今後のHBV感染対策を検討するための編集部員メモ。気にしないで。マニアなだけ。
まず、日本の医療関係者にも好まれている2次資料、UpToDate。
HBVの水平感染：子どもでは小さな傷、粘膜での接触、濃密な身体接触で水平感染が起こりうる。 人体外でもウイルスは生きており、結果として汚染された歯ブラシ、かみそり、オモチャなどでも感染がおこりうる。
次に、これも日本人の好きなLancet。1989年のDavisらによるメタ分析では、エンデミック地域では、母子感染や性感染等がない状況でも水平感染が起こりうることが説明されています。特に、思春期前の子どものリスクが指摘されています。
先進国でも、数は少ないものの、就学前のデイケア施設での水平感染がおきていることも記載されています。
すべてがわかっているわけではなく（科学情報は、ここを忘れないことが大切）、日本でも感染経路不明のHBV肝炎の報告はよくあがってきます。
あるFact Sheetでは26の稀な（ありえなさそうな）HBV感染事例について紹介しています。
Unusual Cases of Hepatitis B Virus Transmission
http://www.immunize.org/catg.d/p2100nrs.pdf
院内感染としてのHBV集団事例のケースでも、それが集団感染だとわかってもなお、感染経路が説明できない事例が存在します。
国立感染症研究所 危機管理研修会での兵庫県の事例
今では、アウトブレイク調査で遺伝子情報をみたりもできますが。
Identifying a hepatitis B outbreak by molecular surveillance: a case study
（BMJ 2006）
以前からHBV感染のリスク因子・経路は検討されてきました。
肝炎の専門誌でも、家庭内等の感染事例が紹介されています。
Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide （2003年 Journal of Hepatology ）
The precise mechanisms of transmission are unknown; however, frequent interpersonal contact of non-intact skin or mucous membranes with blood containing secretions or perhaps saliva are the most likely modes of transmission
小児科医が参照している米国のRedBook2009年の記載では、
収容施設における若者と肝炎（Hepatitis and Youth in Correctional Settings）
「水平感染がおこりうる」
Hepatitis B virus in the United States is transmitted mainly through exposure to blood, saliva, semen, and vaginal fluid; Studies investigating hepatitis B outbreaks in prison settings also suggest that horizontal transmission may occur when people with chronic hepatitis .
http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/extract/2009/1/2.9.2
事例報告を時系列でみてみましょう。
つい最近、国立感染症研究所のIASRに掲載された神奈川県での祖父→父・孫感染事例
◆「Ｂ型肝炎の家族内感染例」（2010年1月）
http://idsc.nih.go.jp/iasr/31/359/kj3592.html
2010年3月は英国の医学誌に鍼治療でのHBV HIV感染リスクを指摘。
◆Acupuncture transmitted infections ： Are underdiagnosed, so clinicians should have a high index of suspicion
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar18_1/c1268
◆保育園でのHBV水平感染の可能性を遺伝子情報で検証（2008年、Australian and New Zealand Journal of Public Health）
Horizontal transmission of hepatitis B in a children's day–care centre: a preventable event
The risk of horizontal HBV transmission in a children's day–care centre is low but not negligible. Staff and children should be vaccinated when a child in a day–care centre is a known HBV carrier.
http://www3.interscience.wiley.com/journal/120146226/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0
HBVエンデミック国のひとつ中国の調査事例。
◆227例B型肝炎患者の家庭内感染状況と防護意識的調査分析（2006年 中国）
「Ｂ型肝炎患者の家族はB型肝炎ウイルス感染のハイリスク集団である。多数の患者はB型肝炎の相関知識に対する理解が足りない」
http://china.jst.go.jp/G/C2339A/07A0235584.html
◆口腔外科での患者→患者感染事例（2007年 JID）
Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17397000
◆生徒間での血液・体液曝露によるHBV感染(2005年 Occupational Medicine ）
Hepatitis B transmission through blood and body fluids exposure of school personnel
http://occmed.oxfordjournals.org/cgi/reprint/55/2/133.pdf
衝撃的だったのは、保育園内で広がった国内事例でした。（しかし、今もなお、保育園等に入る子どもたちにHBVワクチンの推奨は行われていません）
これまでの知識や対策だけでは足りないことがわかりました。
◆保育所における集団感染（2004年 佐賀県）
「B型肝炎の感染経路は、従来の知見では、直接に患者の血液、粘液、分泌液に接触する行為（母子感染、性行為、医療行為等）と考えられていたが、今回の事例では、日常生活の中でも感染が起こりうることを確認し、その感染様式には出血及び滲出液を伴う皮膚疾患が関与している可能性が示唆されたこと日常生活でも感染しうる」
http://www.kansen.pref.saga.jp/kisya/kisya/hb/houkoku160805.htm
◆病院内Ｂ型肝炎ウイルス集団感染の分子疫学調査（2006年 京都府）
http://www.daido-life-welfare.or.jp/research_papers/19/welfare_32.pdf
鍼もリスク。
◆B型肝炎ウイルスは抜鍼後の鍼体に付着する（2002年 全日本鍼灸学会雑誌）
WHOは感染防止のため、指サック、ゴム手袋の使用を勧めているが、実際の鍼灸治療では着用されていないのが実状
http://jsam.jp/jsam_domain/journal/online/pdf/52-2-6.pdf
◆父親から二人の息子へのHBV水平感染（2003年 奈良県 Pediatrics）
Horizontal transmission of hepatitis B from a father to two brothers
http://www.springerlink.com/content/0lke20jj53gqlg7j/
家庭内・保育園だけではありません。濃厚接触をするスポーツでのリスクがあることを日本のドクターたちが英文雑誌に発表をしています。
◆大学のアメリカンフットボールチーム内でおきたHBVの水平感染 （2000年 岡山県）
スポーツチーム内でもHBV感染はおきる
Our analysis suggests that horizontal transmission of HBV can occur even in a sports team, probably due to contact with open wounds during training.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/160/16/2541
◆同居者のHBV感染リスク ワクチンが必要（1995年 ベルギー）
Horizontal transmission of hepatitis B virus
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T1B-49JR0SR-H&_user=5602036&_coverDate=01%2F07%2F1995&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrId=1267358583&_rerunOrigin=google&_acct=C000067500&_version=1&_urlVersion=0&_userid=5602036&md5=b2bb2e2283d5184da602a1e0186dc992
◆かみつくことでの感染リスク（1994年 Annals of Internal Medicine）
Transmission of Hepatitis Viruses
Transmission between siblings and other household contacts readily occurs, through transmission from skin lesions such as eczema or impetigo, sharing of potentially blood-contaminated objects such as toothbrushes and razor blades, and occasionally through bites
http://www.annals.org/content/120/1/82.full
◆原因不明の小学生のHBV感染（1994年 オーストラリア）
Hepatitis B in a child without kown risk factors
Horizontal transmission of HBV (through saliva, wounds) among children aged less than 10 years is common in endemic countries. It is also possible among preadolescents and young school children in developed countries despite low prevalence of carriers in those age groups'. The extent of cross-infection in primary school children in Sydney is thought to be low even in schools with a large concentration of "high-risk" children
http://www.publish.csiro.au/?act=view_file&file_id=NB94049.pdf
◆中東の家庭内でのHBV感染(1990年 Am J Epidemiol 132)
epidemiology of hepatitis B virus among family members in the Middle East.
http://www.scopus.com/record/display.url?eid=2-s2.0-0025353872&origin=inward&txGid=_7RNei7tvy4qxXu7VLKMo5H%3a4
◆口腔外科に関連したHBV感染（1989年 MMWR)
Epidemiologic Notes and Reports Outbreak of Hepatitis B Associated with an Oral Surgeon -- New Hampshire
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000885.htm
◆鍼治療での大規模HBVアウトブレイク（1988年 American Journal of Epidemiology ）
A Large Outbreak of Acupuncture-associated Hepatitis B
http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/127/3/591
◆集団施設内での噛み付きが原因と考えられたHBV感染（1982年 JID)）
An Institutional Outbreak of Hepatitis B Related to a Human Biting
http://www.jstor.org/pss/30112441
◆ボルチモアにおける家庭内HBV感染（1982年、Am J Epidemiol 116 ）
Hepatitis B infection in households of chronic carriers of hepatitis B surface antigen: factors associated with prevalence of infection.
http://www.scopus.com/record/display.url?eid=2-s2.0-0019946098&origin=inward&txGid=_7RNei7tvy4qxXu7VLKMo5H%3a8
◆刺青によるHBVアウトブレイク（Lancet 1979)
AN OUTBREAK OF HEPATITIS B FROM TATTOOING
◆家庭内にキャリアがいる場合の家族のHBV感染率（1975年 Am J Med Sci 270 , 293–304）
Intrafamilial spread of asymptomatic hepatitis B.
http://www.scopus.com/record/display.url?eid=2-s2.0-0016770699&origin=inward&txGid=_7RNei7tvy4qxXu7VLKMo5H%3a10
（たくさん調査報告のある医療関係の感染事例はは別途また）
写真：最近は塩のはいったキャラメルやらチョコやらアイスが増えているような・・・
まず、日本の医療関係者にも好まれている2次資料、UpToDate。
HBVの水平感染：子どもでは小さな傷、粘膜での接触、濃密な身体接触で水平感染が起こりうる。 人体外でもウイルスは生きており、結果として汚染された歯ブラシ、かみそり、オモチャなどでも感染がおこりうる。
次に、これも日本人の好きなLancet。1989年のDavisらによるメタ分析では、エンデミック地域では、母子感染や性感染等がない状況でも水平感染が起こりうることが説明されています。特に、思春期前の子どものリスクが指摘されています。
先進国でも、数は少ないものの、就学前のデイケア施設での水平感染がおきていることも記載されています。
すべてがわかっているわけではなく（科学情報は、ここを忘れないことが大切）、日本でも感染経路不明のHBV肝炎の報告はよくあがってきます。
あるFact Sheetでは26の稀な（ありえなさそうな）HBV感染事例について紹介しています。
Unusual Cases of Hepatitis B Virus Transmission
http://www.immunize.org/catg.d/p2100nrs.pdf
院内感染としてのHBV集団事例のケースでも、それが集団感染だとわかってもなお、感染経路が説明できない事例が存在します。
国立感染症研究所 危機管理研修会での兵庫県の事例
今では、アウトブレイク調査で遺伝子情報をみたりもできますが。
Identifying a hepatitis B outbreak by molecular surveillance: a case study
（BMJ 2006）
以前からHBV感染のリスク因子・経路は検討されてきました。
肝炎の専門誌でも、家庭内等の感染事例が紹介されています。
Epidemiology of hepatitis B in Europe and worldwide （2003年 Journal of Hepatology ）
The precise mechanisms of transmission are unknown; however, frequent interpersonal contact of non-intact skin or mucous membranes with blood containing secretions or perhaps saliva are the most likely modes of transmission
小児科医が参照している米国のRedBook2009年の記載では、
収容施設における若者と肝炎（Hepatitis and Youth in Correctional Settings）
「水平感染がおこりうる」
Hepatitis B virus in the United States is transmitted mainly through exposure to blood, saliva, semen, and vaginal fluid; Studies investigating hepatitis B outbreaks in prison settings also suggest that horizontal transmission may occur when people with chronic hepatitis .
http://aapredbook.aappublications.org/cgi/content/extract/2009/1/2.9.2
事例報告を時系列でみてみましょう。
つい最近、国立感染症研究所のIASRに掲載された神奈川県での祖父→父・孫感染事例
◆「Ｂ型肝炎の家族内感染例」（2010年1月）
http://idsc.nih.go.jp/iasr/31/359/kj3592.html
2010年3月は英国の医学誌に鍼治療でのHBV HIV感染リスクを指摘。
◆Acupuncture transmitted infections ： Are underdiagnosed, so clinicians should have a high index of suspicion
http://www.bmj.com/cgi/content/full/340/mar18_1/c1268
◆保育園でのHBV水平感染の可能性を遺伝子情報で検証（2008年、Australian and New Zealand Journal of Public Health）
Horizontal transmission of hepatitis B in a children's day–care centre: a preventable event
The risk of horizontal HBV transmission in a children's day–care centre is low but not negligible. Staff and children should be vaccinated when a child in a day–care centre is a known HBV carrier.
http://www3.interscience.wiley.com/journal/120146226/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0
HBVエンデミック国のひとつ中国の調査事例。
◆227例B型肝炎患者の家庭内感染状況と防護意識的調査分析（2006年 中国）
「Ｂ型肝炎患者の家族はB型肝炎ウイルス感染のハイリスク集団である。多数の患者はB型肝炎の相関知識に対する理解が足りない」
http://china.jst.go.jp/G/C2339A/07A0235584.html
◆口腔外科での患者→患者感染事例（2007年 JID）
Patient-to-patient transmission of hepatitis B virus associated with oral surgery.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17397000
◆生徒間での血液・体液曝露によるHBV感染(2005年 Occupational Medicine ）
Hepatitis B transmission through blood and body fluids exposure of school personnel
http://occmed.oxfordjournals.org/cgi/reprint/55/2/133.pdf
衝撃的だったのは、保育園内で広がった国内事例でした。（しかし、今もなお、保育園等に入る子どもたちにHBVワクチンの推奨は行われていません）
これまでの知識や対策だけでは足りないことがわかりました。
◆保育所における集団感染（2004年 佐賀県）
「B型肝炎の感染経路は、従来の知見では、直接に患者の血液、粘液、分泌液に接触する行為（母子感染、性行為、医療行為等）と考えられていたが、今回の事例では、日常生活の中でも感染が起こりうることを確認し、その感染様式には出血及び滲出液を伴う皮膚疾患が関与している可能性が示唆されたこと日常生活でも感染しうる」
http://www.kansen.pref.saga.jp/kisya/kisya/hb/houkoku160805.htm
◆病院内Ｂ型肝炎ウイルス集団感染の分子疫学調査（2006年 京都府）
http://www.daido-life-welfare.or.jp/research_papers/19/welfare_32.pdf
鍼もリスク。
◆B型肝炎ウイルスは抜鍼後の鍼体に付着する（2002年 全日本鍼灸学会雑誌）
WHOは感染防止のため、指サック、ゴム手袋の使用を勧めているが、実際の鍼灸治療では着用されていないのが実状
http://jsam.jp/jsam_domain/journal/online/pdf/52-2-6.pdf
◆父親から二人の息子へのHBV水平感染（2003年 奈良県 Pediatrics）
Horizontal transmission of hepatitis B from a father to two brothers
http://www.springerlink.com/content/0lke20jj53gqlg7j/
家庭内・保育園だけではありません。濃厚接触をするスポーツでのリスクがあることを日本のドクターたちが英文雑誌に発表をしています。
◆大学のアメリカンフットボールチーム内でおきたHBVの水平感染 （2000年 岡山県）
スポーツチーム内でもHBV感染はおきる
Our analysis suggests that horizontal transmission of HBV can occur even in a sports team, probably due to contact with open wounds during training.
http://archinte.ama-assn.org/cgi/content/abstract/160/16/2541
◆同居者のHBV感染リスク ワクチンが必要（1995年 ベルギー）
Horizontal transmission of hepatitis B virus
http://www.sciencedirect.com/science?_ob=ArticleURL&_udi=B6T1B-49JR0SR-H&_user=5602036&_coverDate=01%2F07%2F1995&_rdoc=1&_fmt=high&_orig=search&_sort=d&_docanchor=&view=c&_searchStrId=1267358583&_rerunOrigin=google&_acct=C000067500&_version=1&_urlVersion=0&_userid=5602036&md5=b2bb2e2283d5184da602a1e0186dc992
◆かみつくことでの感染リスク（1994年 Annals of Internal Medicine）
Transmission of Hepatitis Viruses
Transmission between siblings and other household contacts readily occurs, through transmission from skin lesions such as eczema or impetigo, sharing of potentially blood-contaminated objects such as toothbrushes and razor blades, and occasionally through bites
http://www.annals.org/content/120/1/82.full
◆原因不明の小学生のHBV感染（1994年 オーストラリア）
Hepatitis B in a child without kown risk factors
Horizontal transmission of HBV (through saliva, wounds) among children aged less than 10 years is common in endemic countries. It is also possible among preadolescents and young school children in developed countries despite low prevalence of carriers in those age groups'. The extent of cross-infection in primary school children in Sydney is thought to be low even in schools with a large concentration of "high-risk" children
http://www.publish.csiro.au/?act=view_file&file_id=NB94049.pdf
◆中東の家庭内でのHBV感染(1990年 Am J Epidemiol 132)
epidemiology of hepatitis B virus among family members in the Middle East.
http://www.scopus.com/record/display.url?eid=2-s2.0-0025353872&origin=inward&txGid=_7RNei7tvy4qxXu7VLKMo5H%3a4
◆口腔外科に関連したHBV感染（1989年 MMWR)
Epidemiologic Notes and Reports Outbreak of Hepatitis B Associated with an Oral Surgeon -- New Hampshire
http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/00000885.htm
◆鍼治療での大規模HBVアウトブレイク（1988年 American Journal of Epidemiology ）
A Large Outbreak of Acupuncture-associated Hepatitis B
http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/127/3/591
◆集団施設内での噛み付きが原因と考えられたHBV感染（1982年 JID)）
An Institutional Outbreak of Hepatitis B Related to a Human Biting
http://www.jstor.org/pss/30112441
◆ボルチモアにおける家庭内HBV感染（1982年、Am J Epidemiol 116 ）
Hepatitis B infection in households of chronic carriers of hepatitis B surface antigen: factors associated with prevalence of infection.
http://www.scopus.com/record/display.url?eid=2-s2.0-0019946098&origin=inward&txGid=_7RNei7tvy4qxXu7VLKMo5H%3a8
◆刺青によるHBVアウトブレイク（Lancet 1979)
AN OUTBREAK OF HEPATITIS B FROM TATTOOING
◆家庭内にキャリアがいる場合の家族のHBV感染率（1975年 Am J Med Sci 270 , 293–304）
Intrafamilial spread of asymptomatic hepatitis B.
http://www.scopus.com/record/display.url?eid=2-s2.0-0016770699&origin=inward&txGid=_7RNei7tvy4qxXu7VLKMo5H%3a10
（たくさん調査報告のある医療関係の感染事例はは別途また）
写真：最近は塩のはいったキャラメルやらチョコやらアイスが増えているような・・・
私の息子たちは留学中のアメリカで生まれました。生まれたその日にもうHBVの予防接種をうっています。なんと素早い対応。素早い対応は正解なのですね。
厚労省の行政はScienceの現状にあわせてUpdateがされていません。日本も真似してほしいです。
ＷＨＯのワクチン情報コーナーには、それぞれのワクチンを何ヶ月・何歳で接種しているか、が書いてあるのですが、Ｂ型肝炎はbirth、つまりご指摘のように生まれてすぐ最初の1回をする国が多いようです。
私の子どもは留学前に「接種してきなさい」リストにあったので、小学校のときに接種しました。
でも本当は保育園に入る前にしたかったです（勉強したからいえることですが・・）。