皮下輸液

皮下輸液

癌に限らず在宅で終末期を迎えた患者様に輸液をする場合、
皮下輸液という方法があります。方法は知っていましたが
在宅をやるまで自分では行った事がありませんでした。
経験がないので躊躇する医師が多いようですが
実際やってみるとなかなか良かったので報告させて頂きます。

利点は何と言っても
1.血管を捜して何度も針を刺さなくて良い。部位の変更も
1週間に1度程度で済む事が多い。
2.生食/ヘパリンロックが不要
→点滴をシュアプラグの接続部分から外せば良いだけなので
輸液を外しに再び医療者が訪問する必要は殆どない。

この点、在宅ではかなり有利です。

欠点は、
1．直後はかなり浮腫む（御家族には少し大袈裟に説明しないと
びっくりされる場合がある）。腹部から輸液すると大腿や側腹部、
背中のほうまで輸液が溜まってしまう事もある。翌日には殆どが
吸収される。吸収しきらない時は量を調節したり休みを作ると
良い。
2．点滴出来る輸液の種類が限られている。生食やソリタは大丈夫。
3．身体の向き等で吸収が大きく異なる事があり、点滴の時間は
かなりアバウトになる傾向。
4．現実的には500ml程度の輸液が精一杯

下記に具体的な方法を示したサイトを紹介致します。

OPTIM
http://gankanwa.jp/index.html

ここで、医療者向けツール・資料→ダウンロード用PDFと
進み、IV. 緩和ケアのスキルのPDFファイルを参照して下さい。
また、「関連ムービー」でも実際の皮下輸液の方法を動画
で観ることが出来ます。

また、褥瘡のラップ療法（OpWT）で有名な鳥谷部先生のサイト
でも、実際に皮下輸液を行った経験について説明があり、
かなり参考になりました。

最後に私の方がらひとつ提案を。まず、トンボ針は在宅では
外れた時に危ないです。また胸部にトンボ針を使用し、動いた時に
針が肺に刺さり、気胸となったケースを聞いた事があります。
痩せた方が多いので、サーフローの方が無難だと思います。
22G程度で十分です。

終末期の輸液について

緩和ケアの領域で、経口摂取が困難になった場合、輸液をするかどうか
が問題となる場合があります。緩和医療学会からガイドラインが出ていて
輸液判断のひとつの参考に出来ますが、輸液にはその医療的なメリット、
デメリットの他に患者様、御家族の想いが入り込み、しばしば判断が
難しくなります。

確かに、輸液はせん妄の改善や意識低下を改善する可能性、ある程度の
延命効果は期待出来る一方で、点滴がもたらす延命が単に最もつらい時期を
引き延ばすだけに終わる可能性を考えなければいけません。また、
点滴の管に繋がれていることを苦痛に思う患者様も予想以上に多く、
四肢や顔面の浮腫み、胸・腹水や気道・腸管分泌物の増加、尿量増加
（トイレに移動する患者様では負担増）等輸液そのものが苦痛を増して
しまうこともしばしばあります。緩和に携わる医療者はそういった場面
をたくさんみていますし、逆に輸液を行わない最期が「良い死」である
事が多いので、輸液を行うことに否定的な方が多いです。

私も医療者として、医学的には輸液は避けた方が良い場合も多いと
思います。しかし、理屈のうえではそうでも、患者様、特に御家族
にとっては輸液が命綱、奇跡的な回復の最後の希望のシンボルで
ある場合もあります。その場合、理屈で説得して中止にしても、
後で“想い”が残ってしまう場合があるのではないかと考えています。
実際、患者様が拒否しているならともかく、家族が判断をしなければ
いけない場合、「輸液をしないで良い」という判断を下すのは相当
難しく、つらいことも多いと考えます。

従って、輸液を食べられないから、と自動的に輸液を行うのは
間違っていますが、逆に全例点滴を行わない、とする方針も乱暴です。
当然のことながら、輸液はケース・バイ・ケースで考えていく事柄で、
実際のところ、不感蒸泄を考慮しても200～500ml程度の輸液では大きな
苦痛をもたさず（あまり益にもなりませんが）、中止にしなくて良い場合
も確かにあります。苦痛が明らかに増してくる場合、輸液の減量/中止を検討
しますが、中止にする場合も、「金輪際しません」という決断・説明をする
必要はないと思います。

ちなみに輸液に関しては以前のブログにも書いた事があります。
結論はあまり変わっていないのですが…。
http://blog.livedoor.jp/kotaroworld/archives/12419851.html

ご意見ある方はお待ちしています。