指導医徒然日記 ～ようやく出来上がりました～

聖マリアンナ医科大学病院群の研修プログラムは毎年見直され
毎年更新されて修正しています
だから厚労省に提出すると『また変わるんですか？』と聞かれると事務の方々が嘆いてました

でも仕方ないと思っています

研修医や指導医そして診療科の意見を取り入れ
そして研修管理委員会での議論も踏まえて
常にいいものを用意しようとしているからです

研修スケジュールは常に研修医を主体に組めることを念頭に
研修環境を整えながら調整すべき所は残しつつ
よりよいものを準備します

何よりも研修内容と評価方法です
これは常に見直す必要があります

そして本学のポートフォリオ評価はとうとう質的評価としての最終段階に入ります

今年の研修プログラムから導入し
来年度平成24年度からさらに充実させていくことになります

もうすぐホームページ上にもアップされると思います

もうしばらくお待ちください

指導医日記 ～形成的評価と総括的評価～

指導医養成ワークショップで混乱してしまう言葉に
『形成的評価』と『総括的評価』がある

研修医のポートフォリオにも形成的評価と総括的評価があり
日頃指導医から質問を受けることが多い

指導医ガイドラインから引用すると
教育評価は
学習者（研修医）の可能性を引き出し成長・向上を促すフィードバックを行う形成的評価と
目標達成の程度を把握して成績をつけ、合否などの判断をする総括的評価とに大別されるのである


形成的評価 Formative Evaluation又は診断的評価 Diagnostic Evaluationというものは
それぞれの研修診療科において研修到達目標を修得しているか否か
つまり学習中にその形成過程の改善を目的に実施される評価である
つまり
その評価結果は研修医の学習や指導医の指導方法を是正し
日頃の研修内容の改善へのフィードバック資料となるべき内容となる

一方
総括的評価 Summative Evaluationとは
達成された研修目標の程度を総括的に把握するための評価である
通常は研修診療科の終了時や全研修が終了した時期に実施され
修了判定のために行われるものである

単に研修修了判定のみの目的であれば
総括的評価が研修２年目の最終段階にのみ実施されればいいことになる

これまで医学教育において総括的な評価が重要視されてきた
医学部における学習のように
総括的評価のみで学科の学習目標に到達したか否かを判定しようとする場合には
これを合格した者の中にはいわゆる「一夜漬け」で学習したものもいるかもしれない
実際小生もこのタイプだった

このような学習者のその後の忘却のスピードは極めて速い可能性が大きい
それに対して１学習単位ごとに形成的評価からのフィードバックを受けて
効果的な学習を行い
前述の学習者と同じレベルの合格点を総括的評価で取った学習者の忘却曲線はなだらかとなることが報告されている

研修における学習のプロセスにおいて頻繁に実施すべき形成的評価が極めて重要であることは明白である
研修のどのタイミングでどのように評価を受け適切なフィードバックが得られるか

これが研修医の成長に大きな影響を与えることは間違いないのである

ポートフォリオは聖マリアンナ医科大学においては義務である
義務化することで常に意識させている
評価表にすべての研修目標が記載されているのは
常に意識することになるためである
電子化は達成度の低い海外のポートフォリオで多いに応用されつつある
国内でも専門の業者すらあって興味深い

今後は比較検討しないといけないであろうが
形成的な評価が実践されない限り十分な効果が得られない可能性が高い

ある程度振り返りが可能なレベルに成長していれば
パーソナル・ポートフォリオとしての電子化は進めるべきであろう

もしくは医学部の一部の評価に用いるのもいいかもしれない

いずれにせよ
形成的評価と総括的評価は単なる言葉の違いだけではない
大きな目的の違いがあると感じている

指導医徒然日記 ～病院で指導も違う～

大学病院で臨床するのと市中病院はまるで違う
そう教えられていましたが
やっぱりこんなに違うのかというのが印象です

研修医も違います

ここでは４月からすでに夜間の診療も一緒に行う

研修プログラムで異なるとはいえ
指導医側もその指導内容を考えないといけないと感じます

じっくり準備して慣れてきたら現場でという雰囲気の大学病院と
まず現場で一緒に診療しながら自分で考える市中病院の違いだろうと思います

でもこの方法が合う研修医もいれば合わない不得意な研修医もいるのだろうと思います

また指導医も同じです
指導に困惑する指導医もいるのではないかと思いました

若干の抵抗感を感じながら
でもそれを期待してマッチングでここにマッチした研修医がいるので
ここは自分が指導方法を変えるのがいいのだろうと思っています

ということで
いろいろ勉強していきたいと思います

指導医徒然日記 ～運転免許証もICチップ入り～

うっかりしていました
免許証の更新
医療関係者は忘れる人が多いから注意しましょう

といいながら
今年更新だったのに忘れていて
誕生日過ぎてから気づいたわけです
そこで
あわてて警察署に行ってきました

でも違反歴のために講習を聞かねばならず
指定日は外来なのでとても無理
外来休むわけにはいきません

（ちょっと愚痴らせて頂くと
所用で住宅街の路地で行き止まりの道に路駐したら通報で駐車違反
おまわりさん曰く『通報だから・・・運が悪かったね』
これが１つ目
それと
東名高速の追い越し車線でなく走行車線を95kmで走行していたら
突然バックミラーに赤いものが光ったんです
『ん？・・・（でもまさかね）』と無視して走っていると
『止まりなさい！』と横を通り過ぎるパトカー
さらに目の前に入り込んで後部座席のあたりに
『パトカーに続け』とある
路肩に止まるとスピード違反とのこと
『このトンネル内は80kmだからね（笑）』
これが２つ目

ちょっとショックでした）

とにかく違反は違反なので
ちょっとお時間をもらって講習会に参加です

そう言えば以前に研修医の先生に
『免許証更新してる？』ってわざと聞くと
『運転免許ですか？』てなるから
必ずこう言ってた
『ううん・・・医師免許！』
すると何人かは
『え！何年で更新ですか？』
って答える先生がいたもんです
最近はさすがにいないです

さて今の運転免許証はICチップ入りだとか
知ってましたか？
これってそのうち銀行口座と連結して
その場で違反反則金を徴収するようになるのかな・・・・

指導医徒然日記 ～地震の影響？～

最近救急車で搬送される患者さんが減っている？
気のせいかと思って救急隊に尋ねてみると
どうも減っているらしい

就業時間の短縮や市民のいろいろな自粛のおかげ？で
出歩く機会が減ったのでは？などと想像しています

いずれにしても救急車を呼ぶケースが減っているのはいいこと

そういえば
飲酒運転が厳罰化されて
シートベルト着用や携帯電話の使用がかなり制限されたことで
交通外傷が減っていると思います
でも一方で二輪車の事故は変わらないかな

そんな印象を持っています

でも
救急の一般外来は相変わらず
かえって小児の頭部打撲は増えてる？
出歩けないので室内で遊んで転倒の機会が増えてしまったのかも・・・

研修医の先生たちは
そんな印象など感じる余裕もなく
ひたすら診察しています

頑張れ～

診療記録を残す

臨床研修においては医師法と医療法の2つを常に意識していなければいけません
医師法ではいかに研修医に研修に専念させて良医への第一歩を歩ませることが臨床病院の責務となっており
医療法ではそのような研修医を育てる病院だから加算が請求できるようになっています

研修医も指導医も医師法における規定はもちろん熟知しているはずです
ところが医療法となると・・・・？
医療法とは保険医である私たちはある程度知っておかなければいけないことが数多くあります

診療報酬いわゆるレセプト請求をチェックするようになると様々なことにあらためて気づかされます

現実日々の診療録にどのような内容を記載しておくべきなのでしょうか？

今わたしの診療科で記載している内容は次のとおり
まず毎朝の回診での指導内容
これは必ず記載しています
とくに記載内容にはその日の所見や指導医とのやりとり方針を箇条書きでいいので必ず書いておきます
研修医への具体的な指導内容
これも忘れずに具体的に箇条書きで記載しています
当直帯での出来事例えば看護師さんからの報告事項やそれに対する指示内容
指示は口頭指示であっても必ずあとで記載するようにしています
この看護師さんへの指示内容は必ず電子カルテ内にある専用の指示箋に記載しプリント出力します
患者さんや家族への説明は必ず説明用紙に記載して出力
この説明用紙に患者さんや家族にサインをしてもらい画像として取り込んでおきます
リハビリや医療相談室とのやりとりも書いておきます
もちろんきちんと記録を確認していることを書くことが重要です

これを毎日記録します
箇条書きになってもいいので毎日担当医か主治医が書いています
さらに土日の当直帯もたとえ変わりがなくても変わりなしと記載しています
そして夕方かもしくは翌朝に主治医が必ず確認したと記載するように心がけています
入院治療計画書や紹介状の返信も怠りません

とにかく主治医である立場であればなおさら毎日診療録をチェックしています

もし興味があったらいつでも確認してみてください
土日も含めてまったく記載のない日はないことが一目瞭然だと思います

そんなことできるのか？って言われそうですが
保険医なのでやらなければいけないんです
でないと加算を請求してはいけないんです

研修医を育てる研修環境を整えるためにも病院全体として取り組まないといけないことだと思います
研修医の先生方
皆さんの研修にはこのような背景もあることを知っておいて下さいね

研修医向け指導方法 忙しい臨床現場で使ってみては？

さて
臨床の忙しい現場でどう教えるか？
教えるっていうより
忙しい現場でいかに臨床能力を高めるように指導していくか？って
発想をまず変えてみる事だと感じます

まず
feedback手法はなんとなくわかるけどって指導医の先生は多い
でも
効果的にってことになると何が効果的なのか？って思うようです
それに本学だとしきりに研修医のレベル（到達度）が取りざたされるけど
いったいその研修医がどのレベルなのかもまずわかんないっていうのが現実問題なんでしょうか


時間のない臨床の現場で効果的なフィードバックを行うときのひとつの方法がありますよって
指導医WSで話したのを覚えてますか？
病棟のナースステーションで
救急の外来で
昼飯を食べながらお茶しながら
ちょっとの時間を利用してポイントを絞ってフィードバック　　

それが１分間指導法（５micro-skills）です
これは研修医の思考過程を明らかにしつつfeedbackを行い
研修医自身が振り返りを促されるもの

ほら？思い出しましたか？
指導医WSのadvancedコースでは互いにやってみたやつです

５つの段階的な質問で済みますからやってみてはどうでしょう？
まずはこんな質問からスタートです
第１ステップ　研修医の現時点での考えを聞く
「先生はどう考えますか？」
まず研修医自身の考えを引き出す
もちろん開かれた質問であることが重要！
うっかり「○○○は考えなかったの？」ではダメですよね
相手が何を理解してどこまで考えたかを明らかにするステップです

第２ステップ　その考えの根拠を聞く
「なぜそう考えたんですか？」
研修医の知識と思考過程の確認作業です
そう考えるに至った根拠を確かめます
偶然あってたなんて場合もあります
診察そものがうまくできていないのか？（報告者レベル？）
情報を分析することができなかったのか？（解釈者レベル？）
ここを明らかにしましょう！
ここで大切なポイント
あくまで研修医のレベルを知ること
中には「え～そう思ったんだけど違うんですか？」「・・・・・・わかりません！」って言い訳や逃げてしまう研修医もいます
そこで諦めてはいけません
研修医のための指導です
「（笑顔で）そう思ったという理由を話してみてよ先生」
「（二コっと）そのわからないとこが何か話してみてよ先生」って感じです

そしたらここ大切なステップです
第３ステップ　出来たことを褒める
「なるほど！いいね～！先生！」
現時点でできていること（診察出来たこと？解釈できたこと？）を確認して
まずはその段階を褒める
すると相談しやすい雰囲気になりますし研修医は自信を持ちます
ここまではいいのか～！よかった～！ってね

この第２・第３ステップがうまくいくと
たとえポイントずれた解釈をしていても
「それは面白いところに目をつけたね！でも・・・このケースではどうだろう？」
研修医は「ん？何か違うんだなきっと・・・・」と自分で考える癖を身に付けます
振り返りをどんどん促すことを習慣づけていけるようになります

このときやっちゃいがちだけどダメなのは
「○○○忘れてるじゃん！知らないの？」と先に答えを知ってしまうこと
きっと研修医は丸暗記していきますヨ

第４ステップ　一般論を提示する
「一般的にはこういう風に考えるよね」「文献的にはこうだよね」
あやふやなことを明確にしながら知識の定着を促します
つまりまず間違いに気付かせる
患者と一般論がセットになると知識が定着しやすいようです
ここで注意すること
あれこれ教えすぎないこと！
そうそう以外とこれって多いですよね
ちょっとのつもりが話し過ぎちゃうパターン
今その話しされてもって研修医は自然に耳に蓋してますよきっと

そして最後に
第５ステップ　改善点を提示する
「じゃ～先生！今度同じような患者さんが来たらどうしますか？」
臨床上の問題を明らかにしていく段階です
目の前にいる患者に則して学習課題を明らかにしましょう！
もちろん研修医の側から
「これが理解できていなかったので勉強してきます！」なんて感じになればいいけど
指導医から促すのもありです

これって慣れてくると本当に１分程度で済みます
ボクは実際に研修医に配布している日々の記録帳に書き込ませます
忘れないように

すると後日余裕があるときに
そう言えばあれどうした？って手帳片手に一緒に学ぶ姿勢が出てきます

そう
教えるって発想ではない方が疲れませんし負担感を感じなくできます
リラックスして試してみてはどうでしょう？

指導医の先生方・・・指導内容を記録していますか？

臨床研修病院では日常診療における研修において
研修医の記録や診療における指導医によるチェックが義務づけられており
その内容は必ず診療録に記録されていなければいけません
それは診療報酬上重要なポイントです

記録がなければ管理料を請求できないはずなのです

これは心拍呼吸監視などを請求する場合
きちんと診療録にその結果を毎日記載されているのか？とチェックを受けるのと一緒です

これはポートフォリオの記録とは違います
ポートフォリオは研修医の研修修了における大切な証拠ですが
診療録における指導医の指導内容の記録は
研修病院における研修の内容の保証となるのです

『指導してるよ～』ではなく
その実情をきちんと診療録に残さなければいけないのです
『（研修医の）診療記録を確認しました』
『（研修医の）処置内容を確認しました』
『（研修医に）指導・評価行った』など
毎日研修医の受け持つ患者の診療記録に記載されていなければいけないのです

ぜひぜひお忘れないように

診療能力を評価する～mini-CEXを活用～

これまで診療科ごとに評価をお願いしていたmini-CEXですが
とうとう今年から必修の評価項目といたしました

まずはポートフォリオを自然に作成できるようにする
ポートフォリオが作成されるようになったので次は内容のレベルアップ
そして今回の評価の改訂
いよいよ最終章です

診療における総合的な診療能力をmini-CEXで評価する
自己分析能力も評価対象にして
観点別にレベルを設定して修了判定とするのが今回の改訂の主旨です

mini-CEXについてはこれまで臨床指導医養成ワークショップ内で紹介して
赤バッチ取得の指導医の先生方が実際に評価していただいています

これをそれぞれの研修診療科で実践していただくようにしました

あらためて指導医を取得されている先生方を対象に講習会を開催する予定です

指導医のレベル維持も大切なことだと認識しており
医療安全や専門医と同じで定期的な講習会を開催する予定です
こちらも積極的な参加をお待ちしています

今日以降研修医から評価を求められると思います
ぜひぜひよろしくお願い致します

指導医徒然日記 ～研修修了判定で思うこと～

研修中に病院内の他部署で暴言を発する研修医
『俺は忙しいんだ！あなた方が取りに来い！』と怒鳴る

ポートフォリオ評価の指導医サイン欄に勝手に字体を真似てサインする研修医

これまで研修修了判定で未修了と判定され
研修延長になった研修医が複数名います

ポートフォリオに挟み込むべき症例レポートをコピーした記事をただ貼り付けた
義務付けられた臨床病理検討会への参加記録がない
などなど

たしかに
厚労省の研修到達目標において
そこまで厳しく規定はありませんが
修了判定においてはそれぞれの病院に判断は委ねられているはずですので
病院における管理委員会の判断となります

本学のポートフォリオはその内容からみると
かなりの負担感を感じているはずです
でも
その目的についてよく考えてみると
研修医がよくわからなくても研修２年間で作成する過程で
嫌でも振り返りを促され自己分析せざるを得ない内容になっています

ちょっと効果的な学習内容になっている
はずなのですが
それでも前述のような研修医が少なからずいる

これは反省いえ猛省すべきゆゆしき事態です

そもそも研修医がポートフォリオを単なる研修記録と思っているのでは？
ポートフォリオさえ作ればいいという誤解があるのでは？

そう考えた私たちは
研修医に評価項目をすべて示すことにしました

こういう内容をすべて見せるように作成するのがポートフォリオである
ポートフォリオとはこういうものだと最初に見せる
つまりポートフォリオの基準を提示しました
これによって研修医はおのずと自分でモニタリングしながら作成していかざるを得なくなるわけです

さらに
作成されたポートフォリオを読み込むときには
診療技術や態度さらには研究活動も含めた様々な観点で評価することを示す
つまりポートフォリオの修了基準ルーブリックを提示しました
これによって単なる研修到達目標だけではないことを宣言して
研修医が一人一人自分自身で
聖マリの研修で到達すべき研修医の総合的な能力（レベル）が
おぼろげながらもイメージできるようになったはずです

今回のオリエンテーションではここを重点的に示してみました
どうだったのか？ちょっと気になるところです

詳しい理屈よりも自分がどのような研修医になるのがいいのかというイメージを理解させる
今回の試み

これが２年後どのような結果をもたらすのか
今から楽しみです