自宅で末期療養中に、酸素投与をしたほうがよいですか?

CMECジャーナルクラブに、ランセットの論文が紹介されていました。


Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al. Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):784-93. PubMed PMID: 20816546.


オーストラリア、アメリカ、イギリスで、死期の迫った呼吸困難の患者さん239人を
（室内）空気投与、酸素投与群に分け、numerical rating scale（NRS）を用いた症状改善
を7日に渡って調べたところ、


朝の呼吸困難感は酸素投与群で−0.9ポイント(95％CI−1·3 to−0·5)、
空気群においては−0.7ポイント(95％CI−1·2 to−0·2) 変化した(p=0·504)改善。
同様に夕方においては、それぞれ−0.3ポイント(−0·7to0·1)、
−0.5ポイント (−0·9to−0·1) 改善がみられた(p=0·554)。


という結果。即ち、両群とも、何もしないよりはわずかですが症状が改善。
しかし、空気群と酸素群では症状の改善に差がありませんでした。


これを単純に酸素投与は意味がない、と結論付けている人達がいますが、
何もしないよりも酸素投与（空気と差がないとは言え）によりNRSが改善
した患者様もいた事は特筆すべきではないでしょうか。あくまで平均なので
全く無効な人もいたと推測されますが、逆にNRSで2点程度の改善もあった
のではかいかと思います。これには酸素を吸っている安心感や、空気が
流れている感覚が呼吸困難感を改善しているのではないかと言われています。
プラセボでもなんでも、呼吸が楽になる可能性があるなら試してみたいと
私なら思います。


ただ、酸素投与の前に窓を開けたり、三叉神経領域に風を当てることで
呼吸困難感が改善する方々がいますので、まず試してみるべきである事を
付け加えさせて頂きます。


それから、実は同様の論文は以前にも発表されていました。


Bruera E Palliat Med 2003;17: 659-663　低酸素なしでは空気/酸素投与は同等
Bruera E Lancet 1993; 342:13-14　　　　低酸素ありでは効果に有意差あり
Booth S Am J Resp Critical Care Med 1996;153:1515-1518 鼻腔からの酸素投与で自覚症状がかなり改善する患者がいる


あらゆる病態に酸素が無効、と決め付けるのは乱暴である事は疑いありません。
少なくとも低酸素がある場合、酸素投与を試みる価値はあります。
また、エンドポイントが症状の改善のみであり、延命的な評価はされていない
点も考慮する必要があります。


ただ、緩和ケアの観点からは、自覚症状の改善がないのにダラダラと使い続ける
ことはないと思います。鼻カニューレを嫌だと感じる方も少なくないですので。　

癌終末期の呼吸困難に対するモルヒネの効果

呼吸困難の治療は取り除ける原因をひとつひとつ検討して
いく事が肝心ですが、原因の治療が出来ない場合、
対症療法が行われていくことになります。
呼吸困難に対する薬剤の効果は、多くの場合限定的で
しばしば期待した効果はありませんが、その中でモルヒネ
は最も効果が期待出来る薬剤として広く認識されています。
何故効果があるのかは分かっていません。いくつか推測
されている機序はありますが、それはいずれ御紹介します。

mixiの緩和医療のコミュニティに、「呼吸困難に対する
モルヒネの効果にはエビデンスがない」という書き込みを
見ました。何を持ってエビデンスがある、不十分と判断
するかですが、少なくともモルヒネの呼吸困難に対する
効果にはプラセボとの比較試験も含めてかなりの文献があり、
その殆どがモルヒネの効果を支持しています。
これを否定してしまったら、緩和医療・ケアの殆ど全てが
エビデンスがない、という事になってしまいます。

しかし、ではモルヒネで簡単に呼吸困難が楽になるかと言うと
多くはそう簡単にはいきません。まず経験的に、労作時の息切れ
には殆ど効果を感じませんし、呼吸困難が重篤になればなるほど
モルヒネの効果は期待出来なくなります。この場合、増量しても
増量に見合った効果は実感していません。

一方、これはあまり重要視されていませんが、モルヒネの副作用
として口腔内の乾燥から痰の切れが悪くなり、喀出が難しくなる
方がいらっしゃるように感じています。これはモルヒネだけのせい
ではないと思いますが、モルヒネが気管支喘息に禁忌（使用しては
いけない）となっている理由も、痰の喀出が悪くなるという理由の
ようですので、関係ないとは言えないと思います。
また、モルヒネの鎮咳作用が良く働く場合もありますが、
逆に咳を抑える事で痰が出し辛くなる事もあると思います。
よく、痰を出す力の弱い方の湿性咳嗽に、不用意に咳止めを出しては
いけないと言われますが、同じ理由です。
また、量によってはいくらかの呼吸抑制はあると思いますし、
これがCOPDの患者様の場合、危険な影響となる可能性もあります。

上記の通り、モルヒネは呼吸困難に対して魔法の薬ではありませんが
経験的には7割程度の方に実感出来る効果がありますし、
正しい使い方をすれば他の治療法とも合わせて
有力な治療法となる可能性も十分にあります。
最後に呼吸困難に対するモルヒネの効果についての、恐らく最も有名な
文献のひとつを御紹介します。Pubmedから全文ダウンロード可能です。

Bruera E, MacEachern T, Ripamonti C, et al.
Subcutaneous morphine for dyspnea in cancer patients.
Ann Intern Med 119 (9): 906-7, 1993

癌患者を対象としたplacebo-controlled crossover study。
オピオイド皮下注は呼吸数、酸素飽和度を減少させることなく
呼吸困難を緩和した。

呼吸困難の原因は

緩和医療に於いて患者様が呼吸困難（感）を訴えられた時、
まずそれが改善可能な状況かどうかを判断する必要があります。

1.感染（気管支炎、肺炎）
2.心不全（肺水腫）
3.胸水
4.気管支喘息
5.気胸
6.貧血
7.心理的問題、スピリチュアルな問題
8.代謝性アシドーシス

上記は介入により（特に著しく）改善が期待出来る病態です。
また、

9.腫瘍による気道閉塞
10.肺塞栓症

も、治療可能であれば改善の見込みがあります。しかし、積極的
治療が不可能という理由で緩和を受けている方が大部分なので
適応は限られ、全身状態から治療のリスクも高くなると思います。

10.腹水
11.心外膜炎

は、治療により効果が出る場合もありますが、効果は限定的である
場合が多いです。そして、以下の場合介入による効果はあまり期待
出来ない事が多いです。

12.衰弱・筋力低下
13.COPD
14.癌性リンパ管症
15.その他の拘束性障害
16.腫瘍からの気道分泌物

確かに、治療可能な病態だと言っても、長期的にみると
繰り返したり次第に治療に反応がなくなってくる傾向にあります。
予後によっては積極的治療が裏目に出る場合もあるかもしれません。
しかし、だからと言って患者様の承諾を得ずにこれらの検査、
治療を怠り、呼吸困難→モルヒネというような画一的な対応
だけは避けて頂きたいと思います。緩和ケア＝何もしないでは
ないのです。