中間テストの準備中

経腸・静脈栄養クラスの中間テスト準備中です…。

■PNの開始時に心強い目安： 7日間絶食の患者がTPNをはじめることになった。絶食の間、患者は、D5 1/2NS with 20 mEq of KCl を一時間当たり75 mLで使用。尿アウトプットは500cc。検査値は、Na　138、K　3.8 Cl　101, CO2 28、BUN 10、Creatine 0.9。この例題、嬉しいことに全部ノーマル値。TPNのオーダーはどうする？

今のD5 1/2NS with 20 mEq of KCl at 75 mLで上手くいっている様子が分かるので、TPN開始時もその量に合わせてみる。

・1日のボリュームは75mlx24時間=1800ml
・D5 1/2NSから、ナトリウム77x1.8ml(上のボリューム)=138 (
*生理食塩水には、 Naが154mEq/L＆CLが154mEq/L含まれます。1/2NS（生理食塩水)にはもちろんその半分の77 mEq Na/Lと77 mEq Cl/Lが含まれます。
・カリウムは20x1.8(ボリューム)=36

よって1800 ml, 138 mEq NaCl, 36 mEq KAcが推測できる。　
でも、そこから一歩踏み込んで、全部をNaClにしないで、半分をNaCl、半分をNaAcに分けるのがよいそう。なぜならclとacetate saltsは1対1が理想だからだそう。　塩と酸のバランス調整のために、NaClとNaAcの合わせる量を変えたりできる。

■PNでのグルコース
グルコースのbasalの目安は10Kcal/kg/d(目安もいろいろありますが…)。50キロの人では500カロリー（125グラム）。ときどき糖尿病の人は、デキストロースはダメとか、クリア食（液体オンリーの食事）なのにソーダはダメと言っている人を何人も見てきましたが、それは間違いです…。それとは逆に、静脈からのデキストロースは血糖値をあまり上げないと考えている人もいるようですが、実際はもっと上がりやすくなります。高血糖の場合、デキストロースの量は、4mg/kg/minを目安にするといいようです。また、インスリンのレギュラーをPNに足したりします。


↓ここからは自分用のメモ書きで、断片的な情報です。


・在宅TPNの患者さが過去二日間嘔吐のため電話をしてくる。どんな検査値が予想されるか？
低ナトリウム血症＆代謝性アルカローシス。嘔吐することでナトリウム量が多い胃内容物を喪失するため。NG suctionでもUpper GIからのhydrogenとchloirdeの喪失で代謝性アルカローシスが見られることも。ナトリウムはTPNとか生理食塩水で補給。そしてacetate saltsの除き、代わりにchloride saltsを使う。ちなみに、アミノ酸には必ずacetateが入っている（72-151mEq）。

・Pancreatic fistulaがある患者さんに何の処置もしない場合、何が起こるか？
代謝性アシドーシス。代謝性アシドーシスの一般的な理由は胃腸からのHCO3-（bicarbonate）の喪失。Pancreatic分泌液のHCO3-は90mEq/L、下痢は45mEq/L、小腸は25mEq/Lなどなど。その対処はTPNで酢酸塩　(acetate)を増やす。TPNにそれ以上足せない場合は、個別に投与。


・Renal tubular acidosis のために代謝性アシドーシスが起こった。どうする？
acetateを足す。

・chloride欠乏＝
Cl deficit in mEq = 0.5 X 70 kg X (normal(95)-Measured plasma chloride (85)) =350
Chloride deficit (mM) = 0.5 70 X (95-85) = 350.
The valence of Cl is 1. So a mM of Cl is the same as a mEq of Cl

・アルカローシスは低カリウム血症に、アシドーシスは高カリウム血症になりうる。
・1 g calcium gluconate ＝4.65 mEq of cacium
・Bicarbonateは不安定なのでPNに加えることはできない。代わりに酢酸塩　(acetate)と加える。acetateは肝臓でBicarbonateにコンバートする。ヘパリンは投与直前に加える。
・高血糖の場合、PNにレギュラーインスリンを加える。それでは不十分なときはSSI.
・新しいMVI（マルチビタミン）にはビタミンKが含まれている。これはPT/INRをに影響を与える可能性がある。場合によっては、ビタミンKなしのMVIの利用が必要かも。
・high output jejunostomyなどのhigh GI lossでは、亜鉛、セレニウムが不足しやすい。
・kの場合は10mEqが0.1ずつ上げる。推測でPNをオーダーする場合は、足りない分の半分を入れる。kは入れすぎて値が上がると、EKGでモニターしたり、インスリンを使ってkをintracelluarに強制的に移動させる。最悪の場合は透析が必要なんてこともある。
・CPN - Central Parenteral Nutritionは1500 - 2000 mOsm/LくらいはOK.
・Estimating Osmolarity of PN Solutions (per liter )
Grams Amino Acids x 10 = __ mOsm
Grams Dextrose x 5 = __ mOsm
Grams Fat (30% emulsion) x 0.67 = __ mOsm
Total mEq of Ca, Mg, Na and K x 2 = __ mOsm
________________________________________
Total Osmolarity per Liter of Solution __ mOsm
。
長年（n=8、平均14年間（一名が2年））、在宅TPN使った人の解剖によると、Results showed normal
HPN patient values for iron and selenium, mild elevation of zinc,
and major elevations of copper, manganese, and chromium.
・Peripheral Access-small veins of hand/arm, short-term (<7 days), ・在宅PN（HPN）の死因はなんといっても、Catheter associated sepsisが多い。それに続いて肝臓病。

高齢者の栄養アセスメントの宿題。 超むずかしい…。

75歳女性の大腸がん患者で心臓病、高血圧、関節炎、骨粗しょう症、ウツあり。高血圧、骨粗しょう症、ウツ、関節炎、血液凝固に関する薬を服用。そして、急激な体重低下、低体重、低栄養。味覚変化、口腔内異常、腕の紫斑症、足の浮腫、ドライマウス、脳神経の損傷を疑う舌・よだれ等の問題あり。宿題は、この患者のアセスメントとプラン。実際によくあるパターンなのに、よく考えてみるととっても難しい…うぐ。

まずは、何が問題なのかを探らないといけないが、う・・・複雑だ。そしてもちろんエネルギー量も求めないといけないが、どの公式を使うべきか…。Mifflin-St.JoerとOwen公式は健康で肥満でない人向け、ハリスベネディクトの公式なら白人の男性16－63歳＆女性15－75歳をもとにしてるから、年齢だけはギリギリでOK。World Health Organization/Food and Agriculture Organization/United Nations University公式は若い軍人と警察官をもとにしているからもちろんダメ。アメリカ栄養士協会（ADA）のエビデンスライブラリーによると、高齢者向けの有効な公式は無いとのこと。Luhrmann et al が高齢者向けの公式（:RMR (kJ/d=3169 + 50∙body weight (kg)-15.3∙age (y) + 746∙sex (female=0, male=1).）を発表したようだが、どうかな～。　でもやっぱりADAは、急性期ケアにおいて、Mifflin-St.Jeor公式を推奨してるから、これで計算かな。

ADAエビデンスライブラリーによると、高齢者向けの公式は確立されていないが、急性期ケアにおいてはMifflin-St.Jeorを推奨している。ハリスベネディクトは女性の場合は75歳まで考慮されているが、ADAは急性期ケアにおけるハリスベネギクト公式の利用を勧めていない。 よって、栄養開始時には、Mifflin-St.Jeor公式の値を用いてREEをカバーする。リフィーデングシンドロームを予防するために、急激な栄養提供は避けるべきである。その後、カヘキシアのみられるがん患者に対し、ASPENが推奨する～35kcal/kgが適当であるかを再検討する。残り9問できるかな～。

どんどん育つ～

ベビちゃん、どんどん色々なことが出来るようになってきました。
今日はじめて積み木を積み立てているのを目撃しました（いままではなんとなく触ったり握ったりしていただけ）。いきなり5つほど積み立てていたので、ママは超ビックリ。

お腹がすいたり、手を洗う場所にママを誘導したり、外に行きたいときは靴を持ってきたりと、意志を伝えてくるようになりました。

今日になってはじめての納豆ごはんにチャレンジ。どうやら好きみたいです。

フィジカルアセスメントの実習

フィジカルアセスメントの実習に参加してきました。

栄養士業と強く関係があると思われる、口腔内のチェックや血圧測定もあれば、ホントにこんなの使えるの～…なんて思うお腹や肺音チェックなどがありました。大半のクラスメートも、一日目はかな～り半信半疑でした。ちなみに、既に口腔内のチェックやチューブの挿入を業務の一環として既に行っているクラスメートはいました。在学生の9.5割以上が現役RDです。

そして二日目以降、実際に仕事で聴診器やペンライトをフル活用している在校生（現在博士課程）も加わりました。よく、食事や経腸栄養の開始時にBowel Sound（腸蠕動音）の有無が指標として使われますが、一般的に栄養士はそのチェックをしません。しかし、この在校生は、腸蠕動音の有無チェックをはじめ、チューブの挿入、臓器の肥大や萎縮（これは主に触診でチェック）、臓器のdislocation(位\正常な位置かどうか：これも触診)、浮腫、心音をまでもチェックしているそうです。確かに、これらは栄養処方と関連があります。ちなみに、栄養フォーカスフィジカルアセスメントをしている時に、やっぱり他の疾患が見つかることがあるそうです。今まで、癌を見つけたことが4回あるそうです。もちろん、RDは診断はしませんので、non-normalだったと報告したのだと思います。

もし栄養士がフィジカルアセスメントをするならば、カルテに正常（normal）か正常でない（non-normal）と記入することになりますが、これには物凄い責任が生じる可能性があると思います。あと、non-normalだった場所などを医学的な視点から表現する必要があります。そうなると、解剖学にかなり強くなくてはいけません。

RD業には限りなく可能性がありますが、4年大学レベルで学ぶ、食物栄養＆人間栄養の知識だけでは、その在学生がやっているような仕事は無理（やったら逆に無責任）だと思いました。RDになるための大学は今のところ４年制ですが、ホントに医療の方に入っていくのなら、やっぱり6年制くらい必要なのでしょうか（これから6年制になる可能性がまだあると聞いています）。でも、みんながみんな医療の現場で働きたいとは思ってないはずで、医療系RDだけプラス2年なんてオプションもありかな～と思います。まあ、個人で猛勉強するという手もあるかと思いますが…。

まとめとしては、RDの役割には凄い可能性があるけど、それなりの責任と知識が必要だと思いました。もし、RDが聴診器やペンライトを持ち歩き、日常業務にチューブ挿入、聴診、触診などが加われば、世に言う”地位の向上”や給与のアップは期待できるかと思います。でも正直なところ、「ほっかほかでおいしいご飯のことはどうなったんだ…」という気もしているところです。

ちなみに、口腔内チェック、皮膚チェック、血圧測定、浮腫チェック、咀嚼に関する神経・関節・筋肉チェックなどは、今すぐにでも仕事に使いたいな～（もちろん状況にあわせて）、と思いました。

今週から実習

フィジカルアセスメント実習のためニューヨークに行ってきます。朝から晩まで（3日間）ずっとアセスメントの練習予定。

スケジュールによると、カバーするのは、身体測定、代謝レート、ボディーコンポジション、頭・首・口のアセスメント（りんぱ、Cranial nerve exam、嚥下障害スクリーニング）、RDと法律、血圧、脈、心音、浮腫、肺音、皮膚や傷のアセスメント、お腹＆GIのアセスメントなど。そして、最後にはクリニカルテスト（怖っ）。それでは行ってきます！

おしゃべり

ウチのベビーは誰に似たのか（笑）とってもおしゃべり。最近では「いな　な　ばー」、「ばぶち～」、「ばべぶ」みたいなことをよく言ってます。

あと、「ぐるぐるどっかん」の動きを上手にできるようになってきました。見ていてとってもおもしろい。

さ～らに、「きんぎょがにげた」という絵本で、全てのページで金魚を見つけれるようになりました。ママは感動～。

日によって機嫌がよかったり、悪かったり。機嫌の悪い日は家にいても、ベビーも私もあんまり面白くないので、すぐに動物園に出かけます。以前は、動物を見ているという感じはしなかったけど、最近は動物を見て大喜び。ぞうとかきりんみたいな大きい動物ではなく、小さくですばしっこく動き回るのが好きみたいです。

みなさんに質問 半固形化の栄養について

経腸栄養（PEGなど）に使われる半固形化された栄養（剤）について質問があります。質問は2つあります。1つ目は「日本では、ミキサーに掛けた食事を経腸栄養に使用した時期はあったのでしょうか？」、2つ目は「固形化された栄養剤が下痢を改善するという症例を見た事がありますか？」です。どちらか一方でも教えて頂けると嬉しいです。

日本で、半固形化された栄養剤がとても注目されている理由に強い関心があり、色々と調べています。液体の栄養剤を自分で固めて使う人、半固形化された既製品を使う人、また料理をミキサーに掛けたものを使っている人もいるようです。

アメリカでは、ちょうど現在ベテランの栄養士が新人だったころ、病院のキッチンで経腸栄養を食材から作っていました。現在のアメリカの病院で、手作り経腸栄養剤を使っているところは無いと思いますが、PEGの患者さんやその家族の人が手作りすることもあります。私も実際に何人もそのような患者さんや家族と話をしたことがあります。家族が食べるシチューなどを普通にミキサーに掛けるだけです。何年、何十年もやっているので、経験から硬さの調整などは問題なく出来ているようです。普通の食事だけでなく、デザート、コーヒー、お酒なんかまで、入れている人もいるようです（大雑把に言えば、管を通れば何でもokという考え方もあるかと思います）。家庭では、自由に普通の食事から経腸栄養を作ってもよいのですが、経腸栄養用のお料理レシピなども出まわっています。

日本人は食事を大切にする人が多いので、昔ながらの手作り経腸栄養が広まるのではないかと思っているところです。それに、今でも固形化のために加熱したり冷ましたりと、結構な時間を費やしているように見えるので、どうせならピューレーした料理を使えばよいのでは…とも感じたりします。食事をピューレーすれば、とろみ剤の使用をしなくてもいいケースも多いと思います。もしかして、日本の栄養士さんのなかには、経腸栄養には、既成の栄養剤を使うのが当たり前で、料理をミキサーに掛けて使ってもOKということを認識していない人もいるのでは…とふと思ったところです。

まあ、日本で半固形化に関する研究や実践が進めば、日本のデータを使って、他の国でもピューレーにした食事の利用が再び注目を集めるかもしれません。

2つ目の質問である、下痢と固形化栄養剤ですが、理論系の論文ばかりで、実際の症例が全く見つけれません(3月7日現在　３つみつかりました)。ご協力お願いします。

もしよろしければコメントお願いします！

クラスメート：癌専門RD、在宅静脈栄養RD

クラスメートとのお話はホントに勉強になります。

・癌専門RDのHさんは首と頭の癌のスペシャリスト（外来です）（head and neck cancer）
Hさんによると、全ての患者さんは治療を始める前に、必ずスピーチセラピストに診てもらい、治療中に必要な飲み込み機能や筋肉などのエクササイズの説明を受けるそうです（がん治療の種類によってフォーカスが変わるそう）。これは開口障害（trismus）の予防にもつながるそうです。また舌切除をした患者さんの訓練などもするそうです。そして、治療が終了するとまたスピーチセラピストに診てもらい、飲み込みなどの昨日をチェックします。そしてHさんは、そのスピーチセラピストや患者と話しながら、食事や経腸栄養などについて決めるようです。

話は変わりますが、最近、今は外来で働く元同僚と食事をしました。外来は、予約制です。前もって患者さんの病気やスケジュールが分かるので、急性期病院よりやりやすい（汗…）と言っていました。確かに急性期病院は、出勤して患者一覧を見るまでは、その日に何が起こるのか全く予想できません。たまに異常な数の患者さんを診なくてはいけなかったり、数人の患者さんにかなりの時間を掛けることになったり、毎日何が起こるかわからないので、疲れることもあります…。

在宅静脈栄養RD：
ほとんどの在宅静脈栄養の会社には、RDや薬剤師がいるそうです。だいたい最初は週に1－2のペースで患者さんに会い、その後、月1回のペースになるそう。検査値などをチェックして、静脈栄養を調整するそう。患者さんはマクロ栄養の入った静脈栄養のバックに自分でビタミンやミネラルを投与してから使うそう。病院だったら、毎日新鮮な（?!）静脈栄養を作りますが、在宅ではそうはいきません。

ウチの病院にはありませんが、他のクラスメートが勤める病院には、在宅静脈栄養サポートチームがあるそうで、RDは退院前には病院で話をし、退院後は患者さんの自宅へRDが行くそうです。ちなみに今週の静脈栄養のクラスの講師は、Dr. Steigerは、在宅静脈栄養のパイオニアで、世界的に最大規模の在宅静脈の会社に関わっているそうです。

6週目：応用生理学 Nutrition-Focused Physical Assessment

これはこれからは"Nutrition-Focused Physical Assessment"はRDの役割の一つになっていくかもしれません。皮膚、頭、首、場合によってはお腹などをアセスメントします。

特に気になっているのが脳神経のアセスメント（cranial nerves）。食事に関するのは、CN VII(第VII脳神経) (muscles and facial expression), IX (gag reflex, swallow), X (tongue range of motions, XII (cough reflex, drooling, facial weakness and ability to perform a wet and dry swallow. TMJ assessment。

◎クラスディスカッションより
•Neurological: Cognition – observe for ability to follow simple directions; ask the patient questions about his name, date, and location. Cranial nerves: assess the functions of the cranial nerves associated with swallowing and mastication. Ascertain sense of smell, strength of the temporal and masseter muscles, facial movements, gag reflex and strength of the trapezius and sternomastoid muscles.

oTrigeminal (V) – ask the patient to clench his teeth while palpating the temporal and masseter muscles, note the strength of muscle contraction; ask the patient to move his jaw from side to side. In masseter and lateral pterygoid muscle weakness there will be difficulty in clenching the jaw or moving it from side to side respectively.

oGlossopharyngeal (IX) and vagus (X) – abnormalities in these nerves can lead to swallowing difficulties from pharyngeal or palatal weakness. Ask the patient to say “ah” and listen to his voice for hoarseness (may indicate voice cord paralysis) or a nasal quality to the voice (may indicate paralysis of the palate). Also, watch the soft palate (failure to rise may indicate a bilateral lesion in the vagus nerve or if only one side fails to rise, a unilateral paralysis). Testing the gag reflex is important as absence of the reflex can point to a lesion of the glossopharyngeal and vagus nerves.

oHypoglossal nerve (XII) – inspect the patient’s tongue looking for asymmetry, atrophy or deviation form the midline as the tongue is protruded. Ask patient to move the tongue from side to side to assess for symmetry of movement. If asymmetry, a cortical lesion may be present.

What factors may be contributing to his symptoms?
1. The patient may be experiencing difficulty swallowing because of weakness of pharynx or palate due to lesions in the glossopharyngial and vagus nerves. If the gag reflex was absent or the palate failed to rise, we would suspect this to be the problem. However, since this patient is only 49 years old, it would be unlikely.
2. The patient may be experiencing symptoms from a stroke (also, unlikely given his age, but not impossible), which would be affecting the trigeminal nerve and causing facial sensory loss. If we perform a sensory test and find that the patient is incapable of distinguishing between sharp and dull objects, we could suspect this to be the problem.
3. There may be weakness of the masseter and pterygoid muscles again due to problems with the trigeminal nerve. This could lead to problems of mastication and swallowing because food has not been chewed properly.
4. The patient may be experiencing gastroesophageal reflux disease (GERD), which occurs in 30% to 40% of adults. Some patients with GERD experience pharyngeal symptoms (hoarseness, sore throat). Some patients may develop peptic strictures which progress to dysphagia for sold foods. As our text states “some patients may have alarm symptoms such as difficulty swallowing, pain with swallowing, and weight loss among others.” These symptoms warrant endoscopy to detect esophagitis, peptic strictures or Barrett’s esophagus. If GERD is present, overweight could be a contributing factor.

References
•Bickley LS, Szilagyi PG. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. Tenth Edition. Lippincott Williams & Wilkins. 2009.
•A simulated approach to examination of the head, neck, and oral cavity CD-ROM. 2004-2008. UMDNJ-SHRP.
•The Merck Manual for Healthcare Professionals. Gastrointestinal Disorders: Esophageal and Swallowing Disorders: Dysphagia. Available at: http://www.merck.com/mmpe/sec02/ch012/ch012b.html?qt=difficult%20swallowing&alt=sh#sec02-ch012-ch012b-555b. Accessed on February 15, 2009.

あと、口の中のアセスメント（Intra- oral exam involving inspection of lips, oral mucosa, gums, teeth, roof of the mouth, tongue, floor of the mouth, pharynx）も気になります。実習楽しみです。

足のアセスメント
足にむくみ、色の変化（濃い紫）、乾燥、傷などが見られる場合は、高血圧、venous insufficiency、venous hypertension,congestive heart failure、Peripheral vascular disease、肝臓病、糖尿病などの可能性あり。肥満の人ではリスク↑。　やっぱりそうなると食事面では、減塩食、体重管理、血糖値管理などが重要でしょうか。もちろん言うのは簡単ですが、こういった食事を実行するのは容易ではないでしょう…。
http://www.visualdxhealth.com/adult/diabeticDermopathy.htm

ところで話は変わりますが、クラスメートの話によると、職場でNCP（Nutrition Care Process）を使っている病院も結構あるようです。今のところ、診断の部分だけのようですが、これからインターベンションやモニタリングも入れていくと言っていました。

これってIVF、それともPPN

IVF（Intravenous (IV) fluids）とは点滴、PPN（peripheral parenteral nutrition）は末梢静脈栄養法です。

一般的に、デキストロースだけ、またはそれに電解質などが加わっているものがIVFだとされています。これにアミノ酸が入った時点で、PPNだと認識されるのが一般的です。主に大きい病院では、PPNは薬局でカスタマイズで調合されます。主に小さい病院では（大きい病院でも有）、最初からデキストロースとアミノ酸が混ぜてある製品が使われたりします。PPNに使われるアミノ酸液は、Aminosyn、Freamine、Travasol（ブランド名）がよく知られています。ウチの病院ではデキストロースとAminosynが最初から混ざっている製品を使うこともあります（普段は薬局でそれぞれの患者に合わせて調合）。ブランド名などの固有名詞が分からないと、急に話が分からなくなったりもするので、知っておくと便利かと…。

全く関係ない話ですが、High Nasogastric Tube Outputは一般的に1.5～2リットル以上。

また、これも別の話ですが、
・TPN is usually recommended for high output fistulas (>500ml/24hours).
・PICC lines are used in patients that require therapy for several weeks to several months (ウチではこれ)
・Tunneled cuffed catheter, which is also indicated for long-term usage, and is reported to have easy self-care