地味～に仕事を続けてます。バリウム嚥下テストをした後に、患者さんが久しぶりに食事をするのをスピーチセラピストとそのインターン生、ナースと一緒に見守りました。するとスピーチセラピストが「35年間多くのダイエティシャンと仕事をしてきたけど、あきほど患者を見てる栄養全体をカバーしている栄養士をみたことがない」とぽつり。「いったい何が欲しくてそう言ってるのよ～」と返しましたが、ひゃあ嬉しい。「体に入る栄養素／水分の全て（経腸、静脈、経口）と出て行くもの全て（便、尿、嘔吐物等）を把握するのは、栄養士の仕事の一つというスタンスでこれからも地味にやっていきます。
今までも色々難しい患者さんを見てきました、今度の患者さんは本当に難しい。２ヶ月以上担当しています。入院中の７割くらいは集中治療室で過ごしています。下痢がひど過ぎてチューブ栄養をあきらめて最近TPNを開始したところ。TPNもすごく注意しないとすぐにアブノーマルな状態がでてきます。栄養士がチューブ栄養からTPNを勧めるって結構珍しいパターンです。もちろん他に下痢になりそうな原因などはチェック済みですし、今でも感染症などは常にチェックしています。教科書、論文に書いてあるようなことはほとんど全て試しましたし、自分の勝手な思いつきの方法も試してみましたが、これも残念ながら十分な改善を得る事が出来ませんでした。最近になって患者さんが一時期声を出せる時期がありました。もともとすごい食事、食材への不耐症があって食べれるものがすごく限られているとのこと。そっか、、、もともとのイントーレランスって事もあるのか、、、うぐ。しかもTPNでもいくつかの臓器に問題ありで難しい。。。
＊念のため投稿の時期をずらしています。
＊念のため投稿の時期をずらしています。
こんなこともあるんですね。
ASPENサイトから直接コピペしてます。
http://www.nutritioncare.org/Index.aspx?id=5084
”（以下コピペ）Information to Use in the Event of an Intravenous Fat Emulsion Shortage June 2010
Introduction
There is currently an intravenous fat emulsion (IVFE) shortage in the U.S. due to a temporary decrease in market supply and it is not clear when the supply will return to normal levels. The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) has assembled a group of experts to develop clinical recommendations for IVFE usage during this shortage. A.S.P.E.N. is also in constant communication with the two U.S. IVFE suppliers and will continue to monitor the market and provide further information as this situation changes.
Notice: This information must only be used in the event of a national shortage of intravenous fat emulsion in order to conserve supply to higher priorities of patient use. Information is subject to change based on fluidity of the national IVFE supply issues. This information should NOT be used in routine (non-shortage), clinical practice.
1. Purchase only as much supply as needed. In the interest of fair allocation to all patients nationally, please do not stockpile.
2. Neonatal / Pediatric hospitalized or home care patients:
Provision of IVFE is critical in these patient populations therefore, continue the same IVFE therapy as before the shortage.
3. Adult, mild to moderately malnourished hospitalized patients on parenteral nutrition (PN) less than 2 weeks:
IVFE should not be administered during the shortage unless use is essential in the judgment of the healthcare professional.
4. Adult, hospitalized patients on PN greater than 2 weeks:
Patients should receive a total of 100 g fat weekly which may be given by whatever method is safe and efficient (minimize IVFE waste) to prevent essential fatty acid deficiency (EFAD) with the remainder of non-protein calories provided by glucose. Patients should be monitored for EFAD. For some specific adult hospitalized patients (e.g., patients with glucose intolerance, severely malnourished patients, patients at risk for re-feeding syndrome, and during pregnancy), IVFE should be provided as a component of daily calories based on current practice prior to the shortage.
5. Adult, hospitalized, critically-ill patients on propofol:
No additional IVFE generally needed to prevent EFAD since the IVFE in the medication will supply needed essential fatty acids.
6. Home or Long-term Care Adult Patients:
Generally continue same IVFE therapy as before shortage; however, minimize use of IVFE when clinically feasible. At a minimum, patients should receive a total of 100 g fat weekly which may be given by whatever method is safe and efficient (minimize IVFE waste) to prevent essential fatty acid deficiency (EFAD) with the remainder of non-protein calories provided by glucose. Patients should be monitored for EFAD. For some specific adult home or long-term care patients, (e.g., patients with glucose intolerance, severely malnourished patients, patients at risk for re-feeding syndrome, and during pregnancy), IVFE should be provided as a component of daily calories based on current practice prior to the shortage.
Important Note:
These recommendations do not constitute medical or professional advice, and should not be taken as such. To the extent the information published herein may be used to assist in the care of patients, this is the result of the sole professional judgment of the attending health professional whose judgment is the primary component of quality medical care. The information presented herein is not a substitute for the exercise of such judgment by the health professional.”
ASPENサイトから直接コピペしてます。
http://www.nutritioncare.org/Index.aspx?id=5084
”（以下コピペ）Information to Use in the Event of an Intravenous Fat Emulsion Shortage June 2010
Introduction
There is currently an intravenous fat emulsion (IVFE) shortage in the U.S. due to a temporary decrease in market supply and it is not clear when the supply will return to normal levels. The American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) has assembled a group of experts to develop clinical recommendations for IVFE usage during this shortage. A.S.P.E.N. is also in constant communication with the two U.S. IVFE suppliers and will continue to monitor the market and provide further information as this situation changes.
Notice: This information must only be used in the event of a national shortage of intravenous fat emulsion in order to conserve supply to higher priorities of patient use. Information is subject to change based on fluidity of the national IVFE supply issues. This information should NOT be used in routine (non-shortage), clinical practice.
1. Purchase only as much supply as needed. In the interest of fair allocation to all patients nationally, please do not stockpile.
2. Neonatal / Pediatric hospitalized or home care patients:
Provision of IVFE is critical in these patient populations therefore, continue the same IVFE therapy as before the shortage.
3. Adult, mild to moderately malnourished hospitalized patients on parenteral nutrition (PN) less than 2 weeks:
IVFE should not be administered during the shortage unless use is essential in the judgment of the healthcare professional.
4. Adult, hospitalized patients on PN greater than 2 weeks:
Patients should receive a total of 100 g fat weekly which may be given by whatever method is safe and efficient (minimize IVFE waste) to prevent essential fatty acid deficiency (EFAD) with the remainder of non-protein calories provided by glucose. Patients should be monitored for EFAD. For some specific adult hospitalized patients (e.g., patients with glucose intolerance, severely malnourished patients, patients at risk for re-feeding syndrome, and during pregnancy), IVFE should be provided as a component of daily calories based on current practice prior to the shortage.
5. Adult, hospitalized, critically-ill patients on propofol:
No additional IVFE generally needed to prevent EFAD since the IVFE in the medication will supply needed essential fatty acids.
6. Home or Long-term Care Adult Patients:
Generally continue same IVFE therapy as before shortage; however, minimize use of IVFE when clinically feasible. At a minimum, patients should receive a total of 100 g fat weekly which may be given by whatever method is safe and efficient (minimize IVFE waste) to prevent essential fatty acid deficiency (EFAD) with the remainder of non-protein calories provided by glucose. Patients should be monitored for EFAD. For some specific adult home or long-term care patients, (e.g., patients with glucose intolerance, severely malnourished patients, patients at risk for re-feeding syndrome, and during pregnancy), IVFE should be provided as a component of daily calories based on current practice prior to the shortage.
Important Note:
These recommendations do not constitute medical or professional advice, and should not be taken as such. To the extent the information published herein may be used to assist in the care of patients, this is the result of the sole professional judgment of the attending health professional whose judgment is the primary component of quality medical care. The information presented herein is not a substitute for the exercise of such judgment by the health professional.”
Women, Infants & Children (WIC)で支給される食料品がやっと改正されました。これまでは、甘そうなシリアル、ジュースどっさり、牛乳、超大きいチーズとか、総合的にみれば高炭水化物、高脂肪のものばかり。個人的には、アメリカの肥満の原因の1つになっているのではないかと思っていました（5歳までの子供が対象ですが、その親も食べる場合も多いと思いますしね）。そして、乳児用のミルクの支給の基準も少し厳しくなると聞きました。育児用ミルクは結構高いのですが、ＷＩＣは母乳を推奨している割には、案外簡単にミルクの支給にＯＫを出すと思っていました。
ちなみに、アリゾナでは２０万世帯くらいがＷＩＣの支給を受けているようです。ＷＩＣ支給には国籍や滞在ビザの種類などは全く関係なく、基本的には収入が十分でなければ支給ＯＫが出ます。まあ、諸外国に比べてセーフティーネットはしっかりしていると感じています。ウチの病院でも、国籍、滞在ビザ、保険の有無に関わらず患者さん（未払いになるようば場合でも）を受け入れてますしね。
新しいアリゾナ版フードパッケージの情報。
http://www.azwic.gov/foodPack.htm
ちなみに、アリゾナでは２０万世帯くらいがＷＩＣの支給を受けているようです。ＷＩＣ支給には国籍や滞在ビザの種類などは全く関係なく、基本的には収入が十分でなければ支給ＯＫが出ます。まあ、諸外国に比べてセーフティーネットはしっかりしていると感じています。ウチの病院でも、国籍、滞在ビザ、保険の有無に関わらず患者さん（未払いになるようば場合でも）を受け入れてますしね。
新しいアリゾナ版フードパッケージの情報。
http://www.azwic.gov/foodPack.htm
残念ながら日本ではカロリーが血糖値を上げると勘違いしている人がまだまだ多いようで、血糖値が高くなると「カロリーを抑えるように」と時代遅れの指示を出している医療従事者もいるようです。血糖値を上げるのは炭水化物です、カロリーではありません。
ふと気になったのは、糖尿病の食事療法で炭水化物量を無視するというのは、静脈栄養の場合も炭水化物の量を無視しているのでしょうか…？
糖尿病の患者さんの場合、デキストロースの投与量は、4 mg/kg/minくらいを目安にしています。また、静脈栄養に加えるインスリンは、1ｇのデキストロースあたり、○○単位からはじめて、量を調整するようにしましょ～というようなプロコトール（処方用紙など）があります。日本では、静脈栄養のカロリーに合わせてインスリンの量を調整しているのでしょうか（役に立たないと思いますが）？それとも、食事療法の場合と静脈栄養の場合では栄養処方のアプローチが違うとか?!
「炭水化物＝血糖値を上げる」というのを知らない場合は、適切でない食事療法の処方だけでなく、適切でない静脈栄養の処方にもつながるような気がします。静脈栄養を使う場合、糖尿病の患者さんの炭水化物（デキストロース）量をどうやって決めてるんですかね？
ふと気になったのは、糖尿病の食事療法で炭水化物量を無視するというのは、静脈栄養の場合も炭水化物の量を無視しているのでしょうか…？
糖尿病の患者さんの場合、デキストロースの投与量は、4 mg/kg/minくらいを目安にしています。また、静脈栄養に加えるインスリンは、1ｇのデキストロースあたり、○○単位からはじめて、量を調整するようにしましょ～というようなプロコトール（処方用紙など）があります。日本では、静脈栄養のカロリーに合わせてインスリンの量を調整しているのでしょうか（役に立たないと思いますが）？それとも、食事療法の場合と静脈栄養の場合では栄養処方のアプローチが違うとか?!
「炭水化物＝血糖値を上げる」というのを知らない場合は、適切でない食事療法の処方だけでなく、適切でない静脈栄養の処方にもつながるような気がします。静脈栄養を使う場合、糖尿病の患者さんの炭水化物（デキストロース）量をどうやって決めてるんですかね？
私的サマリー：静脈栄養のルート・安全性・指標（09年6月）
～～～～栄養士としてできること＆知っておくべきこと～～
◎PNの目安
・腸が使えない AND 深刻な低栄養 OR 5－7日間絶食
・この先5日以上の絶食が予測されているとき。
◎PNのはじめかたの目安
・カロリー、たんぱく質、水分の必要量を求める。
・適切な投与ルートの決定と確保。
・まずは電解質の修正。
・一番最初は、カロリー半分、たんぱく質は目標100％、水分も目標100％でバッグを作成。水分はsterile water（滅菌された水）。ウチの病院では1リットルごとに値段が上がるので、合計2010mlなんてことにならないようにっと。
◎静脈栄養の投与ルート
短期間利用の場合（4週間以内）
■PPN溶液/PPNの使用が必須な投与ルート
・末梢静脈（Peripheral Vein）。手首の近く。
・Midline Catheter（ひじの内側から肩の下辺り）。ピックラインを途中でとめた感じかしら。
・Femoral Vein（大腿（だいたい）静脈、太ももの付け根あたりからおへそ下らへん）
これは普通は継続投与
■CPN溶液/CPNで大丈夫な投与ルート
・PICC(（Peripherally inserted central catheters：普段はピックラインって呼んでる、ひじの内側から心臓のすぐ近く（distal superior vena cava/cavoatrial junction）まで。腋窩（えきか）静脈→鎖骨下静脈→上大静脈へ)。日本語でもピックって呼んでいるよう。
・鎖骨下静脈(Subclavian Vein)
・内頚(けい)静脈（Jugular Vein)
こっちは、サイクル投与か継続投与
長期間利用（4週間以上、在宅静脈栄養とか）
投与ルート：Port 又は Tunneled Catheter(Hickman)。日本語ではHickmanカテーテルかな。
これらのカーテルは、放射線科医によって設置される場合が多いが、場所によっては認定された看護師がPICCやMidlinesを設置することも（うちでも）。看護師が設置した場合も必ずX-rayで位置を確認している。例えば、PICCやmidlineなどは薬投与などの目的で造られることもある。投与ルートのことを知っておくと、静脈栄養か経脈栄養か、それとも絶食か…なんて迷っている時に役立つ。既にあれば、静脈栄養のために作らなくていいかね。PICCがあればCPNもokだし。
◎安全な静脈栄養のために
■PPN：濃度は<900 mOsm/L。水分制限のない場合。 一般的に 3-1 admixture。デキストロースとアミノ酸のミックスもPPNとして認識される場合も多い。うちはこのデキストロースとアミノ酸はプレミックスのもある。
3 in 1の溶液（3つの栄養素が一緒に混ぜてあるもの）
アミノ酸 20－60ｇ/L
デキストロース 136－860kcal/L
脂質 200－600kcal/L
Ca + Mg 21 mEq/L以下
鉄 加えないし、入ってない
浸透圧の求め方
Grams Amino Acids x 10 = __ mOsm
Grams Dextrose x 5 = __ mOsm
Grams Fat (30% emulsion) x 0.67 = __ mOsm
Total mEq of Ca, Mg, Na and K x 2 = __ mOsm
________________________________________
Total Osmolarity per Liter of Solution __ mOsm
■CPN：濃度は1500 - 2000 mOsm/L, ミックスは2-1 又は3-1 admixture, central veinのみからの投与。3-in-1は、分離していたら命に関わり超危険。在宅静脈栄養をしている場合は、Dual Chamber Bagsを使う人も、これは袋が2つに分かれていて（脂質とアミノ酸＆デキストロース）、使う直前にまぜあわせるもの。
REFEEDING SYNDROMEに注意：Severely malnourished, marasmic, cancer cachexia, eating disorder, alcoholic, elderly
◎何らかの理由でTPNを停止する場合は、停止中はデキストロースの入った溶液（D/10/W）を使う。
～～～～～～
(Q)妊娠3ヶ月で妊娠悪阻（hyperemesis gravida：HEG）のため入院。3週間食事はとれていない。IVFで水分補給をしている。midline catheterはすでにある。栄養療法をどうするか。
（A）既にmidline catheterがあるので、それを使ってただちにPPNを開始。その間に、服薬と併用して食事療法を開始。もしも吐き気・嘔吐が改善されなかったら、central access を作ってTPNを試みる。ASPENによると、midline catheter使用OKな期間は2-4 weeks。教科書的には、経腸栄養（特に）もよさそうだけど、実際にENを使っているHEG患者ををみたことのある人は、クラスメートにも講師にもいない。私もない。つわりの時は、鼻に管が入っているだけで、吐きそうかも。
～～～～栄養士としてできること＆知っておくべきこと～～
◎PNの目安
・腸が使えない AND 深刻な低栄養 OR 5－7日間絶食
・この先5日以上の絶食が予測されているとき。
◎PNのはじめかたの目安
・カロリー、たんぱく質、水分の必要量を求める。
・適切な投与ルートの決定と確保。
・まずは電解質の修正。
・一番最初は、カロリー半分、たんぱく質は目標100％、水分も目標100％でバッグを作成。水分はsterile water（滅菌された水）。ウチの病院では1リットルごとに値段が上がるので、合計2010mlなんてことにならないようにっと。
◎静脈栄養の投与ルート
短期間利用の場合（4週間以内）
■PPN溶液/PPNの使用が必須な投与ルート
・末梢静脈（Peripheral Vein）。手首の近く。
・Midline Catheter（ひじの内側から肩の下辺り）。ピックラインを途中でとめた感じかしら。
・Femoral Vein（大腿（だいたい）静脈、太ももの付け根あたりからおへそ下らへん）
これは普通は継続投与
■CPN溶液/CPNで大丈夫な投与ルート
・PICC(（Peripherally inserted central catheters：普段はピックラインって呼んでる、ひじの内側から心臓のすぐ近く（distal superior vena cava/cavoatrial junction）まで。腋窩（えきか）静脈→鎖骨下静脈→上大静脈へ)。日本語でもピックって呼んでいるよう。
・鎖骨下静脈(Subclavian Vein)
・内頚(けい)静脈（Jugular Vein)
こっちは、サイクル投与か継続投与
長期間利用（4週間以上、在宅静脈栄養とか）
投与ルート：Port 又は Tunneled Catheter(Hickman)。日本語ではHickmanカテーテルかな。
これらのカーテルは、放射線科医によって設置される場合が多いが、場所によっては認定された看護師がPICCやMidlinesを設置することも（うちでも）。看護師が設置した場合も必ずX-rayで位置を確認している。例えば、PICCやmidlineなどは薬投与などの目的で造られることもある。投与ルートのことを知っておくと、静脈栄養か経脈栄養か、それとも絶食か…なんて迷っている時に役立つ。既にあれば、静脈栄養のために作らなくていいかね。PICCがあればCPNもokだし。
◎安全な静脈栄養のために
■PPN：濃度は<900 mOsm/L。水分制限のない場合。 一般的に 3-1 admixture。デキストロースとアミノ酸のミックスもPPNとして認識される場合も多い。うちはこのデキストロースとアミノ酸はプレミックスのもある。
アミノ酸 20－60ｇ/L
デキストロース 136－860kcal/L
脂質 200－600kcal/L
Ca + Mg 21 mEq/L以下
鉄 加えないし、入ってない
浸透圧の求め方
Grams Amino Acids x 10 = __ mOsm
Grams Dextrose x 5 = __ mOsm
Grams Fat (30% emulsion) x 0.67 = __ mOsm
Total mEq of Ca, Mg, Na and K x 2 = __ mOsm
________________________________________
Total Osmolarity per Liter of Solution __ mOsm
■CPN：濃度は1500 - 2000 mOsm/L, ミックスは2-1 又は3-1 admixture, central veinのみからの投与。3-in-1は、分離していたら命に関わり超危険。在宅静脈栄養をしている場合は、Dual Chamber Bagsを使う人も、これは袋が2つに分かれていて（脂質とアミノ酸＆デキストロース）、使う直前にまぜあわせるもの。
REFEEDING SYNDROMEに注意：Severely malnourished, marasmic, cancer cachexia, eating disorder, alcoholic, elderly
◎何らかの理由でTPNを停止する場合は、停止中はデキストロースの入った溶液（D/10/W）を使う。
～～～～～～
(Q)妊娠3ヶ月で妊娠悪阻（hyperemesis gravida：HEG）のため入院。3週間食事はとれていない。IVFで水分補給をしている。midline catheterはすでにある。栄養療法をどうするか。
（A）既にmidline catheterがあるので、それを使ってただちにPPNを開始。その間に、服薬と併用して食事療法を開始。もしも吐き気・嘔吐が改善されなかったら、central access を作ってTPNを試みる。ASPENによると、midline catheter使用OKな期間は2-4 weeks。教科書的には、経腸栄養（特に）もよさそうだけど、実際にENを使っているHEG患者ををみたことのある人は、クラスメートにも講師にもいない。私もない。つわりの時は、鼻に管が入っているだけで、吐きそうかも。