船は相次ぐ座礁や常習的な過積載、メンテナンスの不備によって既に損傷しており、航海に適さない状態のまま出航して事故を起こしていた。
出航前の１月３日に行われた点検では乗客を乗せないよう指示されており、翌日にはプロペラが漁獲網に絡まって機械が故障。出港時は定員を超過し過積載の状態で、ただでさえ損傷していた構造にさらなる負荷がかかった状態だった。
船長の行動にも問題があった。出航する時点で公海上の悪天候について伝えられていたにもかかわらず航海を強行。船内で大きな物音が聞こえても減速せず、惨事が起きた時にも船長としての役割を果たさなかった。
「船長は転覆した船体の一方の上に、乗客数人と一緒に放心状態で座っていた」と報告書は指摘、乗員たちが自分だけは助かろうとして混乱に陥る中で、船長は「完全にリーダーシップを欠いていた」としている。
船長は救難信号も出さず、船の場所を知らせる無線通信も作動させていなかった。
このために捜索の開始が遅れ、多くの人命が失われたと報告書は結論付けている。
報告書はさらに、船長や乗員が勤務時間中に飲酒していた問題も指摘した。
調査委員会はキリバス政府に対し、再発防止策として航海中の損傷については毎回海運局に報告することや、勤務中の飲酒を禁止することなど、１５項目の提言を行っている。また、法令の順守を徹底させるための規制強化も提言した。
※コメント投稿者のブログIDはブログ作成者のみに通知されます