指導医徒然日記 ～独り言～

それにしても政治の世界も大変だ
マニフェストに修正が必要だとなったとき
公約違反だと叱責されるのはわかるけど
叱責するのは国民であって前政権の方々ではないと思うのだけどな～
違うのかな・・・・・ま～独り言

臨床研修制度も大変だ
社会に対して目を向けて医師臨床研修は変わったはず
小児科・産婦人科医不足だけ？
外科医はどうなってるんだろう？今はまだいいけど・・・・
そのうち手術で治るべき病気すら執れなくなっちゃわないかな～
違うのかな・・・・・ま～これも独り言

それに
医師の質を変えるのも重要
だからこそ研修到達目標は変えなかったことは評価したいな～個人的に

医師の偏在ばかりに注目していた発言も多かったけど
委員の先生方の中でわかっている先生の意見はこう
『目標を変えずに研修プログラムでスケジュールの弾力化を図ることは難しい』
どれだけ達成するのが大変かって気付いていたってこと
この春からの研修でその実情がはっきりしてくるはずですが・・・・

実は臨床研修病院の秘めた実力判断になってくるんじゃないかな～
だって集めるだけ集めても
そこで研修した研修医がきちんと研修到達目標を達成できているのかって
国民にわかんないもん
臨床研修病院のそれぞれが自浄作用でチェックしていかないといけない

リコールできないしね～

そういえば
昨日からアクセス数が
きっと国家試験も終わって海外逃亡している医学生が多いからかな～
いいな～・・・・・・・ま・・・独り言です

指導医の先生方・・・指導内容を記録していますか？

臨床研修病院では日常診療における研修において
研修医の記録や診療における指導医によるチェックが義務づけられており
その内容は必ず診療録に記録されていなければいけません
それは診療報酬上重要なポイントです

記録がなければ管理料を請求できないはずなのです

これは心拍呼吸監視などを請求する場合
きちんと診療録にその結果を毎日記載されているのか？とチェックを受けるのと一緒です

これはポートフォリオの記録とは違います
ポートフォリオは研修医の研修修了における大切な証拠ですが
診療録における指導医の指導内容の記録は
研修病院における研修の内容の保証となるのです

『指導してるよ～』ではなく
その実情をきちんと診療録に残さなければいけないのです
『（研修医の）診療記録を確認しました』
『（研修医の）処置内容を確認しました』
『（研修医に）指導・評価行った』など
毎日研修医の受け持つ患者の診療記録に記載されていなければいけないのです

ぜひぜひお忘れないように

態度の振り返りにポートフォリオは活用できる？

臨床研修における態度をどのように評価できるのか？
先日も書きこみましたが
実際には本当に難しい問題です

指導医ガイドラインに基づいて『自主的な研修意欲を持つ』という行動目標を見ていると
まず意欲がある研修医とそうでない研修医を想像してみる
続いてその二人が明らかに異なる行動をとるような場面を想像してみるのだそうだ
例えば
わからないことがあってもすぐに指導医に聞かず自分で調べる自立性
指導医や指導助手などから言われて学習するのではなく自ら率先して学習する自発性
指導医の説明を唯聞いているのではなく積極的に質問したり逆に意見を言える能動性
指導医や研修センターの定めた内容のみ研修するのではなく自分で目標を設定できる自律性
これらは明確に異なって行動するでしょうから
この項目で観察したりすればいいらしい

これって確かに何でも当てはまりそうで重要な視点・着目点
『自立性・自発性・能動性・自律性』
全部とても大切なことでプロ意識をもつとはこのことのような気さえすると書いてみましたが
そういう観点でポートフォリオの作成状況をみてみるとちょっと面白い傾向があったのです

たしかに全員がその出来上がり具合でみると必要な証拠たるものは挟み込まれていますが
その出来具合つまり内容に差がみられたのです

まずポートフォリオを読み込んだ時に
まず自分で工夫して見やすく並び替えたり自分なりのポートフォリオ（作品）にしていたり
そうでなかったりしたものがあること（自立性ですかね）
どれくらい自ら率先してポートフォリオ作成に時間を費やしたのか
それがわかる証拠（エビデンス）が挟み込まれているものとそうでないのがあった（自発性の差でしょうか）
評価を待つのでなく自分で積極的に期限内に評価を受けていたり
モーニングレクチャーや選択プログラムへの参加記録が残されていたものがある一方で
まったくただ言われるまま挟み込んだ感じのものがある（能動的か受動的かってこと）
指導医や研修センターの定めた内容のみ研修するのではなく自分で目標を設定したり
選択プログラム・臨床病理検討会に参加していることがよくわかるものと
まったくそういうモノがないものがる（自律性ですよね）

とにかくポートフォリオがきちんと作成していなければ修了しないとわかっていても
学習者である本学の研修医が自覚しないと
おそらくポートフォリオは完成しないのだと思います
そういう意味で今年のようにそれぞれ個性豊かなポートフォリオになってきたのは
何か価値ある変化が本学の研修の中で芽生えている兆しではないかと思うのです

まずはこのとても手間のままるポートフォリオを仕上げて提出してくる過程こそが
まずはこの変化を生み出しているのだと感じます

指導医ガイドラインにもあるように
どのような研修の態度が望ましいのかすら
明確でなければその達成度や修得度を測ることは難しいわけです
そういう点からはこの本学のポートフォリオは
これから本学で研修しようと思っている医学生にとって
貴重な資料となり目標となること間違いないと思います

これを活用すれば学習者である研修医自身が
自分の成長を見返しながら振り返りながら研修していけること間違いなしと思ってるわけです
はい

定期的な読み込みが成長を促す

聖マリのポートフォリオ作成において
テューターによる定期的な読み込みと面談は研修に何らかの影響を与えているのか？
是非検証すべき事案です
DavisによるPortfolio assessment（2005年）によれば
研修医が評価されることがわかっていてわざわざ自分の弱みを明らかにするか？
プライバシーの問題はどうか？
そのポートフォリオは本当にその研修医が作ったのか？
なにしろ時間がかかる
挟み込まれる証拠は膨大な量の紙となる
またきちんとした指標がないと読み込む不慣れな指導医によって評価が影響される
などなど
その課題は指摘されています

聖マリの検討では
指標を設けることで一定の質を保ったポートフォリオとなり
ある基準を満たしたポートフォリオは
その振り返りの程度によって善し悪しが評価されており
きれいな字であるとか見た目では評価を受けていないことがわかっています
さらにある水準のポートフォリオを用いて
評価の訓練を行うことで指導医の質も担保されることがわかってきています

このようなポートフォリオを定期に読みこなすことで
研修の進捗状況が把握でき
メンタルサポートや研修の目標の到達度や修正も容易になると思われます

やはりテューターとともに作成するのが望ましいようです
これを証明するにはコントロール群が必要なのかも知れません

さて
多摩病院では2ヶ月ごとに
研修診療科が変わるたびに担当テューターによる読み込みを行っています
これが今後どのように影響していくのか興味が尽きません
少なくとも
例年と比較して非常に分厚いポートフォリオとなっており
その内容も多岐にわたっていて
興味深いものになっているということだけは
指導医のひとりとしてよくわかります

ぜひ続けていきたいと思ってます
来月３月２５日に最終的な読み込みを実施しますので
お忘れないように

平成２３年度臨床研修に向けて・・・・

突然ですが厚労省医道審議会で議論された結果
平成２３年度から産婦人科・小児科研修プログラムの研修医募集枠は
従来の研修プログラムにおける研修医募集数に含まれず
別枠として募集でき
それは定員に含まれないらしいです

産婦人科・小児科研修プログラムにおける募集数は４名なので
実質定員が４名増員できるってこと

これは凄い

ちょっと嬉しくてアナウンスしてみました

本学でマッチング心配していた医学生の皆さん
よかったですね

今年も急にこの時期変えられたので今更研修プログラムを編成し直しを迫られているプログラム責任者としてはちょっと恨めしい

日ごろの研修で活かしてみませんか？

落ち込んでた研修医に理由を聞いたら
「指導医の先生が忙しくて・・・・（聞くタイミングが難しいんです）」
そいつは困りもんです

指導医はというと
「いや～そんなつもりはないんですけど・・・・（ム！何だよ！って顔）」
ま～気持ちはわかりますけどね


明日は本院の診療部長会議で少々お話ししてきます
そのときお話できるかどうか・・・・時間ないし

たくさん時間があればいくつか指導方法もお話しするんですが
授業と一緒でなかなかすぐに修得できるものではありません
面白いですよね
医学生相手に教えただろ～！こんなことも覚えてないのか～！って言う先生方が
自分が学習者だと・・・・・・・へへへ
そういうもんです

だからときどき思い出して頂こうって主旨で
ちょいとお勉強タイム

参考にしているのは
皆さんもアクセスできる臨床指導医ガイドラインです
ぜひぜひご参考にしてください

ポートフォリオ評価は聖マリアンナ医科大学の研修内容を紹介してますから

さて
臨床の忙しい現場でどう教えるか？
教えるっていうより
忙しい現場でいかに臨床能力を高めるように指導していくか？って
発想をまず変えてみる事だと感じます

まず
feedback手法はなんとなくわかるけどって指導医の先生は多い
でも
効果的にってことになると何が効果的なのか？って思うようです
それに本学だとしきりに研修医のレベル（到達度）が取りざたされるけど
いったいその研修医がどのレベルなのかもまずわかんないっていうのが現実問題なんでしょうか


時間のない臨床の現場で効果的なフィードバックを行うときのひとつの方法がありますよって
指導医WSで話したのを覚えてますか？
病棟のナースステーションで
救急の外来で
昼飯を食べながらお茶しながら
ちょっとの時間を利用してポイントを絞ってフィードバック　　

それが１分間指導法（５micro-skills）です
これは研修医の思考過程を明らかにしつつfeedbackを行い
研修医自身が振り返りを促されるもの

ほら？思い出しましたか？
指導医WSのadvancedコースでは互いにやってみたやつです

５つの段階的な質問で済みますからやってみてはどうでしょう？
まずはこんな質問からスタートです
第１ステップ　研修医の現時点での考えを聞く
「先生はどう考えますか？」
まず研修医自身の考えを引き出す
もちろん開かれた質問であることが重要！
うっかり「○○○は考えなかったの？」ではダメですよね
相手が何を理解してどこまで考えたかを明らかにするステップです

第２ステップ　その考えの根拠を聞く
「なぜそう考えたんですか？」
研修医の知識と思考過程の確認作業です
そう考えるに至った根拠を確かめます
偶然あってたなんて場合もあります
診察そものがうまくできていないのか？（報告者レベル？）
情報を分析することができなかったのか？（解釈者レベル？）
ここを明らかにしましょう！
ここで大切なポイント
あくまで研修医のレベルを知ること
中には「え～そう思ったんだけど違うんですか？」「・・・・・・わかりません！」って言い訳や逃げてしまう研修医もいます
そこで諦めてはいけません
研修医のための指導です
「（笑顔で）そう思ったという理由を話してみてよ先生」
「（二コっと）そのわからないとこが何か話してみてよ先生」って感じです

そしたらここ大切なステップです
第３ステップ　出来たことを褒める
「なるほど！いいね～！先生！」
現時点でできていること（診察出来たこと？解釈できたこと？）を確認して
まずはその段階を褒める
すると相談しやすい雰囲気になりますし研修医は自信を持ちます
ここまではいいのか～！よかった～！ってね

この第２・第３ステップがうまくいくと
たとえポイントずれた解釈をしていても
「それは面白いところに目をつけたね！でも・・・このケースではどうだろう？」
研修医は「ん？何か違うんだなきっと・・・・」と自分で考える癖を身に付けます
振り返りをどんどん促すことを習慣づけていけるようになります

このときやっちゃいがちだけどダメなのは
「○○○忘れてるじゃん！知らないの？」と先に答えを知ってしまうこと
きっと研修医は丸暗記していきますヨ

第４ステップ　一般論を提示する
「一般的にはこういう風に考えるよね」「文献的にはこうだよね」
あやふやなことを明確にしながら知識の定着を促します
つまりまず間違いに気付かせる
患者と一般論がセットになると知識が定着しやすいようです
ここで注意すること
あれこれ教えすぎないこと！
そうそう以外とこれって多いですよね
ちょっとのつもりが話し過ぎちゃうパターン
今その話しされてもって研修医は自然に耳に蓋してますよきっと

そして最後に
第５ステップ　改善点を提示する
「じゃ～先生！今度同じような患者さんが来たらどうしますか？」
臨床上の問題を明らかにしていく段階です
目の前にいる患者に則して学習課題を明らかにしましょう！
もちろん研修医の側から
「これが理解できていなかったので勉強してきます！」なんて感じになればいいけど
指導医から促すのもありです

これって慣れてくると本当に１分程度で済みます
ボクは実際に研修医に配布している日々の記録帳に書き込ませます
忘れないように

すると後日余裕があるときに
そう言えばあれどうした？って手帳片手に一緒に学ぶ姿勢が出てきます

そう
教えるって発想ではない方が疲れませんし負担感を感じなくできます
リラックスして試してみてはどうでしょう？

待ってま～す病院見学

もうすぐ春休みですね～

本学の５年生はもうすぐ実習も終わりです
ところで

この春休みどうしますか？

さて今春もたくさんの医学生の方々が病院見学においでになってくれると嬉しいです
お待ちしています

さて毎年たくさんの医学生が春休みに見学に訪れます
どうですか？
この春に聖マリアンナ医科大学病院群に見学に来ませんか？

毎年
見学のあとでお書き頂く感想には
『非常にやさしくしていただけました』なんて感想が多かったですが
残念ながらボクが対応した学生さんはきっと驚いたことでしょう

最初の一言は
『せんせ～は将来どうなりたいの？』
その学生さんが将来どうなりたいのか？それが知りたい
本学の臨床研修がどんな風にお役に立てるのか知りたい
その一存なんですけど

それともう一つ聞くのが
『ほかに見学行った病院ではどんな風に研修到達目標を達成できるか聞いてみた？』
『うちではね
本院と西部病院と多摩病院でそれぞれ達成できる目標が若干違っているから
それぞれの特徴を知っておくといいよ～』って始まる

そのあとは
研修におけるメンタルサポートのことや
自分のなりたい医師像を心に描きながら
自分だけの多彩な研修スケジュールを組めることや
それを研修途中で変えることができることや
指導医が全国一多いことや
それを支える臨床研修センターのこと
給与や研修環境のポイント
そして必ず研修医とも話しをしてもらう
話を聞いた学生さんは笑顔でこう言う
『凄いですね！びっくりしました』
よ～し！これでこの学生さんも来年は受験してくれるだろうって思ってると・・・・
なぜか少ないんだよね～

最近はボク話し過ぎじゃないか？って猛省しているわけ

今年は？どうなんだろうって聞いたら
『確かに・・・・話を聞いて驚いてます！』って
でもぜひ今度はキャリアデザインをしっかり立てて
目標をもって見学に来ますって返事

ほんと待ってるよ～みんな

本学のBSLはどんな気持ちで今実習してるんだろう？
君たちと一緒にマッチングに臨む他大学の医学生さんは
今からちゃんと将来像を見据えて考えてるよ～！

ぜひこの春休みに会いましょう！待ってるよ～！

研修プログラムの特集 ～専門診療能力を身に付けるために～

患者の診療を行いながら学ぶということが臨床における教育においてもっとも重要
それが卒前のBSLであろうが卒後の初期臨床研修だろうが同じこと
まして後期臨床研修としてさらに専門性を高めようろすれば当たり前のこと
医学教育の核心とも言えるこの教育的手法は積極的に取り入れられるようになりました


だから医学部のかなり低学年でも積極的に臨床の場で学ばせようとするわけですネ
卒後つまり初期臨床研修では「仕事をしながら業務をこなしながら」
on the jobなのです
研修医には研修としての学習者の立場がありながら労働性も認められているわけです
個人的には自分もまだまだ手術手技を磨きたい学びたい学習者だ～と言いたいとこですが
だからといって訴えたところで患者さんも周囲の同僚も後輩も
何言ってんですか～　　　　そうね～

もし違いがあるとすれば
ある程度自分で方向づけができ自分で問題解決できるようになった能力を身に付けたとき
医師として独り立ちのような気がします
ボク個人がこれからは一人で考え責任が生じるぞってより一層気合いが入ったのは
その年たった一人専門医試験に合格したとき
そして翌年救命センターの専属指導医としてはじめて病棟を任せれた時だったと思います
え～とたしか卒後８年目でした

このころ救命救急センターのドキュメンタリー番組が流行ってて
よく取材されてました
もちろんこの頃は研修医に５泊６日研修を勧めていた張本人です
自分がそういった研修でしたから一生懸命だったんですネ

だから当時の猛者たちには「先生が一番変ったんじゃないですか～」と冷やかされる
そうです・・・・・そう思います
だからこそ臨床の現場で学ぶことは重要だと一番知ってるんです

まず先輩がどうしてるか必死に観察してはあとで手術書や手引書で確認しました
先輩たちが書いた診療録をみては時には師匠の書いた手術記録をこっそりコピーして
あとで調べたりまねして書いたり
一番力になったのはそれを当時のBSLたちや研修医に
こうやんだぞ～なんて真似てるのにさも自分の技のように見せびらかして
（あれ？なんか違う・・・・・やばい・・・・）じゃ！後やってみろ！自分で考えてな！なんてこっそり裏で調べたりして

今思えば現時点でできる能力abilityから
自分で解決できる能力自己指示的学習能力であるcapabilityの修得を自然に行っていたんでしょう
このある一定のサポートのもと安全に医療が実践できる段階をcompetentといいます
実際の診療において・・・・・・・日々の臨床研修の現場において
すべてを教えることは不可能なんです
だからあるレベルに達するまでを修得させればいい
その割り切りが大切なポイントだと思います

おそらくこれまでの日本大げさですね聖マリアンナ医科大学でも
自然とこの臨床現場にいる教育的手法の流れが受け継がれていたんでしょう
それがある程度その大学ごとに異なっていて医局の伝統的な教育的手法だったのカモ・・・

でもこれではそこに合うのか合わないのかは入局したり所属してからでないとわからない

今までの研修そのものがすべて悪かったヨ～と勝手に告白しているのではありません
ボクはいち早く罪を償ったヨ～などと開き直るのではありません
知ってる方たちは手法は違うけど本質的に言ってることやってることは変ってないと
お気付きのはず・・・・・前述の猛々しい後輩たちは
「でも相変わらずですよね～先生は変らないでください」と
変ったことと変らないことをきちんと理解してくれてます


臨床でどうやって教えたらどうやって指導医は教えていくべきか
学習者である研修医ときにBSLはどう学ぶべきか
経験的に学習を進めていくべきか
ちゃんとこの初期臨床研修に取り入れてきたんです

病棟でも外来でもじっくり考えて患者を受け持って見守られながら自分で考えて行動する場を用意しました

夜間急患センター・・・・・ここでは患者さんも含めて常に振り返りを促されます
夜間急患センター・・・・・長いから夜間急（ヤカンキュウと言います）
外来における教育は大事だとおそらくこれをお読みの方は十分ご存知でしょう
でも心のどこかでは・・・研修医ひとりで大丈夫ですか～？なんかあったらどう責任とるんですか？ってネ
でも自分たちはどうでした？最初にひとりで当直に行ったのはいつでしたか？
そのときのサポートは？あなたたちはどうだったんですか？

はい！ボクは恐ろしかったです！あ・・・・また勝手に抜け駆けで告白してます
というわけで今の夜間急患センターがどれだけ患者さんにも研修医にもいい環境であるか
明確なはずです
実際の研修では「自分で判断しろよ～それくらいできるだろ～」なんて言って
なかなか指導してくれない指導医が世の中にはいると聞きます
ならそんな指導医こそきっと研修医時代にはそんな指導も受けてもらえなかった悲しい過去があるはずです
きっと自分はそうはなるまいと心に誓っていたはずだし
今もそう思ってるはずです
だからこう思ってください
次にはきっと来てくれるはず！今はきっとお忙しいんだ！あとでまた教えてもらおう！！てね

大学病院でありながら
臨床現場での学習と教育はどうあるべきか真剣に考えたらこれしかなかったんです
とにかく最近の研修修了時のアンケートで一番多かった満足度No１の研修は・・・
夜間急患センターでした
さすがに初めのころは一番不評だったようですが・・・・・・突然始めた感がありましたからネ

またまた長くなりましたが
どうでしょう？
昼間病院見学へ来ると夜間急患センターの研修はみる事ができません
土日に研修プログラムの解説を聞きに来てついでに
夜間急患センターを見学するってのも面白いですぜ～旦那！

日々充実

こんばんは
今日は当直です

今週末はポートフォリオのまとめでもしておこうかと思っています

患者さんの診察をしたあとに
まとめた症例サマリーをプリントアウトしてポートフォリオに挟み込むだけでも
かなりの厚さになるって聞いてましたが
まさにその通り

頑張って続けて行きたいと思っています

皆んなは続けて書いてますか？

忘れちゃうともったいないな～と最近は思ってます
だから日々充実です

本院もいいですよ

久しぶりにブログをみたら、番長先生は多摩病院のことばっかり
別にいいんですけど。いじけてなんかないですよ。
でも、なんだか多摩病院にやきもち？敵対心？が生まれてきました

本院のよいところは、まず人が大勢いるところですかね
前に回った人や二年目の先生の話聞くチャンスが増えます。
人数がたくさんいるってことは価値観も多様で、生活＝研修しやすいと思います。
忙しく動き回る仕事の方が性に合う人もいればじっくり考える方が性に合っている人もいます。色んな同期の研修仲間がいた方が楽しいし、自分の幅になる気がします。

研修センターには、多摩や西部の様にMY机はありませんが、大きな机に色々広げていると、２年目の先生との会話のきっかけにもなります。
アドバイスもらったり、逆にちょっと自慢してみたり
ちょっとした悩みを相談したり。

そして、やさしい研修センターでは、やさしいおじさん、おねえさん、おにいさんがいつも待機していてくださるんです。
『最近みないけど、忙しいの？』と一人一人気にかけて下さるんです。
それだけで、ほっとしちゃいます

他にもたくさんあるけど、そろそろ明日からに備えて寝たいし
これぐらいで対抗できたかな

多摩や西部で今研修している先生たちも、二年目には何カ月か本院にいらっしゃるようですし、そんな自分も二年目では多摩病院選択していますけどね

番長先生が多摩、多摩、多摩って多摩ばっかり言うので、敵対心燃やして本院のいいところ書いてみました