3か月以上の幼児、小児におけるCAPの治療

Management of Community-Acquired Pneumonia (CAP) in Infants and　Children Older Than 3 Months of Age

Pediatrics 2011;128;e1677; originally published online November 28, 2011;
DOI: 10.1542/peds.2011-2385

・入院基準
Sat 90%以下等の呼吸不全(strong　recommendation; high-quality evidence)
3－6か月で肺炎疑い(strong　recommendation; low-quality evidence)
community-associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus(CA-MRSA)等が疑われる又は確定の場合。(strong recommendation; lowquality　evidence)
治療順守ができない場合やフォローアップができない場合(strong recommendation; low-quality evidence)

・ICU入室又はモニター装着ユニット入室基準
人工呼吸器(strong recommendation; high-quality　evidence)
差し迫った呼吸不全(strong recommendation;moderate-quality evidence)
頻脈、低血圧、昇圧剤の使用(strong recommendation;　moderate-quality evidence)
酸素0.50以上で92％以下(strong　recommendation; low-quality evidence)
二酸化炭素高値、酸素低下による意識レベル低下(strong recommendation;low-quality evidence)
重症度スコアは単体で用いるのではなく他のデータやレントゲン所見と合わせて評価する。(strong　recommendation; low-quality evidence)

Criteria
Major criteria
Invasive mechanical ventilation
Fluid refractory shock
Acute need for NIPPV
Hypoxemia requiring FiO2 greater than inspired concentration or
flow feasible in general care area
Minor criteria
Respiratory rate higher than WHO classification for age
Apnea
Increased work of breathing (eg, retractions, dyspnea, nasal flaring,
grunting)
PaO2/FiO2 ratio ,250
Multilobar infiltrates
PEWS score .6
Altered mental status
Hypotension
Presence of effusion
Comorbid conditions (eg, HgbSS, immunosuppression,
immunodeficiency)
Unexplained metabolic acidosis

Clinician should consider care in an intensive
care unit or a unit with continuous cardiorespiratory monitoring for the child
having $1 major or $2 minor criteria

・診断
外来の免疫機能正常児童では血液培養は採取しない(strong recommendation; moderate-quality
evidence)
外来の初期抗菌薬失敗児では採取する。(strong recommendation; moderate-quality
evidence).
入院を必要とする児童では採取する(strong　recommendation; low-quality evidence)
血液培養の陽性の有無は退院の基準とならない。(weak recommendation; low-quality evidence)
血液培養の再検は必要なし。(weak recommendation; low-quality　evidence)
S.aureusでは臨床症状に関わらず再検する。（strong recommendation; low-quality evidence)
痰がある場合は痰培養、グラム染色を行う。(weak recommendation; low-quality evidence)
尿中肺炎球菌抗原は偽陽性が多いため行わない。(strong recommendation; highquality
evidence)
インフルエンザ検査を行う。　(strong　recommendation; high-quality evidence)
マイコプラズマ検査は疑われる場合行う。(weak recommendation; moderate-quality
evidence)
クラジミア検査は行わない。(strong recommendation; high-quality　evidence)

CBCは外来全患者においては必要ない。(weak recommendation; low-quality evidence)
ESR, CRP, プロカルシトニンではウイルス、細菌の鑑別はできない。(strong
recommendation; high-quality evidence)

パルスオキシメトリーは呼吸不全が疑われる患者には施行する。(strong recommendation; moderatequality　evidence)

レントゲンは外来においてルーチンで確認のためには必要ではない(strong
recommendation; high-quality evidence)
低酸素血症や呼吸苦症例、初期抗菌薬失敗症例や合併症が疑われる症例では正面、側面で撮影する。(strong recommendation; moderate-quality　evidence)
入院症例では全例撮影する（正面、側面）(strong recommendation; moderate-quality
evidence)
状態良好症例ではレントゲンのフォローアップは必要なし。(strong recommendation; moderate-quality evidence)
状態悪化例では48-72時間以内に再検する。(strong recommendation; moderate-quality
evidence)
状態が良好であれば胸腔ドレナージチューブ挿入後やVATZ後のルーチンの毎日レントゲンフォローアップは必要ない。(strong recommendation; low-quality　evidence)
再発性の場合、解剖学的異常が疑われる場合では4-6週間でフォローアップする

肺炎疑いでの治療
・小学生未満ではルーチンで抗菌薬は必要ない（ウイルスが多いため）
・アモキシシリンを第一選択薬として用いる。(strong　recommendation; moderate-quality evidence)
・非定型肺炎疑いではマクロライド系を用いる。(weak recommendation; moderate-quality
evidence)
・インフルエンザ治療は疑ったら速やかに行う。検査結果の確定を待たない。陰性は除外を意味しない。(strong　recommendation; moderate-quality evidence)
・アンピシリン、PCGを入院第一選択薬とする。 (strong recommendation;　moderate-quality evidence)
・免疫不全、重症、膿胸、侵襲性肺炎球菌感染症が疑われる場合はセフォタキシム、セフトリアキソン(weak recommendation; moderate-quality　evidence)
・非定型肺炎の合併が疑われる場合はマクロライド併用(weak recommendation; moderate-quality　evidence)
・ブドウ球菌が疑われる場合にはバンコマイシン併用(strong　recommendation; low-quality evidence)

抗菌薬治療期間
・10日間が設定されてきたが短縮できる。(strong　recommendation; moderate-quality evidence)
・CA-MRSAでは長めの治療が必要となる。　(strong recommendation; moderate-quality
evidence)

退院基準
・元気があり食欲があり解熱して少なくとも12-24時間 (strong recommendation; very low-quality evidence)
・SAT90%以上になり少なくとも12－24時間 (strong recommendation; moderatequality
evidence)

肺炎予防
・肺炎球菌、インフルエンザ菌（Hib）、百日咳ワクチン接種(strong recommendation;
high-quality evidence)
・6か月以上の児童ではインフルエンザワクチン(strong recommendation; highquality
evidence)
・6か月以上の児童を扱う児童、親ではインフルエンザ、百日咳(strong recommendation; weak-quality evidence)
・高リスク患者ではRSVワクチン(strong recommendation;　high-quality evidence)