研修医への栄養レクチャー

月に一回やっている研修医へのレクチャー（集中治療室の栄養管理）、ちょっと面倒になることもありますが続けています。今月ドクターたちから質問があったのが胃残渣。チューブ栄養を使っているナースたちから胃残渣に関する電話が多すぎる、、、と言っていました。文献等によると胃残渣のチェックは何の役にも立たないから、チェックしないか、500ml以上だったらチューブ栄養を一時停止という感じ。まあ500mlだとナースもドクターも不安になるかもしればいので、気になれば250から300mlくらいで一時停止にしたらどうか、、と一応コメントしました。300mlまで到達することはあんまりないので栄養士としてはまあ使いやすい数字でしょうか。とはいっても私の経験上最高は1500mlだったのでなきにしもあらず。

今日のレクチャーに参加したドクターの１人は研修医１年目であった去年は、なんか私と折り合いが悪かった人。「栄養のことはどうでもいいからほっといてくれ」という感じでしたので、そのドクターはほっといて、そのチームメートに栄養の事は話してました。栄養をあんまり気にしないドクターがいたら、変に押さないようにしています。毎日顔を合わせますし、ある程度の距離感って大切ですよね。でも２年目に入る最近になって栄養管理も割と気にするようになったようです。最近はじめて「ハイ、あき」って聞いた時は空耳かなと思いました。

怖そうなおじ様たちへの栄養話、300キロ超の患者さんなど

今日話した患者さんの３名は糖尿病、腎臓病、又はエイズの複数疾患を持ったおじさま達。なぜか３人とも入れ墨がびっしり入っていて、髪とひげが長くてワイルド系。てっきりみんなワイルドな食事を好んでいるのかと思えば、みんなビックリするほどヘルシー志向。人って見かけによらないね。栄養士ってホントに色々な人と色々な話をします。

ちょうど今日は１人の若い患者さんに食事と平行してチューブ栄養を使う事を説得したところです。日本はどうか分からないけど、こちらは治療の一環として（回復を促すために）チューブ栄養を使う事もあります。不十分な栄養摂取が病気の回復を大きく妨げている時と判断したらチューブ栄養をプッシュします。短期間の使用です。食事でどうにかしろ、、という人もいると思いますが、もともとレストランスタイル（＝患者がレストランにいいるようにメニューから注文する）なので、もちろん努力しますが食事の面ではあんまり改善は見込めません。一度衰弱して極度に筋肉が衰えたり、感染でも起こしてしまうと挽回に時間が掛かりますからね。

話がかわりますが、私のフロアに入院してきた患者さんがこれまでの歴代トップ３に入る大柄。320キロです。どうするかな、、、320キロがどれくらいの体つきなのか想像できない人も多いかと思います。自分や普通の人の力では体が動かせない大きさです。たいていの場合、自宅のソファーやベットからずり落ちてしまうと、その度に消防隊員を呼んでヘルプを頼む事になります。

新しいRDの採用

ウチの病院のRDが転職することになりました。外科集中治療室のみのポジションへの変更。２４ベッドをカバーすることになるそうです。世の中不況なんでしょうか、今回は７人もの応募がありました。７人ってかなり多いです。でも二人目の応募者に即決定しちゃったので残りの５人はチャンスゼロ。辞職届を出して２週間で辞めるので、すぐにポジションを埋めるためにさっと採用。なんかアメリカらしいのかな。。。

酸素と水

人が生きるために必要なものを二つだけ限定して答えて下さい、って聞かれたら酸素と水がトップ２だと思うんだけど、病院だと酸欠にはみんなもの凄く注意しているのに、水の欠乏にはあまりみんな注意を払っていないような。。。とくに患者さんが自分の意志を伝えられないとき要注意。水と食べ物の摂取、そしてうんちとおしっこ、ちゃんと入ってちゃんと出てるのか、、、、超基本的なことなのに見逃されてる患者さんが度々います。まあ、おかげさまで栄養士の役割が増えますが、、、

ついに電子カルテへ移行

ついに完全電子カルテ移行まであと一日。はっきりいって初日は大変なことになると思います。まだパソコンの設置も終わっていないような。。。
今のところ、多くのドクターはRDが書いたカルテを見てRDの提言をよく反映してくれていますが、電子カルテになるとどうなるのかな？
今までよりもみんなでコミュニケーションがとりやすくなるはずだよね？どうなんだろ？
なんだか楽しみ。ミミズみたいな手書き英語をもう読まなくていいって嬉しいわ。

難しい患者さん

最近の難しい患者さん。。。口から食事を摂ることが出来ずPEGより経腸栄養のみが可能。ホームレス、親戚無し、知り合い無し、家族無し、刑務所から出てきたばかり、所持金ゼロ、医療保険なし、フードスタンプ無し（国からでる無料食品買い物券）、癌あり、所持品なし。

アメリカのセーフティーネットは割りとしっかりしていると思うけど、さすがに手続き完了には30～60日くらい掛かります。

私は在宅PEG栄養（ホームレスPEG栄養？）の指導。医師とかソーシャルワーカーと話して、フードバンク（食品無料バンク）に近いシェルター（一時避難所）にタクシーで行ってもらうことに。フードバンクにありそうでPEG栄養に使えそうなものを考えて指導。将来的にはフードスタンプで買えるものでPEG栄養について指導。ファーストフードのトイレや公園でPEGをキレイにしたり、水を補給したりすることなどもお話…。PEG栄養も奥が深い!?!?

ボスからOKがでたので「持っていけるだけ持っていって」と言ってエンシュア24本渡しました。

研修医の質問

指導医たちはあまり臨床栄養に関する質問はしてきませんが（患者のケアについては話しますが…）、研修医は堂々と（笑）「栄養の事は何も分からん」と言って質問してくることがあります。同じ栄養でも栄養士が知りたい事とドクターの知りたいことは同じではないな…とよく思います。質問されるとこちらも大変勉強になります。基本的にカロリーがどうだ、、たんぱく質がどうだ、、水分不足だ、、というよりも点滴の安全性（炎症や血管ダメージ）、誤嚥、水分のオーバーロード、電解質の異常、酸と塩のバランスとかが気になるようです。例えば経腸・静脈栄養のカロリーが少なくても高くてもドクターは超大急ぎで対応を迫られるという事はありませんが、水分のオーバーロードとか電解質の異常など上に書いた事が起こるとドクターは何らかの対処を迫られます。今、私のインターン生は集中治療室2週目、研修医は集中治療室4週目ですが栄養の視点が全く違うのは興味深いです。

ところで明日の水曜日は私はお休み。するとインターン生が「ICUに栄養士がいなくて大丈夫なの？」と一言。よい評価を期待しているのか（笑）嬉しくなるような事を言ってきます。

低栄養の患者さんが亡くなった…。

低栄養の患者さんが亡くなってしまいました。色々な症状を抱え込んでいた患者さんだったけど、栄養状態がとてもよければ亡くならずにすんだかも…と思ったケースでした。今回を含めてもしも栄養状態がよければ…と思った高齢でない患者さんはこれで2例目。弱～くなってるところに色んな感染症がはいってきて不の連鎖に落ち込んだって感じ。

私はこの患者さんが少なくとも1～2ヶ月以上は栄養がちゃんと摂取できていないことを知ってました（1ヶ月の間に3回入院してます）。最後の1週間までは、口から自分で食事をしていました。食欲は全くないようでした。患者さんの口に食事が合わなかった、、、と言う理由もあったと思います。ウチはもともとレストランスタイルなので患者さんが好きなものを選べますが、メニューは基本的にアメリカ人の口に合わせたもの。他の国から移住してきた人の嗜好に柔軟に対応するのは実際的に無理です。

この患者さんはわずかに英語を話せましたが、彼女の母国語を話せる人は病院にはいませんでした。非常に稀な言語で患者さんの娘が時々電話で通訳するくらい。。。この患者さんは最近になってアメリカに移住してきたようです。アフリカ出身のドクター達も、珍しい言語を話す部族だと言っていました。

強引にチューブ栄養か静脈栄養をプッシュすればよかったのかも…色々と考えさせられるケースでした。口から食事ができるけど、全く嗜好が合わない時はどうするのか…。

「臨床栄養士って面白い」だそうです

今日も同じようにインターン生を連れてお仕事。在宅経腸の栄養指導から糖尿病の指導、ICUでのラウンドや栄養処方のアセスメントで大忙し。まだインターン３週目なのに…という感じですが、物凄く賢いインターン生なのでかなり細かいところまで教えてます。凄く賢くて美人なんて羨ましい…。ウチの病院は今でも電子カルテじゃないので（3月に全て移行する予定です）カルテはみんなで取り合います。インターン生や学生は長～い時間カルテをキープしがちです。普通はドクターとかが必要な時はカルテを持っていっちゃうんですが、彼女がカルテを持っていると誰も取っていきません。。。少なくとも５人以上の殿方ドクターたちが「いいよいいよ使ってて。他の事するから大丈夫だよ」と。。みんな優しい……。いいなぁ（笑）。。。このインターン生はテレビとかで活躍するダイエティシャンを目指しているそうですが、「臨床栄養士って面白いね。私もまずは臨床やってみようかな」と言っていました。プリセプターの私としては面白そうな仕事に見えたようで光栄なところです。きっといい臨床栄養士になると思います。

ICUに私もビックリするくらい低栄養の人が来たので一緒にアセスメント。顔を見ただけだとまあ普通にやせてるだけでも、ちゃんと全体をみないと分からないもんだよ…と伝えた後にさっそくチェック。インターン生は太ももが骨と皮状態だったのに驚いていました。インターン生とアセスメントをして、とりあえず今週末の栄養処方についてドクターに伝えました。この患者さんの状態が数日間でどう変わるか分からないので「またアセスメントするから○○以上の栄養は与えないでね」と念押し。超低栄養なのにあんまり栄養を与えないって変かもしれませんが、最初の何日かはすごく慎重にする必要があるんです。あと、色々な病気が絡んでいるので結構複雑なケースになるかも。

またまたインターン生の指導

この2週間はインターン生の指導をまた担当中。インターン生が「よくみんなが話しかけてくるね」とポツリ。1日の間に、ドクター、ナース、スピーチセラピスト、ソーシャルワーカー、フィジカルセラピストと何度も話したのにちょっとビックリしたみたいです。もちろん患者さんや患者さんの家族とも。。更にERからも電話が掛かってきて、「ERのドクターからも電話くるの？…」という感じでした。

このインターン生、すっごい美人でモデルみたい。もしかして彼女と話をしたくてみんな私に話しかけてくるのかな（笑）。