聖マリアンナ医科大学病院臨床研修Blog

聖マリアンナ医科大学病院に勤める研修医たちの日々の情報をリアルにお届けいたします。

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聖マリアンナ医科大学病院群では、いつでも医学生や研修医の皆様の病院見学を受け付けています。 聖マリアンナ医科大学病院・横浜市西部病院・川崎市立多摩病院で病院見学できます。 詳しくは聖マリアンナ医科大学臨床研修センターHPもしくは 臨床研修blog内の記事をお読み下さい。 お待ちしています!

後期臨床研修医募集中!

聖マリアンナ医科大学では平成26年度後期臨床研修医を募集中! 詳しくは聖マリアンナ医科大学臨床研修センターまでお問い合わせ下さい!

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今年もお世話になりました

2009-12-31 23:30:13 | Weblog
今年もたくさんの皆さんにお読み頂き御礼申し上げます
この臨床研修制度もあっという間に6年
つまり医学部に入学したての医学生がもうマッチングってことです

凄いですね~

このブログもかなりのアクセス数を誇っています
なんと
トータル訪問者数は67847人
トータルページ閲覧数は180800ページ

凄くないですか?

できればブログのアクセス数と同じようにマッチングの募集枠も増やしてくれると嬉しいけど

来年も頑張っていきますので
よろしくお願い申し上げます


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年末年始は当直が当たり前の時代ではなくなった

2009-12-30 22:36:43 | Weblog
もう晦日で明日は大晦日
僕らの研修医時代は年末年始冬休みは諸先輩方のかわりに当直って決まってたな~

ま~言葉悪いけど稼ぎ時って言うのかな

正直生活のために出稼ぎでした

今はそんなこともなく自宅で大晦日を過ごせるようになったんでしょう

でも正直お医者さんになったら病院の年末年始どんな風に業務がなされているのか
そんな機会もなくなったのはちょっと研修医の先生には貴重な体験ができなくなったような・・・

ま~もし時間があったら
当直している先生にくっついて過ごしてみるのもいいかもね

では
大掃除しよう~っと
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年賀状って書きましたか?

2009-12-29 02:30:28 | Weblog
n研修医の皆さま
年賀状って書きましたか?
わたくしはまだです書いている暇もなかったと言えば聞こえがいいですが・・・・
いざ書こうと思うと筆が進ます

ま~いいか~などと思っていたら
結構周りでは書いてる連中がいて・・・・大人の常識とか親に言われて・・・

そんなこと言うならお中元とかお歳暮とかどうなんだ~って
サラリーマンの友達は当たり前って言うし
上司とかいないの?って言われると
会社なら2カ月毎に部署が変わってるとしたらどうする?って聞くと
そんなのわかんね~って笑われるし

身近な先輩に聞いたら気持ちの問題って言われて
そうだな~って思った次第です

部活の先輩には書くんだし
そろそろ書こうと思います   
もう29日だけど・・・・
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指導医徒然日記 ~忙しいと言うからこそ~

2009-12-28 23:24:50 | 指導医日記
指導医の先生方が『そうでなくても忙しい!なのにこんなのやってられるか!』と言う。
研修医の先生方も同じく『そうだそうだ!』
妙な意見の一致である。
おっしゃるとおり。であるなら、ボクはかなり暇な医者なのだろうってことになる。
これまたおっしゃるとおりなのかしら・・・・。それは寂しい限り。

研修医を採用するのはなぜでしょう?
大学では若い研究者がいなくなるというのであれば、臨床研修の必修は直接関係ないのでは?若くて研究熱心な若者をぜひ捜してください。
次年度入局を希望しているある研修医は医学生のころから『興味ある外科系で研究したい!』と熱く語ってくれます。自ら希望してくるわけです。
今探している途中の研修医が一杯いるはずで、じっと待つのもいいし、ときには積極的に機会を与えてあげるのもいいでしょう。
いずれにしても、『いろいろ経験させられる。本学の良さをたくさんの研修医に知って欲しい。』のであれば、よく理解できます。

そうではないのに、たくさんの研修医を残せ!という言葉にはいったいどんな意図があるのでしょう。ちょっと本音を聞きたくなってしまいます。
でも、ここではそんな議論をしたいのではありません。
ここでは純粋に教育の話。

研修において評価は誰のため、何のためかという話。
研修の評価を行うことは、その研修医の日頃の研修における学習効果をあげることにあるし、またその効果をあげるためにより有効な指導を行うために他なりません。つまり、評価しない・・・できないというのであれば、それは指導につながらず、より有効な学習効果をあげることはできないはずです。
言うなれば日頃の評価によって、指導が変わり学習効果も増すわけです。

では、何をどのように評価するのか考えてみましょう。
ある研修医の知識の深さを知りたい。知識の深さとは、まずその事柄を知っているかいないか?知っているのであれば次に目の前の事柄をきちんと整理して付け合わせることができているのかどうか?さらにではどのように解決すればいいのかしっているか?という知識のレベルになります。
この深さを知るためにテストがあります。口頭試験もいいでしょう。
では、知ってる事柄をどのように判断している活用できるかをみるには、自由に記述させるのもいいですし、レポートを書かせるものいいでしょう。
ときには、診療録の中の考察を読むだけでも把握出来ることがあります。
では、実際に患者さんとの診療の中でどう活かせているか?このパフォーマンスをみるには、日頃の研修でじっと観察しているのも一つの方法です。たとえば、限られた環境の中で想定された中でのシミュレーションもいいでしょう。麻酔科や外科であれば、手術記録や麻酔チャートを提出させるなんて方法もあります。
でも、これらを全部まとめて評価しようとすると、指導医の体はいくつあっても足りません。
臨床研修のための、論述試験問題や多選択肢問題を作成してくださいなんて言えません。

だからこそ、ポートフォリオでは挟み込むべき最低限の事柄をあらかじめ学習者である研修医に示しておきます。
この挟み込むべき事柄を学習者である研修医が主体に考える性格が強いポートフォリオが最良作品型ポートフォリオです。この特徴は、目標が達成出来ないからその研修医はダメとは言えないだろうという頑張ってる部分を評価して認めてあげたいというときに使われることです。一部の研修病院でこのスタイルのものがあります。この良さは研修医自身が考えてゴールを決めることですが、国家資格が関わるこの制度においては修了判定には不向きでしょう。
評価する側と学習者側で話し合いながら決めるのが基準創出型のポートフォリオです。学習者である研修医が挟み込むべき課題を設定する良さを保ちつつ、指導医がその課題の設定においてより指導・介入するものです。日頃の関わりが重要です。
最後が、ある定められた目標がある場合にまずそれを課題にする基準準拠型のポートフォリオです。これが本学のスタイルです。これはどのようなスタイルで評価してもいいので、あらかじめ何を挟み込めばいいかをきちんと規定しておくものです。もちろん、前回の着替えの話に例えるなら、完全な校則で決まった制服ではないにしても、ある程度の決まりはあるからその中で自分にあった服を着なさいってイメージでしょうか。
この基準準拠型では、常にある基準があるので、指導する側も学習者側も自分の学習スタイルが人と異なっていても、課題そのものはあるので、見通しがつくはずです。2年間の研修における成果の予測ができます。しかも、学習者である研修医と指導医とで共有もできます。
自分のキャリアデザインを含めたスケジュールを立てながら、研修の立ち位置を把握しながら実践できるので、この制度には向いているのだと感じます。

ここまで書き進めると、気付かれると思います。ポートフォリオを使った評価によって、研修医個々が自分で課題を挟み込むのであって、その評価においては、指導医も自分のタイミングで共有するポートフォリオを読み込み、ときに指導に用いることが可能なのです。まさに日頃忙しいからこそ、実現性の高いより実践的な評価手法だと感じるのです。

個人的には2ヶ月に1度だけ時間を作って読み込みます。これであとは感想を挟んでおくだけ。これだけです。
忙しいからこそ、短時間で有効なものを活用したいと思っています。
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研修医の先生・・・・患者さんの訴えは正しい

2009-12-27 21:15:27 | Weblog
外来やってるといつも悩むのが実は患者さんの訴え
ま~とにかく教科書的な訴えってことはないと思って臨む方がいい

たとえば頭痛
『今まで経験したことない痛みですか?』ってこれクモ膜下出血で特徴的頭痛と言われますが
そもそもね今までにないくらい痛いから受診したってケースが多いのに
これって困る訳です

同じズキン!って痛みも
人によって違う
ずき~ん
ズキ!
ズキズキ
ぜ~んぶ違うズキ

だからね
ちゃんとイラスト書いて確認したり
シェーマに書いて患者さんと同じイメージを描くことが重要
と苦労は絶えない

でも確実に確かなことがある
それが
『患者はいつも正しい』
それを共有できるかどうかなのです

だから経験すべきって言葉はここに真意があるような気がします
多くの患者さんを経験してはじめてこの言葉の意味を知ることが大切だと思います

だから教科書的な症状にいかに患者さんの訴えを近づけて翻訳できるか
これが医師の技量ではないかな?と思うのです
違うかな~
コメント (6)

指導医の先生方・・・指導内容を記録していますか?

2009-12-26 14:36:35 | 指導医日記
臨床研修病院では日常診療における研修において
研修医の記録や診療における指導医によるチェックが義務づけられており
その内容は必ず診療録に記録されていなければいけません
それは診療報酬上重要なポイントです

記録がなければ管理料を請求できないはずなのです

これは心拍呼吸監視などを請求する場合
きちんと診療録にその結果を毎日記載されているのか?とチェックを受けるのと一緒です

これはポートフォリオの記録とは違います
ポートフォリオは研修医の研修修了における大切な証拠ですが
診療録における指導医の指導内容の記録は
研修病院における研修の内容の保証となるのです

『指導してるよ~』ではなく
その実情をきちんと診療録に残さなければいけないのです
『(研修医の)診療記録を確認しました』
『(研修医の)処置内容を確認しました』
『(研修医に)指導・評価行った』など
毎日研修医の受け持つ患者の診療記録に記載されていなければいけないのです

ぜひぜひお忘れないように
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研修医の先生・・・・白衣は仕事着です

2009-12-25 20:10:57 | 指導医日記
自分の研修医時代を振り返ると非常に恥ずかしいことばかり

たとえば白衣の話

研修医時代に白衣のズボンが流行り始めました
外科系はもちろん内科系の研修医仲間もみんな
白衣のズボンを買っては履いてました
ケーシースタイルの白衣にズボン姿はとてもかっこよく映ったものです

その上に着る白衣
わたしたち聖マリアンナ医科大学病院の白衣はとても個性的な丈の長さ
他病院から来た先生は一同にその長さに戸惑います
短くなく長くなく特徴的
その白衣は医学生の憧れでした

その白衣に袖を通した時に『医者だ~』と思ったくらい
さらにその白衣の前ボタンを先輩医師と一緒に空開け広げてさっそうと廊下を歩く時
なんだか誇らしく思っていたもんです

でもある時外来を歩いていると初老の患者さんに声かけられました
『先生は見るところ上級医師で指導的な立場の先生ですね』
さらにこう指摘されました
『わたしたちサラリーマンは人前では背広の前ボタンを開け広げて歩くことはしません』
『患者さんの立場からはとてもスマートには見えませんがいかがでしょう?』
この時ほど恥ずかしい思いをしたことはありません

以後
ボクが白衣の前ボタンを開けて歩くことはなくなりました

今白衣の前ボタンを開けている研修医を見かけると必ず前ボタンをかけてるように指導します
研修医によっては口やかましいと感じているのでしょう
本人は気付かなくてもそれとわかるくらいとてもいや~な顔をします
まだまだ成長段階だな~と感じながら
『先生・・・僕たちはお医者さんですよ』

残念ですがどんなにポートフォリオを仕上げていてもパフォーマンスとはそれだけではないのです
白衣の前ボタンをかけてさっそうとスマートに患者さんの診療を行うことも
立派なパフォーマンスそしてパフォーマンス評価になります

番長は怖いといいながら白衣を広げてさっそうとボクの前を通り過ぎる研修医の先生方!
患者さんの前では意識して白衣の前ボタンを締めましょう

どれほど多くの指導医や患者さんそれにコメディカルの方々が呆れて見ているか知ってますか?
どれだけ多くの方々がこっそりボクに教えてくれているのか知ってますか?

研修医の先生
白衣は仕事着です
スマートに生きませんか?
コメント

研修における保険診療 応用編:入院中に知っておくべきことパート2

2009-12-24 22:39:27 | 指導医日記
病棟ではどうでしょう?

病棟でもコスト漏れはたくさん見受けられます

ちょっともったいないのは食事オーダーのこと
研修医の先生は病棟で研修するとすぐに食事のオーダーを出すように指示されますが
そのときもただ単に食事をオーダーするのではなく
必要な病態では特別食・治療食をオーダーしなければいけません

もちろんこの食事オーダーも患者さんの状態に合わせて
きちんと食止めのオーダーが大切です
せっかく食事を作っても食べない状況が生じます
外泊・手術・検査など状況を見極め計画的に食止めオーダーしないといけません
食事は1日で計算ではなく1食単位で計算されるからです

さらに食事に関しては内容によって栄養指導をきちんと行うことは重要
この指導については服薬指導もありますから内科や外科の研修ではきちんと修得しましょう

そうそう病棟で結構知られていないのですが
外泊って1泊2日ではカウントされないんです
『丸1日』病院を空けてる必要があるので
1泊2日では1日空いていないので『外泊』じゃないんです
外泊すると診療報酬上は基本料の15%のみですから注意しましょう

このように外泊とか食事とか普段何気なく口頭指示で電話口で済ませちゃう内容とは思わず
きちんと患者さんとは日ごろより話をして相談しておくこと
計画的な診療が重要です

手技とか診断・治療行為にのみ思わず目がいきそうな研修ですが
こうやってみると日々大変なんですよ

もちろん長期入院患者さんのことはもっと大切
転院先を見つけたり
不安な家族や本人へきちんと利用できる社会資源を説明したり
その上で今後のことを説明したりってフォローはたくさん

これらを全部一人の研修医が受持医となって診る?
それはすご~く大変なことだと感じませんか?

よく質問します
『あなたはいったい何人の患者さんを受け持てますか?』って

たくさんの症例を経験したいと言ってる強者の研修医の皆さん
保険医としての自分をもう一度見つめ直して見てくださいね
コメント

研修における保険診療 応用編:入院中に知っておくべきことパート2

2009-12-23 22:38:14 | 指導医日記
さて夜間急患センターで研修している研修医の先生方
一生懸命に診察して記録とても重要なこと

患者さんの主訴を記載して
今回の受診動機について詳細に書き留める
もちろんパソコンを見つめ過ぎず書き漏らさずってとても大変ですよね
そのうちブラインドタッチで書き留めれるようになるといいですよね

医学生のときの実習ではすべてを記載する訓練を受けますが
お医者さんになったら要点をまとめて書くことも重要
これまた訓練

既往歴では他院の服薬状況や診療内容も聞くようにして書き留める
必要があれば必ず情報提供書を用意するというのは前回お話ししたようにとても大切
もちろん喘息やアレルギーなど治療によっては副作用は症状の悪化を来す可能性のあることは
ちゃ~んと聞きとめる

ま~ここまでは医学生の実習でも触れるので大丈夫でしょう

そこでここでは臨床医として研修医でも知っていて欲しいとことちょっと書きます

まず
研修医の先生たちは外来ではじめて縫合したときのこと
非常によく覚えてますよね?
綺麗に縫えたかな?とか
ダンダンに縫っちゃったけど・・・・・大丈夫かな?とかね

一生懸命頑張って患者さんの傷をよくしてあげた先生方
よかったね

でも・・・・その縫合した診療行為は保険診療上はどのように扱われたんでしょう?
わかりますか?
たとえば・・・・・頭部打撲でキズがあった
創部を消毒してガーゼで綺麗に覆って診療終了した場合と
診断名は?
そのキズが縫わざるを得なかった場合は?
そのときの診断名は?

まず
頭部打撲してキズがあったら
消毒だけでいいキズは「頭部挫傷(キズ)」ですが
縫合したら「頭部挫創(キズ)」と記載していただけると診査上わかりやすい
単に「頭部打撲」としか記載しないとそれは検査も処置も必要ない外傷とみなされます

またキズの消毒のみであればそれは保険上『創部処置』となり
創部の大きさで点数が違ってきますから必ず創部の大きさ・長さを記載しなければいけません
もし縫合したのであればそれは『創部処理』となります
その場合は長さと深さが大切です
皮下縫合を必要としたのかしていないのか
長さは5cm・10cmでそれ以上で違います

もちろん使用した医療用具・薬剤・消耗品は必ずチェックしておかなければいけません

そうそう僕が研修医のころは
夜な夜な看護婦さんたちに病棟の包交車の整理を手伝わされて
清潔不清潔操作を一緒に覚えたものでした懐かしい

この他にも診療したあと重要なことは
その診療行為も点数が発生していること
患者さんを診察した時間帯によっても加算が異なりますし
来院方法でも異なってきます

初診なのか再診なのかも重要です(もちろん時間外で再診というのはありえないので注意)

たまにあるのが
他の病院へ入院中の患者さんが一時外泊中具合悪くなって受診したなんてとき
それなのに保険で診療を受けてしまうと一人の患者さんが2つの医療機関を受診しているので
非常にややこしいことになってしまいます

などなど
ちょっとした簡単な診療行為ですが
指導医とふたりだけで処置をしたとか検査したなんて場合
カルテの記載がなければ全く詳細がわからないまま
タダで診療したことになってしまうのです

よく看護士さんがコストがとれない!なんて病棟で言ってるのを耳にするのでは?
きちんと診療しているのだからちゃんとコストは請求すべきです
だから夜間急などで診療を終えたら
必ず指導医の先生に診療録をチェックしてもらうと当時に
看護士さんにも確認してコスト漏れないかみるのも大事なこと

そういう目で明日からちゃんと自分のカルテをみて
オーダーで処置のところを覗いてみてくださいね
コメント

やっぱ~研修の質って話

2009-12-22 21:14:30 | Weblog
あの~自分~学生時代はそれなりに頑張ったスけど~
やっぱ~医者になって毎日臨床頑張ってるンスよ

んでもって
研修の始めのころは毎日先輩にくっついて~
あらゆることを覚えようと思って~
学生時代とはかわって自分で勉強も始めたし~
英語の論文だって読んだりって~
結構やってるッス

ポートフォリオも最初はなんだかな~って思って~
まったく挟んでなかったけど~
自分のやったこと残すってことは大事だって思って~
はじめてみたら結構はまって

この間も先輩に見せてみろって言われて見せたら
オメ~やるじゃん!って言われて
チョ~気持ッち~ス

で違う病院に行った連中に聞いたら~そんなのやってね~しって言われて
ちょっとめんどくね~って言われて
自分ちょっとイラッとしたッス
もちろんそいつらもいろんな手技やったって言うけど~
そこで
じゃ~どんな症例診たって聞いたら
結構これが答えられないッスよ

でも自分
いっぱい症例挟んでっから
マジすげ~ってことになって
やっぱこれッきゃね~ベってことで
ちょ~気持ちよかったス

だから
これからも頑張るんでヨロシク


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