臨床研修における評価の視点

医学教育学会や臨床指導医養成ワークショップに参加すると
知識・技術・態度の観点ごとに学習者である医学生や研修医を評価するように
いろいろなカリキュラムの立案を学ぶことになります

目標を設定して
学習（研修）内容を考えて
そしてところどころで形成的に評価してfeedback手法を用いて
適切な簡潔な視点で導き（どちらかというと気付かせるというイメージです）
そして気付いたものは
学習者である医学生・研修医が自己修正していく

こんな流れを指導医や教員は学び
日ごろの教育や研修で実践するように指導されます

が・・・・でも・・・・・しか～し！

日々の臨床で多忙な指導医が実践できるのか？というと
指導医→研修医の一方通行のこの思いはまず実現が難しい

なぜか？
実際どんなに教員や指導医が頑張っても
（ここはまさに具体的な表現でなく頑張っても！って感じが伝わってほしい）
医学生や研修医がいまひとつピンときてない！って感じてしまうのです
とお答えになる教員や指導医が多いのではないでしょうか

ところが
実際に教育現場で困っている医学生や臨床現場で動けない研修医は
どこにつまづいているか？という視点でみると意外とひとつのことにつまづいていることがあります

自分の能力を正確に把握できていない
自分にとって何が今問題なのかよくわかっていない

このような場合ある事象があると自分で無理だと判断して
勝手にすべての行動を停止してしまいます
「だって！わかんないんだもん！」

この「わかんないんだもん！」を
「ここがわからないんです！」って変えさせないといけないわけです

ここをちょっと刺激すれば
多忙な中でも短時間に指導することも可能って思っています
労力を費やさず自己成長を促すってイメージです

自分自身を認識する場合において
自分の思考や行動そのものを対象として客観的に把握し認識すること
それをおこなう能力をメタ認知といいます

さらに進行中の自分の思考や行動そのものを対象化して認識し
自分自身の認知行動を把握することができる能力をメタ認知能力といいます

学習においても研修においても
自分が何を行っているのか？きちんと理解している医学生や研修医は
次のときにはきちんと修正して実践できます

教員や指導医がただ漫然と
目標設定して学習内容・研修内容を揃え
評価して適切にfeedbackすればこうなるはず！
ではない可能性があることを知らないといけないかもしれないのです

メタ認知能力のあまり高くない医学生や研修医がいる
ここを育てることを同時にしないと
いつまでも成長がみられないってことになりかねないと感じるのです

だからこそ
医学生や研修医がメタ認知能力を持っているか？ということを
所々で確認していく必要があるわけです

そうなるといかにメタ認知能力を養うか？ってことになります
ここでポートフォリオの登場！

自分の理解を深め
自分の考え方や思考のパターンを認知することで
自分の行動を制御・決定していく能力を養うためには

自分の研修２年間で何を経験したのか
きちんと証拠として挟み込む
自分の考えや思考を整理するために
振り返り・モニターリング（自己分析）する
さらなる成長を目指して
問題解決していく

まさにポートフォリオ作成の過程がここにあります
研修医が自己成長していくのを一緒に見守る

このポートフォリオを評価することは
研修医のメタ認知能力を知る手だてになると思っています

さ～いよいよです

今日で１週間のオリエンテーションも終わります
最終日の今日はそれぞれの研修プログラムごとに
臨床研修病院ごとのオリエンテーションとなります

初日は全職員とともに合同のオリエンテーションで始まり
午後から医師対象に研修の概要や研修到達目標が説明され
研修スケジュールが配布されました

聖マリの研修スケジュールは研修医の一人ひとりが自分で希望を出します
これに基づいてあらかじめ麻酔科や救命センターといった必修研修科のローテート時期を決定
その後自分のキャリアデザインに合わせて組んでいくスタイルをとります

週末に
自分のキャリアデザインをポートフォリオ用紙にまとめあげ
それをもとに研修期間割表に診療科ごとに達成する予定の研修到達目標を書き加えます
この宿題？を一人で考えてくるように指導され
研修医はそれぞれ自宅で考えてきます

週が明けて月曜日
≪基本的臨床能力とは？≫というテーマで研修医ごとに小グループで作業
その後は研修評価の説明でした

火曜日には研修期間割表が作成され
水曜日はコミュニケーションや事務的な講演が続き
木曜日に小グループ作業の全体発表がなされました

もちろんオリエンテーション中には様々な細かい業務の内容も説明されます
そして徐々に研修医の緊張は増していくようです

そしてとうとう最終日となったわけです

ところで
今年の聖マリのポートフォリオはとうとう質的評価を本格的に行うようになります

つまり
作成されたポートフォリオが
ポートフォリオとして適切な内容であるのか基準criteriaを満たすのか
事前に担当テューターに評価され基準を満たすと
提出されたポートフォリオが受け付けられるようになります

提出されポートフォリオとして適切と評価されたポートフォリオは
二人のテューターによってそれぞれ個別に読み込まれます
このとき評価基準となるルーブリックに基づいてレベルが決まります
レベル１と評価されれば研修未修了かポートフォリオの再作成が指導されます

ポートフォリオは形成的に評価されるものと思われがちですが
ルーブリックがきちんと定められればこのような総括的評価も可能となります

ただ作ればいいというものでなくなったポートフォリオ
これによっていよいよレベルの高いポートフォリオ評価に近づくと考えています

２年後が楽しみです

ルーブリックについてはまた御説明したいと思います

研修医のみなさん頑張って２年間研修しましょう

心よりお見舞い申し上げます

３月１１日の東日本大震災にて被災された皆様に
心よりお見舞い申し上げます。
そして
一日も早い復興を願っております。

震災前後より今日まで聖マリアンナ医科大学臨床研修ブログも更新を控えておりました。


この４月より
平成２３年度初期臨床研修が始まりました。
多くの研修医が
『一日も早く臨床医となって被災地だけでなく日本の医療に貢献したい』
そう願い自分の目標を立てていました。


今日からあらためて再スタートしたいと思います。

よろしくお願いします。

指導医徒然日記 ～研修医の態度～

すべて西欧医学がベストと考えているわけではない
医学教育の概論を論じる場合に引き合いに出すことは多くなる
どうしても理論的な展開が欲しくなるからであす

しかし
日本の医療人として求められる行動という視点で考えれば
患者やその家族から見た望ましい医療人の姿こそがそこに反映されるべきであろう

日頃の研修医の態度について考えることが多い

態度の領域の評価項目は『・・・・できる』ではなく『・・・・する』と表現されている
つまり
『する能力』は持ち合わせていたとしても実際に行動できていなければ意味ない領域だからである

患者やその家族から見て
望ましい医療者像がわかるのはどこであろう？
そう考えると
医療技術よりも医師のマナーや態度
患者医師関係や面接時の態度が突っ込みやすくなるのは当たり前である

ひとたび問題が発生すると
目に見える部分に集中攻撃してくるのは当然

だとすれば
研修医が一生懸命行った医療行為が些細なことで問題となった場合
それまでの行為よりも態度に置き換えられてしまうことは容易に想像できる

だからこそ日頃の身だしなみ・口調・表情にも気を配る必要がある

かつて病棟で口ひげを生やして診療していた時期がある
そのとき当時温厚で有名な教授に言われた一言は
『それはおしゃれか？』

叱られたと思いすぐに剃り落とした
すると今度は
『中途半端ならしない方がいい』
であった

後日そのときのことを話す機会があり理由を聞くことができた
つまり口ひげが悪いのではない
口ひげが非常に手入れが大切であるのにそれに時間をかけていない無精ひげに見えた
すると患者や周囲の人は『ひげを剃る時間手入れの時間もないくらいに忙しい人』と判断するため
いろいろな情報が入りにくくなる
逆にひげを毎日剃ることは見た目にも清潔感があり
さらに時間的余裕を感じさせる
何も若い頃に自分でハードルをあげる必要はない
という非常に大事な意味をもつ指導であったことがわかった

『今やろうと思っていました！』
『やらなきゃいけないと思っていました！』
その一言からの印象で言えば
研修医として先生は気づいていたのであろう
でも実際に行動していないと判断されたのだ

指導医ガイドラインに示されているように
医療人としての高いパフォーマンスをあげるような望ましい行動を明示するということは
企業であてはめればその病院として『期待される人間像・医師像』を提示することにある
転勤の多い日本の病院では難しいかも知れないが
だからこそ地域ごとにその風土や風習を感じて
自分で修正していくほかないであろう

そのときには何よりもロールモデルである先輩医師・指導医を真似るのが得策である

だからこそ指導医である我々は常日頃からそのことを意識しておかないといけない

研修医の態度が望ましいものでないとき
それは指導医の姿がそう見えているのかも知れないと襟をただす必要がある信号なのかも知れない

指導医徒然日記 ～大人の自覚～

先日とある診療科で研修医がオリエンテーションに来なかった
しかも研修予定の半数が無断の欠勤

一人は病気で連絡があったようであるが
残りは数日来ないばかりか
その後突然出勤して『どこに行けばいいですか？』との一言
これには指導医が唖然としたらしい

たるんでいる？
いや
きっとなんか理由があるはずだから
きちんと耳を傾けないといけない？
指導ガイドラインに従えばそのような注意を受けるのかも知れません

聖マリアンナ医科大学はメンタルサポートはきちんとしている研修病院との自覚をもっています
担当テューターや研修診療科指導医も把握していない今回の事案
もちろん研修医一人一人と面談することになりました

病院職員の服務規程だけでなく
研修医の内規にも記載されていることに関しては
きちんと対応すべきであり
この事案に関しては厳重に対応すべきと判断しています

体調がすぐれない場合
とにかく研修指導医に連絡をしてくださいなどともう一度連絡徹底しないといけない

振り返りで自覚を促す
時間がかかる作業であるが継続するしかない

研修医の自主性に任せて

川崎市の臨床研修病院で研修している研修医が定期的に集まっての勉強会があります
定期的に集まってそれぞれの経験した症例や知っておくといいような症例を
グループディスカッションするものです

今度は川崎市立多摩病院も主催するということで
研修医に事前に伝えたところ
「こういう内容でやってみたい」との心強い言葉

もともと研修医の視点で考えるという趣旨なのだから
研修医が興味をもつ内容でないと意味ないと思っていたところに
研修医がみんなで集まって決めたとなれば
誰もそれを止めることなんか考えていません

失敗？
何をもって失敗なのか
症例を診る診療中に間違いに気付き指導医のもときちんと診療したことを振り返り
こういうことを考えていたら見逃した
症状よりも画像所見に気を取られたなどなど

個人的にはこれこそが振り返りだと思っていますから
ここはひとつ研修医の自主性に任せていこうと考えています

当日は内科DRの送別会もあって研修医はそちらにも参会したいので
時間厳守で頑張ります！って発言もあり
それもまた嬉しい限り

そうそう
お世話になった先生の門出です
きちんと挨拶したいなんていい心がけではないですか

ちゃんとみてますから
ね

あっという間に時は過ぎ・・・・・

もう国家試験ですか・・・・・・早いですね
気づいたらもう1年が過ぎていました
ポートフォリオ読み込みが終わると修了判定になって
気づくと研修オリエンテーションも始まってしまうんでしょう

早いですね

研修医諸君も去年の今頃は一生懸命試驗勉強して
まずは合格を目指していたはず

今は・・・・白衣に身を包んで外来で診察している

ま～そういう自分も20数年前はそうでした

でも時代が変わって世の中は研修必修化
絶対に今の研修医の方が実力は上だろうなって思います

なんだか至れり尽くせり
確実に環境は整っている

でも診療を行う姿勢に関しては大差はなさそうです
いろんな意味で
はい

態度と姿勢というのは隠れたカリキュラムの方が影響は大きいのかも知れませんね

これから自分はどうなるのかな～？なんて考える今日この頃です

指導医徒然日記 ～自分の診療科のイメージ～

ある医療系の雑誌に診療科のイメージランキングなるものが掲載されていました

どれどれ自分の科はどんな風にみられているのかな？って興味本位で読んでみると
まずキャラクター部門
「短期」なイメージの診療科第1位は胸部血管外科
「アバウト」なイメージの診療科は整形外科
あの～最初にお断りしておきますが
ボクのイメージではなく医師1000人に聞いたアンケートに基づく結果なので
そのところはご理解いただき笑って許していただきたい

続いてプライベート
「モテ女医」といえば眼科
「モテ男性医師」は循環器内科
健康・生活習慣でみると
「もっともメタボな人が多いイメージ」なのは内分泌代謝内科
経済的な視点で
「お金持ちイメージ」といえば２強です形成外科と眼科

う～んなんだかちょっとクスって笑っちゃうのはボクだけ？

キャラクターでみていくと
温和な印象なのはまず小児科続いて精神科や代謝内科そして皮膚科
短期なのは胸部外科に続いて消化器外科や循環器内科それに救急や脳神経外科が続きます
きまじめな印象は循環器科に血液腫瘍内科そして神経内科やリウマチ科
う～んわかるような気もします
そんな印象あるある

そうそう医局の雰囲気っていうのもあって
良さそうな医局は整形外科で続いて消化器内科や消化器外科それに小児科や循環器内科が続きます
逆に悪そうなのは
胸部血管外科に循環器内科や消化器外科そして脳神経外科や救急が続きます

ふふふ
聖マリアンナ医科大学の医局の雰囲気順位ではないですよ～

なんかちょっと笑っちゃいます
ま～確かに
町中でも歩いていれば乗ってる車や服装で同業者がわかるって思いますし
学外の仕事で出かけると
駐車している車の止め方で絶対あの先生だ！って直感することあるし

最近実年齢がわからないって言われているボクも
昔とは随分イメージ変わっちゃった気がしています
でも所属する診療科のイメージを今回のアンケートでまとめて書くと
短気で医局の雰囲気は悪く不健康そうな人が多くて
しかも金遣いが荒くてその反面開業しても儲からないって結果になりました
これじゃ～入局希望する研修医も少なくても仕方ないか・・・・・・ふ～

イメージが変わるように言動や行動そして服装見た目には気をつけよう～っと

指導医愚痴日記 ～ポートフォリオがあるから残らない・・・・・か？！～

『先生～ポートフォリオがあるから残らない連中がいるんですよ』
ってある日研修医から言われました
それも普通に真顔で正目から

大丈夫
同じようなことは違う指導医からも言われています

そうですかポートフォリオは巨悪の根源なんですか

でもポートフォリオがどんなものか解説すると
『へ～そうなんですか』って驚かれます
大概ね
『凄いんですね』

ま～社交辞令かも知れないですけど
社交辞令でも言えるだけいいと思うべきか

すると続けて言われる
『ならせめて診療科ごとの評価表だけでも少なくならないですか？』
と来たもんだ


やっぱりオリエンテーションの仕方に問題があるんだな～って痛感する瞬間です

厚労省のホームページを見て確認するはずもないことはちょっとは覚悟しています
国家試験の出題範囲を確認して勉強することまではしなかったろうし

研修到達目標があってこれを修得したかどうか病院ごとに評価して報告しなさいってこと
このことすらよく知らない
研修医に順位をつけてくださいってまで言われているのに

本学の研修医ですら２年間経過するとこうなる先生がいる
難しいです

だからこの時期にポートフォリオを読むと非常に面白い
研修医の顔と中身が結構一致します

課題を与えてそれを達成するパフォーマンス評価がそこにあります
いかにパフォーマンスを見せるかなのに

『（こんな症例発表して何になるんだろう？）』
そう研修医が思っているのであればその症例発表を論文にするはずもない
なぜ？こんなポートフォリオを作らねばならないのか？
ここが共有されないと実行性が低く作品作りが困難となるということ
これは欧米でもポートフォリオの欠点として掲げられています

でも日本では幸いにも研修が必修化となっている
これが影響してポートフォリオはとにかく全員が作ってきます
ポートフォリオとして体裁を整えているかはもちろんきちんと評価しています
単なる研修記録になっていないかをチェックしています

評価がそこそこの研修医のポートフォリオは
この点の評価が普通になります
ただ記録しているって受け止められてしまいます

今年は驚いたことがひとつ
ポートフォリオ評価法で研修未修了者を出したことがあることを知らないでいる？研修医がいました
時が経つと忘れる？余裕が出てしまうのでしょうか？

だから
この春のオリエンテーションはまたまた趣向を変えて時間を組み直します
とにかく本学を希望した研修医諸君が２年後によかったですと一人でも多く言ってもらえるように
頑張るしかない

『先生～ポートフォリオがあるから残らない連中がいるんですよ』
何気ない研修医の一言でも指導医はいろいろ考えるものなのです
ほんと

多摩病院研修ニュース ～はじめての修了判定～

研修医のみなさんもうお雑煮食べましたか？
地方にはいろいろなお雑煮があるようです
先日大福を入れたお雑煮に挑戦
白味噌で食べたけど・・・・・・・きっと本場の味を違うんだろうなって反省です

さて
この春研修プログラム川崎多摩のはじめての修了判定を行います

1月末までに担当テューターと面談しながら
作成してきたポートフォリオを片手にそれぞれの研修到達目標を達成度だけでなく
いかにプロ意識を高める研修が行われたのか
その足跡を確認します
その際チェックするのが15項目の基準
これによってその作成されたポートフォリオがきちんとしたポートフォリオの目的をなしているものか確認します
つまり単なる評価表を挟み込んだだけのログファイルではないか？ということの確認作業です

これをクリアしたものがはじめてポートフォリオとして研修修了判定にまわされます

２月中旬から2週間かけて2人の別の臨床研修指導医が読み込みます
読み込みの訓練を終えた赤いバッチをつけた指導医と
いわゆる臨床指導医の二人が研修到達目標の達成度を確認していきます

評価表の達成度とともに
自己分析やSEAを読み込み
その研修医がどれだけ自分で振り返りをしながら
自分の研修に活かしてきたか？を確認します

その上で修了判定を行います

もちろんコピー＆ペーストのポートフォリオは修了とみなされません
また単にたくさんの症例レポートを挟み込んだだけではいいポートフォリオとは評価されません

いろいろなアイデア満載のポートフォリオが提出されるはずなので
とにかく今から楽しみです

3月2日には多摩病院の指導医以外の医師も含めたすべての医師の前で
研修医一人ひとりが2年間の研修を振り返って発表を行います
横浜西部病院ではすでに1年目から行っているこの試みですが
多摩病院でも行うようにしました

楽しみですね

課題は本当にこのプログラムで修了した研修医がどのレベルにあるかということです
きっとずっと注目され続けるんでしょうね