さいたま赤十字病院呼吸器内科 『こちら彩の国 呼吸器科』

さいたま市近隣での呼吸器診療に興味のある、
若手医師、医学生の見学(平日)を歓迎します。ご連絡ください。

チェストカンファレンス(胸部画像カンファレンス)のお知らせ

2018年06月17日 | お知らせ

梅雨に入り、若干気候が不安定ですが、いかがお過ごしでしょうか?先週も肺化膿症や肺炎にて緊急入院の患者さんがいました。この時期も感染症には注意です。皆さん、健康に十分注意してくださいね。

ところで、毎月恒例のチェストカンファレンス(胸部画像カンファレンス)ですが、今月は6月20日(水)の午後7時より開催いたします。いつもと同様さいたま赤十字病院7階第3会議室にて行います。興味のある方々は奮ってご参加ください。今回のカンファレンスはいつもと同様症例検討を行いますが、最後に当院呼吸器内科副部長の赤坂先生より細気管支炎に関するミニレクチャーを予定しています。軽食も用意してありますので、思い切り勉強していただければ幸いです。当日は皆様にお会いできることを楽しみにしています。

先日鎌倉に行ったときに買ってきた白の紫陽花です。自宅の庭に植えてみました。来年も咲いてくれるといいのですが‥

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間質性肺炎の治療

2018年06月09日 | カンファレンス室

先日間質性肺炎に関する研究会がさいたま市で行われました。

間質性肺炎のなかで約60%を占める特発性肺線維症(IPF/UIP)については近年抗線維化薬が上市されています。IPF/UIP症例においては経過(disease behaveor)を含め常に抗線維化薬の使用の是非について検討しなければいけない時代になりました。。抗線維化薬は現在ピルフェニドン(ピレスパ)とニンテダニブ(オフェブ)の2種類が上市されており、その2種類の薬剤を個々の症例ごとに検討しながら治療薬剤を選択することになります。薬剤における効果(FVC低下抑制など)に関しては両者同等との評価であり、薬剤の選択については個々の主治医に任せられることになるかと思います。実診療においての問題点としては、薬剤投与後有害事象により薬剤の中止を余儀なくされることがあり、そのあともう一剤の薬剤でスイッチ治療をすることが患者さんに有益性が上がるのではないかと思いました。呼吸器内科医としては両薬剤の特徴をよく理解し、両薬剤をうまく使い切ることが重要であるかと思います。作用機序の違う2薬剤ですが、1剤にて効果を示さなかった症例にもう一剤を使用してもやはり効果が出なかったという報告があり、今後2剤併用による有効性の優位性なども興味のあるところです。近年抗線維化薬による治療をしているなかで、患者さんの方から有害事象に光線過敏症を認めるピルフェニドンに対してやや抵抗を示す症例が多いのではないかと感じています。「ピレスパを内服していると外出出来ないのではないか?ゴルフなどスポーツをすることが全く出来なくなってしまうのでは?」という生活レベルの低下を危惧する患者さんもぽつぽつ見受けられます。現在ピレスパにおける光線過敏症に対してはきちんとした予防対策が取られていること、もしゴルフなど野外スポーツをするときなどは前日よりピレスパの内服を中止にすれば全く問題ないということを説明していくことは抗線維化薬治療には重要なことではないかと感じました。抗線維化薬2剤をうまく使い切ることがIPF/UIP症例の将来に展望をもたらすのではないでしょうか?

また、近年間質性肺炎合併肺癌の手術において術前より抗線維化薬(ピレスパ)を内服させることにより術後の間質性肺炎急性増悪を防げるのではないかという報告が出ており、とても興味深く聞いていました。間質性肺炎合併肺癌の手術において一番の問題点は約10%に間質性肺炎急性増悪を来たし、その40%強は亡くなってしまうというデータが出ており、患者さんおよび家族のみでなく、手術を勧めた呼吸器内科医、手術をした呼吸器外科医すべてが辛い思いをします。その一番怖い間質性肺炎急性増悪を抗線維化薬のピレスパにて抑えることが出来るのであれば、本当に患者さんにとっては福音ではないかと思います。今後の症例の集積が必要かとは思いますが、もしかすると間質性肺炎合併進行肺癌に化学療法(抗癌剤投与)を行うとき、ある頻度で起こってくる薬剤性肺炎(薬剤による間質性肺炎急性増悪)も抗線維化薬が抑えれるかもしれないという期待もあるようです。

間質性肺炎領域、まだまだ進歩しそうですね。今後も気を抜かないで勉強していこうと思います。

当院では今後間質性肺炎外来を通じて診療のさらなる充実を図っていければと思いますので、今後も勉強させていただけたら幸いです。

追伸。今日突然思い立って鎌倉に紫陽花を見に行ってきました。紫陽花自体はもう一歩というところでしょうか?来週あたりがより見ごろかと思います。参考にしていただけたら幸いです。

  

 長谷寺の和み地蔵の紫陽花、ちょっと元気がなかったです。

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間質性肺炎外来開設のお知らせ

2018年06月02日 | お知らせ

さいたま赤十字病院呼吸器内科では、6月より間質性肺炎外来を開設いたします。

間質性肺炎確定診断例の治療、間質性肺炎疑い症例の精査など間質性肺疾患でお困りの症例がおりましたら、ご紹介いただけたら幸いです。

毎週木曜日の午後に診療しています。電話での予約が可能ですので、どうぞよろしくお願いいたします。

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5月のチェストカンファレンス(胸部画像カンファレンス)のお知らせ

2018年05月13日 | お知らせ

毎月恒例のさいたま赤十字病院のチェストカンファレンス(胸部画像カンファレンス)ですが、5月は16日(水)午後7時よりさいたま赤十字病院7階第3会議室にて開催いたします。興味のある方々は奮ってご参加ください。初期研修医の先生方に是非とも知っておいて欲しい症例から、呼吸器内科専門医でもあまり経験していない難問までバラエティーに富んだ症例を用意しておきます。皆様、楽しみにしていてくださいね。なお、いつもと同様軽食の準備はしてありますので、お腹については心配しないでくださいね。では、当日皆様にお会いできることを楽しみにしています。

今日は母の日でした。各家庭には綺麗なカーネーションが飾られていることと思います。母の日というと東京の某高校の運動会が毎年行われるということで有名だった記憶がありますが、今日は大雨で開催可能だったのでしょうか?心配な天気でした。

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局所麻酔下胸腔鏡の限界

2018年05月01日 | カンファレンス室

原因不明の胸水貯留の原因検索として当科では局所麻酔下胸腔鏡を行っています。悪性胸膜中皮腫(線維形成型を除く)、結核性胸膜炎(菌の同定含め)、癌性胸膜炎(遺伝子変異の検索含む)、線維性胸膜炎(良性石綿性胸水含む)などそれなりの有用性を報告してきましたが、最近胸腔内の観察が非常に難しい症例が目立ってきました。

局所麻酔下胸腔鏡は生検出来る壁側胸膜、横隔膜をいかに同定出来るかがポイントになりますが、フィブリン析出が著明で胸腔内の観察が不可能だった症例を立て続けに経験しました。

胸腔鏡を挿入するも、フィブリン析出が著明で、鉗子で剥がそうとするもフィブリン析出を取りきることが出来ず、断念という状況です。

今年は今まで5件の局所麻酔下胸腔鏡を施行しましたが、そのうち3件は上記所見のように観察不可能でした。(残り2例はインフルエンザ後の非特異的胸膜炎、もう1例は悪性胸膜中皮腫と診断出来ました)その3例の臨床的特徴は胸水貯留が指摘されてから、時間が経って紹介された症例ばかりです。繰り返し胸水検査を繰り返すも診断に至らなかったための紹介だったり、胸水貯留をそのまま経過観察をしていた症例だったり。3症例、今のところ悪性所見は出ていないので、非特異的炎症(線維性胸膜炎)ということになるかとは思いますが、もしかすると、胸水貯留の経過が長い症例においては、局所麻酔下胸腔鏡での評価が難しいのではないかと考えさせられました。内科的に評価(診断)するためにはなるべく早い段階で局所麻酔下胸腔鏡を行った方がいいのではないでしょうか?もし原因不明の胸水症例がいましたら、早めに紹介していただけたら幸いです。

追伸。

ゴールデンウイー前半の3連休に根津神社に行って来ました。根津神社はつつじの有名な神社で現在もつつじ祭りなるイベント最中なのですが、何とつつじは超後半を迎えていました。今年は一気に気温が上がり、お花はみな早く咲いてしまったみたいですね。とても残念でした。

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急性好酸球性肺炎の画像所見

2018年04月22日 | カンファレンス室

 先週末、東京に呼吸器の研究会に行って来ました。症例を通して、画像診断、鑑別診断について勉強をし合う会なのですが、そのときの1例が超急性経過の呼吸不全、びまん性陰影の症例で、急性好酸球性肺炎と診断された症例でした。急性好酸球性肺炎というとカンファレンスではよく出てくる常連の疾患かと思いますが、正直に言いますと、鑑別疾患のひとつにもこの疾患を入れることが出来ませんでした。

急性好酸球性肺炎の画像所見としては、まずは胸部単純写真にて心拡大のないすりガラス陰影、胸水貯留で、広義間質病変を示唆するKerley line(特にA line)が見えるとされています。今回の症例は多発浸潤影が主体の陰影で、明らかな胸水貯留、Kerley lineは見えなかったように思いました。(もしかしたら見えていたのかもしれませんが)胸部CT所見の典型例としては胸水貯留を伴い、小葉間隔壁肥厚など広義間質病変を伴うすりガラス陰影主体の陰影かと思います。この症例は小葉間隔壁肥厚を伴うすりガラス陰影ではあったのですが、それ以上に多発浸潤影、一部は多発腫瘤影に見え、腫瘤影の周囲には一見halo sign様のすりラス陰影あるように見え、すべての陰影を一元的に説明することが出来ませんでした。僕が見た範囲では胸水はなかったように思います。その会場にいた私の尊敬する胸部放射線科の先生が「ここまで肺実質影が強い急性好酸球性肺炎は見たことがない」とコメントしてくれました。

では、急性好酸球性肺炎の胸部HRCT所見はどうなのでしょうか?

教科書的には①びまん性分布、②すりガラス陰影(100%)、③浸潤影(55%)、④境界不明瞭な結節(31%)、⑤平滑な小葉間隔壁肥厚(90%)、平滑な気管支血管束肥厚(60%)、胸水(79%)と記載されています。自分が普段あまり認識していない浸潤影についても55%も認めるということ、注目している胸水も決して全例ではないということです。典型例だけにとらわれてはいけないということかと思いました。

では、当院で経験した急性好酸球性肺炎のHRCT所見はいかがでしょうか?

喫煙関連の急性好酸球性肺炎の1例ですが、これは小葉間隔壁肥厚、気管支血管束肥厚など広義間質病変をメインにするすりガラス陰影、胸水貯留であり、典型的なHRCT所見かと思います。

  

次の症例も喫煙関連の急性好酸球性肺炎の1例ですが、上記症例と比較して浸潤影が散在しているのがわかります。

  

さらには薬剤性の急性好酸球性肺炎の1例ですが、小葉間隔壁肥厚など広義間質病変はありますが意外と軽く、まあまあ浸潤影が広がっているかと思います。

  

今回の研究会の症例は本当に浸潤影の程度が強く違和感を覚えましたが、確かに浸潤影は高頻度に認めるということは今回勉強になったことかと思いました。

もちろん、Kerley lineはあまり目立っていなかったかと思いますが、小葉間隔壁肥厚など広義間質病変を認める鑑別疾患として当然ながら急性好酸球性肺炎は上げなければいけないと思います。

今回の症例で素晴らしいと思ったことは主治医の先生がきちんと吸入歴(土埃を吸った)をきちんと問診したことが素晴らしかったと思いました。呼吸器内科の醍醐味かと思います。

急性好酸球性肺炎の画像所見として、今回浸潤影(肺実質陰影)に注目が集まりましたが、浸潤影(肺実質陰影)の有無、程度は原因によって異なる可能性も挙げておきたいと思います。同じような浸潤影主体の画像所見を呈した急性好酸球性肺炎症例がいたとをそのときコメントしてくれましたが、その症例もタバコ以外の吸入歴を有していました。我々の症例も喫煙関連よりは薬剤性症例の方が浸潤影の程度が強いように思います。今回の症例のように原因によっても画像所見が異なる可能性があるのではないでしょうか?

呼吸器内科の診療、画像所見の解析の重要性のみでなく、問診含めた総合的な解析が必要であることを実感することが出来ました。今後も頑張って診療していきたいと思います。

 

ひたち海浜公園のネモフィラです。本日行って来ました。とてもきれいでした。今月末までは楽しめるのではないでしょうか?(5月は厳しそうですが?)今週末いかがでしょうか?いや、今週末は呼吸器学会総会ですから無理ですよね。では、来年楽しみにしてくださいね。

今は秩父の芝桜もきれいのようですよ。

 

 

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4月のチェストカンファレンス(胸部画像カンファレンス)のお知らせ

2018年04月15日 | お知らせ

4月です。暖かくなりました。ひどかったスギ花粉症も大分下火になってきたのではないでしょうか?これからは素晴らしい季節です。是非とも色々な意味で活躍していただけたらと思います。

さて、毎月恒例のチェストカンファレンス(胸部画像カンファレンス)ですが、今月は18日(水)の午後7時よりさいたま赤十字病院7階第3会議室にて開催いたします。興味のある方々は奮ってご参加ください。約2時間のカンファレンスと長丁場ですが、軽食の準備はありますので、お腹についてはご安心くださいね。では、皆様のご来場をお待ちしています。一緒に楽しく勉強しましょうね。

追伸。

4月4日、東京ドームでのONE OK ROCKのコンサートに子供とその友達と4年で行って来ました。昨年のさいたまスーパーアリーナに続き2回目のコンサートでした。前回以上に盛り上がり、終わった後はもう茫然状態でした。「自分自身の夢を持って、それに向かって突き進め!」我々にとっては忘れかけていたメッセージです。今年度も自分なりに目標を持って少しでも成長出来るように努力して行こうと思います。来年も行けるでしょうか?

 

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3月のチェストカンファレンスのお知らせ

2018年03月10日 | お知らせ

3月ももうすぐ半分が終わろうとしている今日この頃、まだ寒い日々が続きますが、皆様いかがお過ごしでしょうか?インフルエンザがピークアウトした感がありますが、今度は花粉症で悩まされている方々が多いのではないでしょうか?(私も夜中に無意識に鼻をかんでいるようです)体調が不安定になりやすい時期ですので、皆さん注意してくださいね。

ところで毎月恒例のチェストカンファレンスですが、3月は第2週水曜日の14日に開催いたします。いつもと同様午後7時よりさいたま赤十字病院7階第3会議室で行います。バラエティーに富む症例を用意していますので、興味のある方々は奮ってご参加ください。皆様とお会いでき、一緒に勉強出来ることを楽しみにしています。

(いつもと同様軽食の用意はありますので、お腹の方の心配はしないでくださいね。)

 

追伸。

今日久しぶりに一人暮らしをしている長男が戻って来たので、次男が高校卒業のお祝いを兼ねて家族4人で東京に食事に行って来ました。食事もとてもおいしかったですが、家族そろっての会話も久しぶりで楽しいひとときを過ごすことが出来ました。プライベートも少しは大事にしないといけないのですね。ちょっと反省しています。

  

また、先日私の尊敬する羽生善治永世7冠の本を読みました。その本の中の「一番の才能は同じペースで努力をし続けられる能力だ」という名言に感動しました。あの羽生7冠ですらずっと努力をし続けることを才能のひとつと思っているんですね。自分たちのみでなく、子供世代の若者にも是非とも頭に焼き付けて欲しいと思います。これからもコンスタントに頑張っていきます!

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CASSET-P 覚えていますか?

2018年03月04日 | カンファレンス室

先月東京において呼吸器画像勉強会に行って来ました。その勉強会は二部構成になっていて、前半が症例検討、後半が特別講演でした。前半の症例検討会は3例の症例提示がありとても姜興味深く聞いていましたが、そのうちの2例が上肺野優位の陰影でした。

症例①:現喫煙者の胸部異常陰影で、胸部レントゲン上上肺野優位に粒状影が徐々に悪化している画像所見であり、胸部CTでは上葉主体の粒状影、結節影に加えて小空洞が散在していました。現喫煙者+胸部画像所見(上肺野優位の陰影)を合わせるとランゲルハンス細胞組織球症(LCH)に矛盾しないと思いますし、実際の回答もLCHでした。(某呼吸器研究会で一緒に勉強している僕の尊敬するO先生はさらりと回答を出していました)

症例②:若い男性の急性経過の発熱、急性呼吸器症状を伴い、胸部レントゲンにて両側上肺野末梢優位の浸潤影です。胸部レントゲン上両側上肺野の陰影であり感染症らしくなく、好酸球性肺炎(CEP)または器質化肺炎(OP)を思わせるレントゲン所見かと思いました。では、胸部CTを見るととても悩ましい所見でした。確かに両側上葉優位の陰影分布でしたが、病変分布にはあまり特徴なく(胸膜直下優位分布ではない)、また浸潤影周囲のすりガラス陰影、粒状影の散在、胸水、小葉間隔壁肥厚などの広義間質病変に乏しいなど読影の難しい症例でした。本例はAIDSの症例でHART治療を開始したのちに発症した免疫再構築症候群(IRIS)を来したニューモシスティス肺炎(PCP)でした。AIDSということでペンタミジン吸入を続けていたようです。胸部画像所見からはとても難しい症例かと思いますが、臨床経過(AIDS+ペンタミジン吸入度+両側上肺野優位の陰影)を考慮するとPCPは鑑別に挙げられるかとは思いました。

ここでもう一度「上肺野優位病変を来す疾患‐CASETT-P」について整理してきましょう。

C:嚢胞性線維症+慢性過敏性肺炎

A:強直性脊椎炎+網谷病(上葉優位型肺線維症、近年ではPPFE)

S:サルコイドーシス

S:珪肺

E:ハンゲルハンス細胞組織球症(以前の好酸球性肉芽腫eosinophilic granuloma)

T:結核症(+非結核性抗酸菌症、真菌など)

P:ペンタミジン吸入中に発症したニューモシスティス肺炎(PCP)

今回の2例ともこの「CASSET-P」の症例に入っています。画像診断、胸部HRCT含め詳細に道読影することも大事ですが、胸部レントゲン写真など全体像から疾患を挙げていく作業も必要ではないかと思いました。

先日将棋界初の国民栄誉賞を受賞した羽生善治永世七冠の「大局観」、胸部画像読影にも必要ではないでしょうか?

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2月のチェストカンファレンスのお知らせ

2018年02月17日 | お知らせ

毎日寒い日々が続きますが、皆さんいかがでしょうか?本当にインフルエンザが流行しています。A型、B型の両型が流行しており、発症パターンも多彩ですね。A型は症状が重く、B方は軽くと以前教えてもらいその通りかと思っていましたが、今日はなんと発熱のないA型インフルエンザを経験しました。とにかく今の時期、「風邪っぽかったらインフルエンザを疑え」かと思います。自分たちの身を守りながら頑張って診療していきましょう。

ところで、今月2月のチェストカンファレンス(胸部画像カンファレンス)を21日(水)に開催いたします。いつもと同様さいたま赤十字病院7階第3会議室にて午後7時より開始します。興味のある方々は奮ってご参加ください。勉強になる症例、ためになる症例をたくさん用意してお待ちしています。当日皆さんとお会いできることを楽しみにしています。

 

追記。

平成16年5月に始めもうすぐ14年経とうとしているこのチェストカンファレンスを第1回目から講師として支えていただいていた元日本医大准教授、東邦大学大橋病院客員教授の佐藤雅史先生が1月31日にお亡くなりになりました。佐藤雅史先生のおかげで成長させてもらったチェストカンファレンスです。本当に残念でなりません。今月からは佐藤雅史先生のいないカンファレンスになりますが、今後も「佐藤雅史先生のチェストカンファレンス」としてずっと続けて行きたいと思います。佐藤雅史先生のコメントを常に想像しながら、このカンファレンスを進行していきたいと思います。是非とも皆様の力でこのカンファレンスを盛り上げていただけたらと思います。どうぞよろしくお願いいたします。

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