好酸球性副鼻腔炎とは
好酸球性副鼻腔炎とは、多発性の鼻茸（鼻ポリープ）で鼻閉と嗅覚障害を起こし、通常の薬が無効で、内視鏡下鼻内手術を行っても再発が多い、難治性副鼻腔炎です。白血球の一種である好酸球が、血液や粘膜で増えているのが特徴です。しばしば喘息（とくにアスピリン喘息）を伴い、好酸球性中耳炎を合併することもあります。アスピリン喘息とは、ほぼすべての解熱鎮痛剤と、着色料や防腐剤などいろいろな誘発物質で喘息を起こす病気です。
現在ブログの更新を行っていません。
以前にも書きましたその理由です。
ひとつには私が大学にいた頃に得た知識や経験は、既に書き終えたということがあります。大学にいる頃は、同僚の先生方とともに、この病気にとりくんで、全国の耳鼻咽喉科医の中でも、おそらく最も多くの患者さんを診させていただきました。しかし、開業して既に17年が経ち、やはり新しい情報も知識も、現役の最先端にいる専門家の先生方には、追いつけなくなっているからです。
もうひとつの理由は、このブログを見て遠方から私のクリニックを受診してくださる方が、ときどきいらっしゃるのですが、あまりそういう患者さんのお役にたてていないのです。この病気は短期間に治る病気ではありませんし、症状が悪化したときには、すぐに対応しなければならないことがありますので、あまりに遠方の方だと、治療を行うのに限界があるのです。
数年前から休眠状態で、いただいたご質問にも気づかないままでいました。改めてお詫びいたします。
ご質問をいただいてもお応えしないままで、かえって申し訳なく、今後はご質問の受付も終了させていただきます。
最後に、休眠状態になったこの数年の間に、私が気がつかずにいたご質問のいくつかにお答えしておきます。あまりにも遅いお答えになってしまいましたが。
点鼻のステロイドについてご質問をいくつかいただいていました。好酸球性副鼻腔炎ではなく、交通事故による頭部外傷による嗅覚障害についてのご質問もありましたが、確かに嗅覚の神経がすべて断裂してしまうと、回復しないことも多いですが、なかには回復する方もいらっしゃいます。主治医の先生に相談しながら、すぐあきらめることなく、治療はされた方がいいと思います。頭をのけぞって（懸垂頭位）点鼻するのは苦しいし、うまく嗅覚の神経に届かないことがありますので、その場合は、次にお示しする”快適ポジション”を試してください。
＊ステロイド点鼻のための快適な姿勢（Kaiteki(快適) positon）
点鼻する側を上にして、横になってください。（左の鼻に点鼻する場合は、右を下にして、横になります。）
そのまま首を回して、顔を30度上に向けます。次に顎を30度上げます。
その姿勢で、上側（右下に横になっていたら、左側）の鼻に、数滴点鼻を行い、しばらくその姿勢を保ちます。
身体を起こすと、薬がのどに落ちてきますので、それは飲み込まずに口から出して、さらにうがいをして薬を洗い流してください。
次に反対側（先に左に点鼻したら右側）に点鼻するために、左を下にして横になって、同様の方法で点鼻してください。
下のサイトで、Kaiteki(快適) positonの動画が見られます。（説明はドイツ語ですが、見ていただければ分かると思います。
https://www.allgemeinarzt-online.de/a/kaiteki-position-1792455
難病指定についても、ご質問をいただいていました。好酸副鼻腔炎の難病指定は、当初思っていたより、難しいようです。県によって多少事情が違うでしょうし、以下は私の推測も含みますので、間違っているかも知れません。主治医の先生に相談してみてください。
好酸球性副鼻腔炎の方は、軽症の方も含めればかなりの数にのぼりますので、基本的に重症の方だけしか指定しない方針のようです。具体的に言いますと、手術をしてもすぐ再発してしまうような方が対象になります。事実上、既に手術を行っていて、手術のときに取ったポリープの細胞を調べて好酸球が多いというのが確認され、なおかつ再発した方でないと、指定されないように聞いています。
ご自分の症状が好酸球性副鼻腔炎かどうかというご質問には、正直に言って正確にお答えすることが難しいです。診察して検査をしないと、何とも言えません。例えばステロイドが効いたら必ず好酸球性副鼻腔炎であるとも言えないのです。ステロイドは、アレルギー性鼻炎などにも著効があります。
このブログも休止状態になっていましたが、その間、治療法には、大きな進歩はありませんでした。原因の究明については、数々の研究も進められているので、いずれそれが治療法にも結びつくと期待しています。
ご存知の方も多いと思いますが、国の対応には変化がありました。
27年1月1日から新たな難病医療費助成制度が施行されていますが、厚生労働省の検討委員会が3月19日、難病医療法に基づき、７月から医療費の助成が始まる指定難病の第２次実施分に１９６疾患を認める方針を了承したとのニュースがありました。好酸球性副鼻腔炎も、今回難病として認められた疾患のひとつです。
知事の指定を受けた指定医に限り、難病の患者に対する医療費助成の申請に必要な診断書を記載することができます。また原則、知事の指定を受けた医療機関等（指定医療機関）が行う医療に限り、指定難病患者の方が医療費助成を受けることができます。
医療費の助成は、根本的な解決というわけではありませんが、それでもいくらかは治療が受けやすくなり、また難病に指定されたことによって、この病気に対する医師や一般の方の認識も高まるでしょうから、その意味でも、良いことだと言えます。
更新がずいぶん滞っています。
ひとつには、私が大学にいた頃に得た知識や経験は、既に書き終えたということがあります。大学にいる頃は、同僚の先生方とともに、この病気にとりくんで、全国の耳鼻咽喉科医の中でも、おそらく最も多くの患者さんを診させていただきました。しかし、開業して既に13年が経ち、やはり新しい情報も知識も、現役の最先端にいる専門家の先生方には、追いつけなくなっています。
もうひとつの理由は、このブログを見て遠方から私のクリニックを受診してくださる方が、ときどきいらっしゃるのですが、あまりそういう患者さんのお役にたてていないのです。この病気は短期間に治る病気ではありませんし、症状が悪化したときには、すぐに対応しなければならないことがありますので、あまりに遠方の方だと、治療を行うのに限界があるのです。
さらに、耳鼻咽喉科医である私には、気管支喘息や肺炎についての診断や治療を、的確に行えません。以前書きましたように、この病気はおそらく単純にひとつの疾患ではなくて、いろいろな疾患を含んでいる可能性があります。鼻副鼻腔炎あるいは中耳炎については、いろいろなバリエーションがあっても、ある程度対応できますが、気管支や肺、ないしはChung Strauss 症候群のような全身の疾患になると、そうではありません。
そのように、このブログを見て受診される患者さんのご期待にそえないことが、あまりにも多いので、このブログで私があたかも現在もこの病気の最先端にいるような印象を与えることは、避けなければならないという反省もあるのです。
それでも、この病気をあまりご存じない患者さんや、あるいは耳鼻咽喉科医も、まだ決して稀ではないことも知っていますので、そういう方々のお役にたてるよう、ブログは今後も続けていきます。またコメント、ご質問をいただけば、私に出来る限りのお答えをさせていただくつもりです。私自身も更に勉強して、お知らせするべき情報があれば、更新をしていきます。
このブログを見て、セカンドオピニオンを得たい方、あるいは治療を受けたいという方が、当院を受診されることがときどきあります。それで、最近気になることがあります。好酸球性副鼻腔炎ではない可能性のある方が、そう診断されて治療を受けているが治らないと言って受診された方が、何人かいらっしゃるのです。
たとえば、喘息をお持ちの方で、数ヶ月前から副鼻腔炎になり、治療を受けている方がいらっしゃいました。嗅覚障害が著明で、ステロイドの全身投与で、嗅覚も少し改善するとのことです。マクロライドを長期投与されていましたが、無効とのことです。血液検査で、好酸球増多もあるとのことです。それで、好酸球性副鼻腔炎と、診断されたとのことです。しかし、喘息は小児期からのアトピー性喘息でした。鼻腔内に鼻茸も見られません。そのかわり、膿性の鼻汁が多く見られます。レントゲンでは、上顎洞に著明な陰影が見られますが、篩骨洞にはあまり陰影がありません。
喘息の治療で、ステロイドの点滴を受けたばかりとのことでしたので、鼻茸はそれで縮小した可能性を完全には否定できませんが、この症状と所見であれば、好酸球性副鼻腔炎ではなく、従来の副鼻腔炎の可能性が高いです。
以前、診断基準について書きましたが、最も重要なのは多発性の鼻茸の存在と、それがステロイドの全身投与で縮小することです。それに加えて、成人で発症した非アトピー性喘息の合併か血中好酸球増多があれば、診断してよいと考えています。この方の場合は、鼻茸が見られません。血中好酸球増多は、アトピー性喘息でも高率に見られますので、好酸球性副鼻腔炎に特異的なわけではありません。
好酸球性副鼻腔炎のように高率ではありませんが、従来の副鼻腔炎でも嗅覚障害を起こす方は多いので、嗅覚障害が好酸球性副鼻腔炎に特異的というわけではありません。また、レントゲンで上顎洞より篩骨洞が優位なのは、従来の慢性副鼻腔炎でも多くの例で見られるので、完全に特異的とは言えません。しかし上顎洞が篩骨洞に優位なことは、まず好酸球性副鼻腔炎ではありません。
マクロライド療法が無効であることも、好酸球性副鼻腔炎の特徴だとされますが、従来の副鼻腔炎でも無効なことはあります。まして、急性副鼻腔炎であったり、慢性副鼻腔炎の急性増悪であったり、細菌感染が著明な時期は、急性副鼻腔炎ガイドラインにもあるように、高容量のアジスロマイシン以外のマクロライド系は、抗菌薬としては、あまり効きません。急性期には起炎菌に有効のあ抗菌薬を投与しなければならないのです。
あまり新しい情報もなく、ブログの更新を怠っています。
この1年間、国内の学会発表、文献でも、それほどのニュースはありませんでした。その中で何件かあったのが、ゾレア（オマリズマブ：抗IgEモノクローナル抗体）が、好酸球性中耳炎・副鼻腔炎にも有効であったという報告です。昨日改めて確認してみると、国内7施設から計11例の報告がありました。思っていたより多かったですが、考えてみれば、ステロイド以外に明らかに有効な薬がない好酸球性副鼻腔炎の、有効な新しい治療は、誰もが待ち望んでいるのもですから、その報告があれば、多くの施設で追試が行われるのは、当然です。
すべての報告の詳細な内容を確認できたわけではないのですが、やはりゾレアが有効であった例は血中IgEが高かった症例のようです。好酸球性副鼻腔炎・中耳炎は、基本的にはIgEへの依存なしに発症しますが、少なくとも一部の症例では、IgEが何らかのかたちで関与している可能性もあります。
ゾレアは、日本では他の治療でコントロールできない難治の気管支喘息だけが適応になっています。アレルギー性鼻炎は、最も単純にIgEが関与する病気なので、他のいろいろな要因が関与する気管支喘息に比べ、ゾレアの有効性は高いのですが、適応は認められていません。高額な薬であることと、アナフィラキシーという重い副作用が比較的多い（約０．２％）ことが、適応が狭められた理由でしょう。
東京都では、気管支喘息には医療費の助成があり、高額な薬でも無料で治療が受けられますが、神奈川県を含めた多くの県にはそのような助成はありません。
好酸球性副鼻腔炎や中耳炎にも、適応はありません。症例報告も症例も、喘息の治療として投与され、副鼻腔炎や中耳炎にも、効果が見られた、というものでした。この治療は、一部の好酸球性副鼻腔炎に有効である可能性がありますが、どのような例が対象になり、どの程度効くのか、分からない事が多く、まだ好酸球性副鼻腔炎の、一般的な治療とは言えません。
嗅覚障害の治療の第一選択は、ステロイドの点鼻です。一般には、リンデロン点鼻液（ベタメタゾン0.1％）やオルガドロン点鼻液（デキサメタゾン0.1％）が用いられます。
アレルギー性鼻炎の治療に用いられる鼻噴霧用ステロイドは、全身への吸収が少なく、副作用も稀だとされています。嗅覚障害のステロイド点鼻も、全身の副作用は決して多くはありませんが、鼻噴霧用ステロイドより、リスクはやや高くなります。
一番大きな違いは、噴霧に比べ、点鼻液の方が、咽頭に流れて飲み込んでしまう危険性が高いことです。鼻粘膜からの吸収と違い、飲み込んだ分は内服薬と同じで、ほとんど100％吸収されると考えられます。したがって、これを減らすため、懸垂頭位（点鼻のときの頭を垂らしてのけぞるような姿勢）から起き上がって、のどに薬が流れてきたら、のみこまずに口から出すことが必要です。
次に、ステロイドの種類の違いがあります。鼻噴霧用に使われているフルチカゾン（フルナーゼ、アラミスト）やモメタゾン（ナゾネックス）の、鼻粘膜投与後の体内への吸収率は、１％未満とされています。リンデロンやオルガドロンは、欧米では点鼻用には使われておらず、そのようなデータが見つかりません。しかし、フルチカゾンなどは、とくに吸収率の低いステロイドとして鼻用に採用されたステロイドなので、リンデロンとオルガドロンについてはもっと高い可能性があると考えられ、ベクロメタゾン（アルデシン）の44％というのが参考になるのではないかと思います。
もうひとつの違いは、ステロイドの量と強さの違いです。リンデロンやオルガドロンの点鼻は、1週間で1本を使うのが、標準的な使い方だと思いますが、1本にはそれぞれベタメサゾン、デキサメサゾンが、5ｍｇ含まれていますので、１日量は約0.7ｍｇになります。ステロイドは種類によって強さが違い、このふたつは比較的強い方です。まして、はじめに書いたように、咽頭に流れた分を飲み込んでしまうと、生理的分泌量の約2倍を摂取していることになり、視床下部－下垂体－副腎系に抑制がかかっても、不思議はありません。
嗅覚障害の患者さん62人にリンデロンの点鼻を行い、そのうち39人（６２．９％）に、血中コルチゾールの正常値以下への低下が見られたという、三重大学の報告があります。しかも、そのうち31人は、1ヶ月でそれが見られており、残りも2ヶ月で起きています。ACTH（副腎皮質刺激ホルモン）かコルチゾールのどちらかでも低下した例になると、42例（68％）にのぼります。
三重大学の報告では、ステロイド点鼻を中止したら、すべての方で、低下はすぐ回復したこと、症状が出たのは4名だけ（4名とも女性）だったこと、症状が顔面腫脹感、顔面濃毛化といったminor side effect（軽くステロイドをやめたらすぐ治る）であったことから、副作用に注意しながらであれば、ステロイドの点鼻は非常に有効な治療なので、長期連用も可能であるという、肯定的な結論になっています。
嗅覚障害の治療としてのステロイド点鼻は副作用が少ないとされていますが、治療中、血中コルチゾールを測定することは一般的ではありませんので、見つかっていないだけで、この治療を行っている方に視床下部－下垂体－副腎系の抑制が起こるのは、実は珍しいことではないのかも知れません。
私たちも、そのことをよく認識して、治療が1ヶ月以上に及ぶときは、血中コルチゾールの測定は行うべきなのかも知れません。そして低下が見られた場合は、一度治療を中止すべきなのでしょう。しかし、中止すれば短期間のうちに正常にもどることが期待され、その後治療を再開してもよいのではないでしょうか。ただ、もし点鼻液ではく、噴霧でも有効であれば、その方がより安全であると考えられ、かなり長期にわたって治療が必要である好酸球性副鼻腔炎では、その方が良いと思われます。以上は私の個人的な意見ですが。
参考文献 小林正佳ほか：嗅覚障害に対するステロイド薬の長期点鼻療法の安全性と有用性の検討.日耳鼻 108:986-995, 2005
補足ですが、オルガドロンと同じデキサメサゾンを、粉末で点鼻するエリザスは、1日の使用量がデキサメサゾン0.4ｍｇです。オルガドロン点鼻液の1日量約0.7ｍｇよりは少ないですし、オルガドロンに比べると咽頭に入って飲み込む量も少ないとは思いますが、オルガドロン同様、どれぐらい全身に吸収されるかについては、フルチカゾンほど、明らかではないようです。エリザスは防腐剤が入っていないという、大きな長所のある薬ですが、一応書き添えておきます。
いろいろなことで、このブログの更新もずいぶん怠ってしまいました。最新のニュースではないのですが、今日ひとつ新しいことがあったので、報告です。
私は出席していない学会なのですが、今春の日本耳鼻咽喉科免疫アレルギー学会のスポンサードセミナーの記録を、そのセミナーのスポンサーである日本新薬のＭＲさんが持ってきてくれました。座長は鹿児島大耳鼻咽喉科の黒野教授、演者は相模原病院の谷口正美先生です。下にその内容を要約します。
＊アスピリン喘息にロイコロリエンが関与していることは以前からよく知られているが、鼻茸を有する喘息患者さんの尿中には、鼻茸のない喘息患者さんに比べ、尿中のロイコトリエン（ＬＴＥ４）が多いこと、そして鼻茸を手術で除去すると、尿中ＬＴＥ４が著明に減ることから、鼻茸がロイコトリエンの主要な産生源であると考えられる。
＊鼻茸におけるロイコロリエン産生の主役は好酸球であると考えられる。
＊アスピリン喘息患者さんにアスピリンを全身負荷すると、上下気道（鼻と気管支）症状に伴い、尿中ＬＴＥ４濃度が２～３０倍に上昇する。安定期と異なり、アスピリンによって誘発されるロイコトリエンの主な産生源は、肥満細胞である。
＊手術で鼻茸を除去すると、アスピリン負荷試験に対する感受性とロイコトリエンの過剰産生が低下すること、そして吸入ステロイド薬により喘息を安定化させても、鼻茸の改善や尿中ＬＴＥ４濃度の低下は見られないことからで、アスピリン負荷時のアスピリン喘息の主病態は下気道ではなく鼻茸にあると考えられる。
＊ただし、ロイコトリエンの過剰産生のみではアスピリン喘息は起きないので、他の因子も関係する。
好酸球性副鼻腔炎の患者さんで、鼻の手術の後に喘息も改善することが多いですが、谷口先生のご講演の内容は、その裏付けになります。
いただいた学会の記録にはもうひとつ、日本新薬の研究所の方の”好酸球性副鼻腔炎モデルマウスにおけるデキサメタゾンペシル酸エステルの作用”という題の発表の要約が載っていました。エリザスという粉末のステロイド点鼻薬が、マウスの鼻の真菌（かび）による好酸球性炎症を改善させたという報告です。（エリザスは、液体のステロイド点鼻と異なり、防腐剤が入っていない点で、私は好酸球性副鼻腔炎の患者さんには、多用しています。）
ここにひとつだけ参考文献が載っていましたが、その著者のひとりDr.Bolger WEは、若い頃私がスウェーデンにいるとき、同じ施設に留学してきて、一緒に副鼻腔炎の研究をした先生です。Development of a murine model of chronic rhinosinusitis. Lindsay R, Slaughter T, Britton-Webb J, Mog SR, Conran R, Tadros M, Earl N, Fox D, Roberts J, Bolger WE.
今夜は、大学の後輩であり、現独協医科大学教授の春名先生の講演会でした。春名先生は、好酸球性副鼻腔炎の専門家として、第一線で活躍している先生ですので、今日はいくつか質問をさせてもらいました。
Q:難病情報センターのホームページに出ている(春名教授も研究メンバーに入っている）、研究奨励分野とは何なのか？A:好酸球性副鼻腔炎について、全国的に調査をして、診療指針を作っていくのが目的。しかし、国から出る研究費はたった50万円とのことで、この予算で何ができるかは疑問。
Q:同じホームページで、好酸球性副鼻腔炎の患者さんが好酸球性中耳炎を合併すると聾に至るとあるが、そんな症例はどれぐらいいるのか？A:自分（春名教授）も経験がないし、少ないと思う。確かに好酸球性中耳炎は副鼻腔炎以上にやっかいだが、きちんと治療すれば、聾に至ことはないのではないか。
Q:日本にアスピリン脱感作を行っている施設はあるのか？A:唯一、相模原病院が行っているが、それも確立された治療として行っているわけではない。相模原病院では、アスピリン喘息の確定診断が主目的で、アスピリンを投与（静注？）して発作の誘発を見る方法を行っているが、付随的にそれで脱感作が成立するかどうかを、見ているだけらしい。
以上、非公式な会話の中での質問ですので、不正確な点もあるかも知れません。文責は私にあります。
この記事は、先週chocoさんからいただいたコメントへの回答です。
私自身には、アスピリンの脱感作を行った経験も、行っている患者さんをみた経験もありませんので、一般的な知識しかありません。
日本では、アスピリン喘息に対しては、誘因となり得る鎮痛解熱剤や他の化学物質を避けることが主体で、脱感作は一般的な治療ではありません。リスクが高いというより、必要性が少ないためであると思われます。
また、日本人にの患者さんに行った臨床的研究はありませんので、脱感作を行う薬の量も行う期間も、鼻ポリープ再発の低減率も、アメリカ人の患者さんのデータに基づくものだと考えられます。
根治的な治療が見つかっていないアスピリン喘息の患者さんにとって、この治療が効果の高いものであると嬉しいのですが。今のことろ、手放しでおすすめできる根拠はありません。
病気に積極的に立ち向かおうとされている方に対して、消極的な考え方を申しあげてすみません。
日本での一般的な考え方は、このブログの先生の考え方であると思います。
しかし、日本にも、みやびさんのブログへのコメントにあるように、積極的にこの治療を受けようという方も、いらっしゃいます。
4月5日、追記：国立相模原病院の先生のこの発表も参考になります。しかし、相模原病院のアスピリン喘息のサイトの治療の項を見ても、脱感作は載せておらず、相模原病院でも、一般的な治療として行われているわけではないのかも知れません。
昨日は北部病院の耳鼻科の先生たちとの勉強会。いくつか新しい知識を得ることができました。 今回は好酸球性副鼻腔炎について、私も話をさせていただきました。でも、北部病院の先生や、区内の耳鼻科開業医の先生方にとっては、ご存じの事ばかりだったのかも知れません。 しかし、アスピリン喘息を合併している好酸球性副鼻腔炎の患者さんに、内科の先生が風邪薬を処方されて、発作を起こしてしまったこともあります。また、何年も他の病院で副鼻腔炎の治療を受けても鼻閉と嗅覚障害が一度も治らなかったという方に、好酸球性副鼻腔炎としての治療を行ったら鼻ポリープが縮小して、数日で症状が改善したということは、一度や二度ではありません。（もっとも、この病気は一度症状が良くなっても、いずれ鼻ポリープが再燃することが多いですが）。まだ、医師の中にも、好酸球性副鼻腔炎について、よくご存じではない先生もいらっしゃるのも確かなのです。 だから、聴いている方の中にひとりでも、好酸球性副鼻腔炎やアスピリン喘息について、新しい知識を得られたという方がいらっしゃれば、私の話も無意味ではなかったと思うのです。
