今月ももう終わり・・・・ちゃんと書いてますか？

自分の研修スケジュールを今も見返していますか？

もう今月も終わりますね

今いる研修診療科で達成すべき到達目標はきちんと修得できましたか？

自分の評価をきちんとしてもらって自己分析できていますか？

単なるスタンプラリーになってませんか？

なぜポートフォリオで評価するのか
よ～く思い出しましょう

２年目の先生方は問題なければすでに経験目標は十分に達成できているはず

ぜひぜひきちんと評価をもらって遅滞なく挟み込んでおいてください

研修における保険診療 基礎編：入院中に必要なこと

暑いですね～ようやく夏気分です
みんな夏休みちゃんと予定できていますか？
今年の夏は選挙もあるし
医療費・年金問題や医師不足などの研修制度見直しなど
僕たち医療者にも大事な問題も山積しているので
選挙はちゃんと考えていかないとね

先日も医事課の方たちと話をして気づきました
やっぱり現場の医師がもっと保険診療だという意識をもたないと
請求できるものも請求しないで過ぎていることが多いみたい

先日は入院時にすることを解説しましたが
今日は入院中にすることを少しお話します
研修医だけではなく知らない指導医も多いと思うので
こんなこともレセプトの審査では注意してますよってこともお話しします


まず
基本は診療録というものは患者さんの診療の記録であった
原則として診療録に記載のないような事項は
診療報酬は支払われないということ
だから病院への査察のときに
心電図モニターの記録とその所見が記載されていないと注意されます

注意すべきことは大学病院は包括なので
研修医の先生が記載しなくてもなんとなく過ぎてしまいますが
ほかの病院はそうはいきません
医師として一人前になるための研修期間ですから
まずは心電図や酸素飽和度のモニターもすべて診療報酬として
請求しているということを知ってくださいね
そう言えば心電図モニターのことをレセプト上ではなんて記載されているかご存じですか？
「呼吸心拍監視」です
これも一般病院でないと知る機会がないかも知れないですね
酸素も投与しないで漫然と酸素飽和度をモニターすること
これはしっかり査定の対象です
よく病状詳記というのを先輩医師が書いていますよね
つまり自分たちの診療はこう意味で行ったんです
と解説を加えて居るんです
だからこの詳記を書きたくても研修医の先生たちが
指導助手の先生たちと考えて行った診療行為であっても
きちんと記載なければ詳記にかくことができず
結果的に一生懸命行った医療行為であっても請求上認められず
査定されるなんてことが見受けられるのです
だから注意しましょう

たとえば抗てんかん薬や一部の抗生剤で血中濃度を測定して
きちんと患者さんの治療に役立てている場合は
特定薬剤治療管理料というのが算定できますが
これも２剤使えば２回算定できるのに
これを請求していない場合もある
これは患者さんサービスとは意味が違います
もちろんこれも月1回なのに安定するまで頻回に測定しても認められません
そのような場合詳記に記載する必要があります

「そんなの医事課でやってよ～！」
これって自分の診療行為を知らない人に説明しなさいって
無理を言ってるのと変わりません
それなら面倒だからやらないよ～いいの？病院損するよ？
いえいえ
そんな事言っても先生はちゃんと患者さんを治療したいのだから
きっとその必要な検査をしてくださるはず
だったらちゃんとカルテに記載して
その説明をその都度詳記に書き加えておけば
月末に苦労しなくて済みますよきっと

処置範囲も重要です
外科系研修医の毎日のお仕事である処置
これも処置範囲で点数がことなります
それも病名で推察されてしまいますから
たとえばたくさん挫傷部位がある場合はそれぞれの病名と
できれば創部処置が大変だった～！と詳記を記載するのがベスト

レセプトの審査をする先生たちも
基本的に行われた診療が正しいという前提でチェックしています
だからどのような理由で行ったのかを詳記で知りたいということ
ただ単なるサマリーみたいな詳記はあまり意味ないようですよ

それと
絶対に知っておいて欲しいこと
原則として保険診療なので
薬の処方において
適応病名がない場合や禁忌での使用
さらに不適当な用法や過剰投与はすべて認められません
有名な胃薬で潰瘍治療薬は
注射薬と内服で適応疾患が異なっています
それを知らずに査定されることはしばしばです

ですからすべて詳記が必要です
これを知らない指導医や指導助手のもとでは
ただ処方しとけよ！ってことでは勉強になりませんから
自分で処方する薬の適応病名がきちんと病名にあるかチェックしましょう
その場合すべての病名をつらねていくと
実はこっちの薬の適応だけどこれには禁忌だなんてことがあります
よ～く考えて処方するべきなんです
奥が深いですね

ということで
今日はここまで
また気が向いたら書き込みます
気長にお待ち下さい
だれも待ってない・・・・・かもね

指導医徒然日記 ～コンピテンシーを高める努力～

患者さんからみた望ましい医療者としての医師像は何だろ
診療技術が優れていることは当たり前
でもこれはかんじゃさんからどのように表現したらいいかわからない
おそらくもっとも顕著に異口同音に唱えるのが
医師のマナーや態度
患者と医師との関係
そして問診や病状説明時などの医療面接でしょう

実はこの領域はどのように成長していくものか
説明するとなると難しいのです

医療人として必要な基本的姿勢や態度

よく臨床指導医WSでね
基本的診療能力とは？とか
最近では聖マリアンナ医科大学における臨床研修において必要なことは？
というK-J法による解析では
この領域の項目はどのグループにも出てくるのです
もちろん
面白い事に研修医１年目でも同じように出てくる
人として・・・・・

ではこの態度やマナーといったものはどのように身に付けるのか？
人として身に付けているべきでしょ？
それを言ったらそこで終わってしまう
面接試験でそれを見抜け！ってことでしょうか？
なら簡単

医学生のときのBSLや学園生活内での観察記録をもって採用とします

これでいかが？
実はこの分野『マナーや態度』を養成するための手法としては
良く言われるのが接遇に関する講義や演習
さらには模擬患者参加型の医療面接演習などです
が・・・・しかし
これらはある限られた条件の中でのこと
絶対に学習者である医学生や研修医さらには指導医レベルでも
どうせ模擬患者だしって安心感から
その瞬間だけの能力を発揮する

だから役立たない
実際には何よりも臨床現場における

ロールモデルとしての先輩医師・指導医の態度が研修医の態度形成に大きな役割を果たすのです

これによって指導医も常に見られていることを意識して
この態度領域を自ら日々鍛練していけるのです

ちょっと難しい話しをすると
医学教育においてはね
この態度の領域を『情意領域』と呼びます
この評価項目は「・・・できる」ではなく「・・・する」と表現するのです
つまり
どんなに「する能力」を持っていても実際に臨床現場で行わなければ意味がないから
だから「・・・できる」ではなく「・・・する」

『せんせ～！おれやれば出来るンスよ！』
そう！やればね！
だからやって！やって見せて！

実際に行動している場合に認められるのは事実でしょ？

診療技術も然り
いくら『知識』があると言っても
それを解釈して解決して
見よう見まねから自分で工夫して手技を行うこと
それを実践してこそ人から評価されるのではないですかね

『あの先生凄いよね～』

医師は五者
『学者・教育者・易者・芸者・役者』
芸術的分野に近い匠の技ってヤツもあるのが医師の世界
だからこそ高い行動力が求められるのですヨ

どう行動するか？どう行動しているか？って観ることで評価しよう！
それが流行の『コンピテンシー評価』
コンピテンシーとは「高い業績をあげるための能力・行動」
その評価は「具体的な事実に基づいて」行われる
「スキル」に近いものと考えるとわかりやすいとという解説もあります

ある意味
『ポートフォリオ』を使った評価もこれ
実際に与えられた課題をこなしているかをみているものなのです

臨床指導医ガイドラインにはこのような記載もあります

医療者として高い業績(パフォーマンス)をあげうるような望ましい行動を
研修医・指導医が明示するということは
企業にあてはめてみればその臨床研修病院として「期待される人間像・医師像」を提示することである

日頃の評価はいかになされるか？
ふさわしい態度・チーム医療は？

医療チームの一員としての自覚を持ち
医師としてまた一人の社会人として他の人と良好な人間関係を保ち
最善の医療を患者に提供する能力を身に付ける
これが目標だとすると

患者・家族・同僚に対して以下のような態度を取ることが望ましい
①礼儀正しい挨拶をする
②対等に接する
③丁寧な言葉遣いをし、適切に敬語を使う
④身だしなみが清潔で、きちんとしている
⑤約束や時間を守る
⑥相手の訴えや話をよく聞く
⑦相手のプライバシーや人権を守る
⑧相手の都合に配慮する
⑨相手の希望や個性を尊重する
⑩相手の価値観を尊重する
⑪患者の訴えや、医療者からの指導や助言を謙虚に聞く
⑫職種を問わず、進んでアドバイスを求める
⑬後進研修医に適切な助言を行う
⑭他の医療従事者と必要な情報を交換し、チームの一員として対等に協議する
⑮関係機関や諸団体の担当者と必要な情報を交換し、協議を行う

さ～てどうですか？
できていますか？

実は患者満足度調査では身なりの影響は少ないとされています
でもいざ患者-医師関係に問題が生じたときに
一番言われるのが医師の身なり・態度なんです

具体的になっていないとわかりにくいのもこの領域
そこで
指導医ガイドラインにある身なりについて転記すると
「だらしない」の内容
白衣・・・汚れている、ボタンを掛けない
化粧・・・常識的な範囲以上の華美さ、けばけばしい口紅・アイシャドー
爪・・・・汚い、伸びている、マニュキアをしている
頭髪・・・ぼさぼさ、著しい着色
ひげ・・・汚いひげ、伸びている鼻毛
香水・・・著しく香りの強いもの
装身具・・・けばけばしいもの、結婚・婚約指輪以外の指輪
服装（白衣の下の着衣）色彩・・・原色のもの、不快感を与えるイラスト

だそうです

実際の臨床現場で評価法として取り入れるのはまだまだ課題があります

でもきっとこれを読んだ医学生諸君には逆にす～と入ってくるものがあるでしょう

こういう医者になりたいけど
教わるものなのか？って思っていた医学生諸君
簡単です
それを実践している臨床指導医のいる病院で研修しなさい

少なくとも
身近にそんな病院があることを自分の目で確かめましょう



ちなみに身近にいる研修医には一人もサンダル履きはいません！気付いてましたか？

多摩病院 画像集（再）

これが川崎市立多摩病院です
">
JR登戸駅改札口を見ながら一番左端の階段を下りるともうすでに病院入り口

ん？この雰囲気TVで最近見ませんでしたか？
刑事ドラマでちょっと出てましたよ～っ


これが研修医や指導医が調べ物したり
診療記録に追記したりカンファレンスを行う図書室
これって便利で
夜間に調べ物しながら記録できるスペース



これが病棟の雰囲気


総合診療科など内科のカンファレンス


研修医室の雰囲気


というわけでみんなお待ちしてま～す
いえ～い



病棟から見た登戸駅

ポートフォリオを使った臨床研修評価 基礎編

暑い日が続いています
今日も暑くなりそうです
しかも今から早くも救急車が来ます
とほほ

ところで研修医の皆さんは先週に引き続いて
ちゃんとポートフォリオ振り返ってますか？

今日はそんな話

「これがポートフォリオですか～！すごい量ですね～！全部読むんですか？」
あまりに膨大な厚さのポートフォリオを見たある臨床指導医が思わず発した言葉
研修医一人が２年間で作成してくるポートフォリオは厚さ６cmのバインダー
多い研修医は８冊以上になっちゃうのです
聖マリアンナ医科大学の臨床研修では
研修修了時までに研修医がそれぞれ自分の担当臨床指導医（テューター）と面談
自分なりに２年間の研修を分析して凝縮ポートフォリオを作成
そのほかに自分の研修に影響を与えた症例を振り返り
レポート作成を行って提出します
だから評価表やレポートを挟み込んだものが２冊くらいに
自分の研修の資料や証拠（エビデンス）を含めると
ね？簡単に６冊くらいにはなってしまうのです

これを２人の臨床指導医がそれぞれ読み込みを行い
最終的な修了判定となるから大変な作業

多くの臨床指導医が持っていた「ポートフォリオ」の印象は
あるテーマに関して研修医一人一人が文献などをもとに調べ上げ
１つのファイルにまとめあげた
そうだな～ある種の論文的なイメージだと思うんです

そもそもファイルとポートフォリオはどこが違うのか
一般にはポートフォリオ（portfolio）は「紙ばさみ」を意味する英語から
その語源から
ファイルは綴じて保管する「紙入れ」で
ポートフォリオは入替自由な「紙ばさみ」ととらえることができます

イメージ的には「ポートフォリオ」は画像資料みたいなもの
途中経過資料と受け止める方がわかりやすいかも
画家や写真家が自分の作品を持ち歩くとき「紙ばさみ」に入れたことから
「個人の画集や作品集」を表すようになった
ほかには「自分のセールス-ポイントや
仕事の経歴を示すような写真や切り抜きなど纏めたもの」
「自分をアピールするための経歴資料」といったものまでさすようになった

これが教育学における「ポートフォリオ」までも同様に受け止められちゃうと
前述のような先入観を与えているのかも知れないです

そんなポートフォリオが
なぜ学習ツールや評価ツールとして用いられるのか
これはまたの機会に

では

評価のここに注意してください

さて毎年この時期に書き込む評価に関する注意事項です
まずは
評価できない項目を無理に評価しないで下さいネ
これは研修診療科の指導医ならび指導助手の先生にお願いです
最終的に２年間で研修目標が修得できるように
オリエンテーションでテューターと研修スケジュールを立てました
だからそれぞれの研修診療科で達成しなければいけない研修目標を中心に
評価をして下さい
それ以外に経験できたらその項目だけ評価して下さい
無理に評価をｄにすることありません
どうぞ評価できない＊にチェックして下さい

行動目標の評価表は段階別になってます
これは研修医の先生方と指導医ならび指導助手の先生方皆さんに再度お願いです
研修医の成長度を４段階にとらえています
つまり
Ｒ：reporterレベル　　　まずは患者さんのあらゆる情報を集めてこれる段階の研修医
Ｉ：interpreterレベル　　続いてその情報をしっかり解釈できる段階の研修医
Ｍ：managerレベル　　　さらに解釈した上でしっかり行動できる研修医
Ｅ：educatorレベル　　　最終的に研修医同士や医学生に教えることのできる研修医
このレベルに合わせて評価できるように研修到達目標を設定しています
さらにこのレベルに合わせた研修評価表を今年から使っていただけるようにしました
だから達成レベルに合わせた評価が可能です
研修医のレベルに合わせた研修とその評価が実践できます


形成的評価にまだまだムラがあるようです
これも研修医の先生方と指導医と指導助手の先生方にお願いです
まず形成的評価は最終的に総括的な評価には用いられませんからネ
だからこそきちんと正直に評価してもらっちゃいましょう

とにかく
形成的評価こそ大切なんです！
だって研修医は自分がどのレベルなのか常に知りたい
自分のレベルに合わせてどんどん行動してみたいもの
だからこそ毎日いいね～とかこうするといいよ～なんてコメントされたい
だから
毎回形成的評価をしたら記録して下さい
記録しておくと自信につながります
以前は毎週金曜日にお見かけしていた内科のせんせ
毎週医局会で評価のために時間を作っていただいていたはずの内科のせんせ
最近評価なくて寂しいですって研修医の先生方の声聞こえてますか？


評価内容は必ず臨床指導医に確認して下さいネ
これは指導助手の先生にとくにお願いします
だって臨床指導医の先生方はひじょ～に厳しい１泊２日の研修に参加して
医学教育のプロとして厚労省にも認められたのですから
必ず自分の評価が適切か指導助手の先生方も評価してもらって下さいネ
そしてそして
もし自分も臨床指導医になってバッチをつけたい
これからはもってないとマズイぞ

昨年より義務化されています
これからは指導医WSを修了しているか聞かれる時代です

ぜひぜひ次回の臨床指導医養成ワークショップに参加して下さい
次回は秋頃に予定してます
必ずお知らせしますので注意していてくださいね
ぜひぜひ
お待ちしてます

ほかにもまだまだありますが
まずはこの４つは注意してみて下さいネ

ど・・・どうした？

すげ～ぞ～このアクセス数
大幅に増えて大台を軽く突破

ま～夏休みでやることないんじゃない？
そうか・・・・・・いや・・・・この夏どこで病院見学しようかな？って検索してるに違いない

なら
ぜひぜひ聖マリアンナ医科大学病院にお出で下さい

レジナビでの会場でお話ししたことが本当かどうかぜひぜひ覗いて頂きたいのです

お待ちしております

拝啓 研修医の先生方 お元気ですか？

拝啓
猛暑の候、研修医の先生方はいかがお過ごしですか？
日頃は将来の自分のあるべき姿を想像しながらの診療業務、大変お疲れさまです。
さて、今月も残すところあと１週間ほどとなりました。
現在の診療科での研修目標の達成度はいかがだったでしょうか？
先日、臨床研修センターのポートフォリオを読ませて頂きましたが、残念ながら、手元にしっかりと保管されているのか、すべてを見せて頂くことがかないませんでした。つきましては、来週、新たな研修診療科での研修が始まり、その研修診療科における研修目標の共有化が済んだところで、再度読ませて頂こうと思っている次第です。
診療業務に大変お忙しいところ、誠に恐縮ですが、何卒、この臨床研修の意義をご理解いただき、ご協力賜りますよう、臨床指導医一同、心よりお願い申し上げる次第です。
暑さ厳しい折り、体調管理には十分にご留意いただきますようお願い申し上げます。
なお、末筆ながら、先生方のますますのご多幸とご健勝を祈念いたします。
敬具

緊張の夏　研修の夏・・・・・

指導医徒然日記 夏休みです

夏休みです
久々にゆっくりしてます
今日は面接試験？

みんなどうだったんだろう？
第一希望でマッチできればいいですね

今年は直前になって「来週休む？」と聞かれ
ハ・ハイ

というわけで
明日からお休みです

研修医の先生方もちゃんと夏休みをもらってくださいね
メリハリある研修を
ではひと足早く

手技も大事だけどやっぱり・・・

コメントにもありましたが手技ができますって売り言葉なんでしょうか？

個人的にはそんな売りは必要ないと思ってます
だって診療における侵襲的な検査において
ず～とやらせてもらえないなんてことはないし
解剖も知らないのにいきなり手術しなさいってあり得ないし
まず自分で手術書を読んで解剖の本を片手に
先輩医師の手術手技をもとにシェーマを書いてみるなんて作業は外科医の第一歩でしょうから

それよりも「君たちの成長レベルに合わせて研修できるシステムだよ」って勧誘の方が
よっぽど研修医個々の能力を無視しないで無理のない研修だよって意味を含んでいるのでは？と思います


それより研修における指導体制をきちんと維持していくことの方が本当に大切です
研修環境を保ち続けることの方がとても大切です
今研修中の研修医や指導・評価を行っている指導医
さらに研修を支えている事務の方々の思いが一緒でなければいけないと思うのです
その仕組みがあることやきちんと研修施設ごとにきちんと評価して
分析してさらに改善できる体制が整えられているということが重要だと思うし
そこをちゃんと見て欲しいなんて思います

手技は大事ですが
僕にすればそれは当たり前で研修のほんと一部
診療における一部でしかないのに
そこを強調するのはちょっと片手落ちだし
そこにしか注目できないのは研修を始める前にすでに準備不足ってところかな

ま～明日の面接試験
どんなキャリアデザインをアピールしてくれるんでしょう
楽しみです