Ertapenem 98% Imipenem 100%
Meropenem 100% Clindamycin 56% Moxifoxacin 13% Metronidazole 100%
B. vulgatus: ABPC/SBT 75%, PIPC/TAZ 100% Cefoxitin 82% Ertapenem 98% Imipenem 100% Meropenem 98% Clindamycin 50% Moxifoxacin 26% Metronidazole 100%
B uniformis: ABPC/SBT 93%, PIPC/TAZ 91% Cefoxitin 51% Ertapenem 98% Imipenem 100% Meropenem 100% Clindamycin 43% Moxifoxacin 33% Metronidazole 100%
B eggerthii: ABPC/SBT 91%, PIPC/TAZ 100% Cefoxitin 47% Ertapenem 100% Imipenem 100% Meropenem 100% Clindamycin 38% Moxifoxacin 22% Metronidazole 100%



手術時抗菌薬予防投与１）
清潔手術（乳腺、甲状腺、心血管系手術）→黄色ブドウ球菌、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌→第一世代セファロスポリン系
上部消化管手術→好気性グラム陰性桿菌（主として大腸菌、ときに肺炎桿菌）、ブドウ球菌属、口腔内嫌気性グラム陽性球菌→第一世代セファロスポリン系、第二世代セファロスポリン系
虫垂手術→好気性グラム陰性桿菌（主として大腸菌）、Bacteroides fragijis group→セファマイシン系、オキサセフェム系、ペニシリン系（SBT/ABPC, TAZ/PIPC）
肝・胆道系手術→好気性グラム陰性桿菌（大腸菌、肺炎球菌、エントロバクター属）、ブドウ球菌→第一、第二世代セファロスポリン系、ペニシリン系（PIPCなど）
結腸・直腸手術：好気性グラム陰性桿菌（大腸菌、肺炎桿菌など）、B.fragijis group, ブドウ球菌属→セファマイシン系、オキサセフェム系