新しい介護保険制度の功罪

今回の改定。
いろいろなところで様々な議論が行われている。
それは仕組みが複雑怪奇なものになりすぎてしまったことと、現場の実際の動きを無視した、机上の議論によってルールを作り上げたことで、現場が振り回されてしまっているからだ。

その代表例が通所介護の「７ー９」の問題だろう。

この混乱は、ひとつは事業所側の問題。
通常の事業の実施時間はもちろん事業者・事業所が決定するものである。
しかし、事業者・事業所が通常の事業の実施時間を決定したからといって、全利用者が自動的にその決定した時間の利用をするということにはならない。
こういう設定をしたことがまず間違いの始まり。

事業所側はこれまでの１２年間、利用時間は事業所の通常の事業の実施時間という理解をし、運営をしてきた。
しかし今回はそうならない。
この変更を頭ではわかっているのかもしれないが、感覚として理解し切れていないことが原因。

それは変更するために活用できる時間が短すぎるということも重要なファクターである。
例えばルールを昨年末くらいに明らかにしていれば、年が改まってから少なくても３ヶ月は検討をするために使える時間がある。
しかし今回は、ＱＡも含めれば、検討に要する時間は半月程度しかない。その間に殆ど全ての利用者の変更の必要性を吟味することは不可能である。

そのため「自動的に７ー９適用」に流れてしまっている可能性が高い。

しかしながら今回の改定は、全員が自動的に移行するわけではないという解釈があることから、着目すべきは利用者個々のニーズと、その充足のために必要な時間であるという視点を明確にした。

これはこれまでの通所介護のあり方と１８０度異なる視点である。

これまでの通所介護は、当日の利用者全体で何をするかという視点が中心だった。
しかしこれからは利用者個々のニーズの充足のために集団をどう活用していくのかという視点に変更することを求めている。
通所介護が利用者全体でのレクという運営から、集団援助（ソーシャル・グループワーク）機能を充実させていくという視点への変更になる。

この動きが最も顕著に現れたのが介護予防通所介護における「生活機能向上グループ活動加算」である。
これはまさしく集団援助機能を理解したうえで計画をして実行しなければいけないものである。

これは通所介護の本来の機能を求めているということである。

その意味で今回の改定は本来のあるべき姿へのシフトされたということで、これは今回の改定のプラスの側面であるといえる。


また、今回の改定で訪問介護と訪問リハビリに「生活機能向上連携加算」が新設された。

これはチームケアのあり方を「見える化」し、こういう「連携」を形にして行くことがチームケアをするということだ、と示したものである。
これまでも当然にチームケアで支援を提供してきた介護支援専門員にとっては「なに当たり前のことを」と感じるだろうが、多くの場合それが出来ていなかった。
チームケアという言葉は知っていても、それを実際に形にすることがわからなかったが、これにより「形」がはっきりしたので、これを活用応用することでチームケアが一層推進されていくことになる。


このほかＱＡではこれまでかなりグレーだった案件がかなり整理されている。
例えば通所系事業所の職員の休憩時間に対する職員の配置に関しては、これまで休憩時間も含めた通常の事業の実施時間だから、必要な職員を配置していなければいけないという指導をしている都道府県があったが、今回の改定で休憩時間は配置しなくても問題ないという結論が明確化された。

このように今回の改定では悪いことばかりではない。プラスに変わったところもある。
このプラスへの変化をじょうずん活用してケアマネジメントを、業務を進めていきたいものである。


最後に、今回の改定でも積み残されてしまったとても大きな問題が一つある。
それは居宅介護支援費の運営基準減算の問題で、短期入所を長期間利用した場合のモニタリング規定を巡る問題だ。

様々な理由で月を越えてショートステイを利用しなければいけないケースが存在する。
この場合、「月に１回自宅で利用者に面接をしてモニタリングをしなければならない」という義務規定を満たすことができないから減算になるという解釈をしている保険者がある。

今回の改定で減算対象事由の発生した月には５０％減算、その翌月からは１００％減算になる。

このことが次のような問題を引き起こしている。

１：長期間ショートの利用を希望する、あるいは想定される利用者からのサービス提供依頼を断る。
２：契約後に長期間ショートの希望が出た場合に契約の解除、あるいはショート希望に応じない。

１についてはこれまでも特定事業所加算を算定している居宅介護支援事業所では頻回に見られていた。
特定事業所加算は運営基準減算があれば算定できなくなるので、それを回避するために行われていた。
２についても同様な理由で特定事業所から通常の事業所への移行が行われていた。

今回減算率が厳しくなったことでこの動きがより顕著なものになっている。

しかし、この問題、本来は介護支援専門員がやらなければいけないことを行わないことに対する罰則として定められている減算規定だ。
長期ショート利用は介護支援専門員がやらなければいけないことを行わないのではなく、「行えない」のだ。自宅にいないのだから。

介護支援専門員に責任がない長期ショート利用によるモニタリングの義務規定を満たせないことに対して、介護支援専門員が責任を負わなければいけないのはおかしい。

一部では保険者が減算と判断するのであれば、このような希望のある利用者のケアマネジメントは全て保険者、もしくは市町村が運営する居宅介護支援事業所が受け持て、という動きがあると聞こえてきている。

この問題については保険者としっかり協議するとともに、介護支援専門員も長期ショートの必然性をしっかりアセスメントした上で、可能な限り長期ショートの利用がなくても済むような方法を考えていくしかない。

その上でその必然性を明確にして保険者と協議していくことが必要になるであろう。

そしてこの問題は「基準の条例化」の中の「第三次一括法」の制定を受けて、居宅介護支援事業の規定を条例化する、あるいはその過程の中で「行き過ぎたローカルルール」を整理していくことも必要な対策になっていくであろう。