OCH救命救急 M&Mカンファレンス(2015/06/05)

こんにちは。Dr.Waveです。

6/5は「OCH救命救急　M&Mカンファレンス」を行いました。



近年各種オーダーがコンピューター上なされるようになり、コンピューター独特のエラーのリスクが存在します。
今回取り上げたテーマは、「考えている」内容と「オーダーした」内容が異なるリスクの回避についてでした。
忙しい臨床の中でコンピューターでコマンドを選択をするときに工夫する点を参加者皆で検討しました。


【一息ついてオーダーを行うこと】
　→大切なことですが、これだけでは解決になりません。

【オーダーを送る前に再度確認を行うこと】
　→anchoring biasがあり、これだけでも解決になりません。

【オーダー時点での工夫を行うこと】
　→並べ順を工夫したり、「(注意)」や「(要確認)」などを選ぶ項目の頭につけたり、色を変えたり、アラートウインドウをだしたりする。
　→これはシステム改善としてエラー率低下に直結します。

【オーダーを受ける側がいつもと違う内容であった場合に再度内容を確認すること】
　→薬剤部、看護部とのチームワークが重要となります。
　→これもエラー率の低下に直結します。


個人レベルでの工夫とシステムとしての工夫をそれぞれに検討してみました。
M&Mカンファレンスはシステムとしての改善を検討することが目的です。
今回取り上げられた項目については、早速システム管理委員会や薬剤管理委員会に提案し改善に移していくこととなりました。

今後もM&Mカンファレンスを粛々と行い、病院のシステム改善に取り組んでいきたいと考えています。