Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012
R.Phillip Dellinger et al
Sepsis定義；全身性の炎症と共に感染症の存在（probable or documented）の場合
Severe Sepsis 定義；Sepsis ＋ 以下の内１つ
1) Sepsis induced hypotension
2) Lactate above upper limits laboratory normal
3) Urine output < 0.5mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate fluid resuscitation
4) Acute lung injury with PaO2/FiO2 <250 in the absence of pneumonia as infection source
5) Acute lung injury with PaO2/FiO2 <200 in the presence of pneumonia as infection source
6) Creatinine > 2.0 mg /dL
7) Bilirubin > 2.0 mg / dL
8) Platelet count < 100,000 μL
9) Coagulopathy (INR > 1.5)
*Sepsis-induced hypotension
1) Systolic blood pressure (SBP) < 90mm Hg or
2) Mean arterial pressure (MAP) < 70 mm Hg
3) SBP 40mm Hgを超える低下又は他の低血圧の原因がない状態で年齢正常の2SDを超える低下
Septic Shock
十分な補液にも関わらずSepsis-induced hypotensionが持続する場合
・初期治療
A initial resuscitation
最初の6時間の補液ゴール
1) CVP 8-12 mm Hg 2) MAP 65以上 3) 尿量 0.5mg/kg/hr以上 4) CV or mixed venous oxygen saturationが70%, 65%以上 (grade 1c)
2) 上昇した乳酸値が正常に戻る （grade 2c）
B Screening for Sepsis and Performance improvement
(1) 重症敗血症のルーチンスクリーニングは早期治療に寄与する（Grade 1c）
(2) Severe sepsisに対するパフォーマンスを改善する努力。（UG）
C Diagnosis
1. 45分を超える抗菌薬の遅れがなければ抗菌薬前に適切な培養（Grade 1C）.少なくても2セットの血液培養（1セットは経皮、1セットは48時間未満で挿入でない限り、vascular access deviceから採取する (grade 1C)
2. 侵襲性のカンジダ症が鑑別に上がるならば1,3 β Dグルカン（grade 2B）, mannan and anti-mannan antibody assays (2C)
3. 速やかな画像検査（UG）
D Antimicrobial therapy
1. 1時間以内の経静脈的抗菌薬投与 for septic shock (1B) or severe sepsis (1C)
2. 推定病原菌に対する1剤以上の抗菌薬と推定病原部位に移行できる濃度 （1B）
3. 1日毎にde-escalationを考慮 （1B）
4. 低プロカルシトニン等を中止基準に（感染でなさそうな場合）（2C）
5. Empiric therapy by combination therapy (好中球減少症を伴うsevere sepsis 2B, Acinetobacter and Pseudomonas spp. 2B)
βラクタム剤＋アミノグリコシド、フルオロキノロン； 呼吸不全や敗血症性ショック、ESBL産生菌、P.aeruginosa菌血症
βラクタム剤＋マクロライド；S.pneumoniaeの敗血症性ショック
6. エンピリック治療は3-5日以上続けられるべきではない（2B）
7. 治療期間は7-10日。臨床的改善が緩やかである場合やドレナージできないS.aureus菌血症、真菌、ウイルス感染、免疫不全では長期考慮（2C）
8. ウイルス性のSevere sepsis or septic shockが考えられるときは抗ウイルス薬を速やかに投与（2C）
9. 感染でないsevere inflammatory stateには用いない。(UG)
Source control
1. 解剖学的な感染源の診断及び診断がついた後、必要であれば12時間以内の速やかな感染源コントロール(1C)
2. 感染性膵周囲壊死が可能性のある感染源として同定された時は、definitive interventionは生存、非生存の組織が十分に境界化されるまで待つのがよい。（UG）
3. Severe sepsis に対する感染制御が必要とされた場合、侵襲性は最小限にすべきである。(UG)
4. Intravascular access devicesが可能性のあるsevere sepsis or septic shockの原因として疑われた場合は他の血管アクセスを確保した後、速やかに抜去するべきである。UG
Infection prevention
1. 選択的経口除菌や選択的消化管除菌は人工呼吸器関連肺炎を減らす方法として、導入、検討されるべきである。この感染制御方法は効果的である施設、地域で制定する事ができる。
2. Oral chlorhexidine gluconateはICUでsevere sepsisのVAPを減らす口腔咽頭除菌として用いられる。2B
Fluid therapy of severe sepsis
1. Severe sepsis, septic shockの初期輸液としては細胞外補充液（crystalloids）を用いる（1B）
2. Hydroxyethyl starchesは用いない（1B）
3. 多量の細胞外補充液を必要とする場合はアルブミン投与（2C）
4. Hypovolemiaによるsepsis –induced tissue hypoperfusionが疑われる場合には最低30ml/kgの細胞外補充液を初期輸液としてchallengeする。より多量に必要とする場合もある(1C)
5. Fluid challengeは血行動態が安定するまで用いる。（UG）
Vasopressors
1. MAP 65mm Hgをtarget (1C)
2. Norepinephrineが第一選択（1B）
3. 十分な血圧維持のため追加が必要とされる場合はepinephrine（2B）
4. Vasopressin 0.03 units/minuteはNEに加える事ができる。(UG)
5. 低用量のバソプレッシンは推奨されず0.03 -0.04 units/minuteを超える用量はsalvage therpayとしてreserveする。
6. ドーパミンは不整脈の低リスクの人や絶対的、相対的除脈の人等の限定的な使用となる。(2C)
7. Phenylephrineはnorepinephrineが重篤な不整脈となる、心拍出量が高く血圧が持続的に低い、inotrop/vasopressor drugs/low dose vasopressinがMAP目標に到達できない場合のSalvage以外は推奨されない（1C）
8. 低用量のドーパミンは腎保護で用いるべきではない（1A）
9. できるならば昇圧剤使用患者では動脈カテーテルを挿入する。（UG）
Inotropic therapy
1. Cardiac filling pressures, low cardiac outputにより心機能不全の存在, 十分な血管内ボリュームとMAPが達成されたにも関わらずhypoperfusionの兆候がある場合はdobutamine 20 mirograms/kg/minまで導入できる。
2. 正常を超える水準にcardiac indexを増加させる戦略は用いない。(1B)
Corticosteroids
1. 十分な補液と昇圧剤で循環動態が安定するならば成人のseptic shockの治療でhydrocortisoneは用いない。もしこれらが得られないならば200mg/dayで投与する。（2C）
2. ACTH 刺激試験は行わない（2B）
3. 昇圧剤が必要なくなったら減量する（2D）
4. Hydrocortisoneは持続で用いる。（2D）
Blood product administration
1. Hb 7.0g/dl未満では必要時,7.0-9.0g/d Lをtargetに考慮 1B
2. Erythropoietinは用いない（1B）
3. 出血、侵襲的処置の予定がなければFresh frozen plasmaはlaboratory clotting abnormalitiesを補正するために用いない。
4. 出血なければ血小板は1万以下で補充、出血のリスクが高ければ2万、急性出血、手術、侵襲的処置では5万以上（2D）
Immunoglobulins
・成人では用いない(2B)
Selenium
・用いない(2C)
History of recommendations regarding use of recombinant protein C (rh APC )
今はrh APCは使えない（no longer available）
Mechanical ventilation of sepsis-induced acute respiratory distress syndrome (ARDS)
1. Tidal volume (6ml/kg) (1A)
2. Plateau pressuresを30cm H2O 以下 （1B）
3. PEEPは使う（1B）
4. Moderate or severe ARDSではHigher level of PEEPとする。（2C）
5. Recruitment maneuvers (for refractory hypoxemia ;2C)
6. Prone positioning for sepsis-induced ARDS with a PaO2/FiO2 less than 100mm Hg (2B)
7. ベットアップは30-45度（1B）
8. NIVは限定された患者で使用（2B）
9. Spontaneous breathing のtrialsの条件；Arousable, hemodynamically stable, no new potentially serious conditions, low ventilator and end-expiratory pressure requirements; and low Fio2 requirement
10. 肺動脈カテーテルは用いない(1A)
11. A conservative rather than liberal fluid strategy for patients with established sepsis-induced ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfuion (1C)
12. 気管攣縮がなければβ2アゴニストは用いない(1B)
Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade in sepsis
1． Continous or intermittent sedationは最小限 (1B)
2． 筋弛緩剤はARDSが無い場合には避ける。（1C）
3． 早期のsepsis induced ARDSでPaO2/FiO2 150 未満では48時間を超えない筋弛緩剤(2C)
Glucose control
1. 血糖が2回連続で180mg/d Lを超えるときはプロトコールされたアプローチを用いる。 →targetは110mg/ dL 以下よりも180 mg /d Lをtargetとする。
2. 血糖測定は1－2時間毎で安定したら4時間毎（1C）
3. 毛細血管での血糖測定は注意して解釈する。（UG）
Renal replacement therapy
・急性腎不全では用いる(2B)
・血行動態が不安定ではcontinuous therapyを使う（2D）
Bicarbonate therapy
・PH7.15以上では使わない（2B）
Deep vein thrombosis prophylaxis
１． 毎日行う（1B）。低分子ヘパリン（1B）。Ccrが30以下であればdalteparin (1A)。腎代謝が少ない他のLMWH (2C ) or ヘパリン（1A）
２． 薬物治療＋intermittent pneumatic compression devices (2C)
３． ヘパリンが禁忌であれば使わない（1B）、弾性ストッキング又はintermittent compression devices (2C)。リスクが減ったら薬物的予防（2C）
Stress ulcer prophylaxis
１． H2 blocker or PPI (リスクがある人)；1B
２． 使う時はH2 blockerよりPPI (2D)
３． リスクファクターの無い人は使わない（2B）
Nutrition
１．48時間以内の経腸栄養(2C)
２．カロリーを最大量は1週目では避け、500kcal程度でokであれば増量（2B）
３．TPNよりも経腸栄養を併用（2B）
４．Immunomodulating supplementationは必要なし（2C）
Setting goals of care
１． ゴールを患者、家族と話す（1B）
２． 必要時緩和医療を用いる（1B）
３． ICU入室72時間以内にゴールを設定する。（2C）
R.Phillip Dellinger et al
Sepsis定義；全身性の炎症と共に感染症の存在（probable or documented）の場合
Severe Sepsis 定義；Sepsis ＋ 以下の内１つ
1) Sepsis induced hypotension
2) Lactate above upper limits laboratory normal
3) Urine output < 0.5mL/kg/hr for more than 2 hrs despite adequate fluid resuscitation
4) Acute lung injury with PaO2/FiO2 <250 in the absence of pneumonia as infection source
5) Acute lung injury with PaO2/FiO2 <200 in the presence of pneumonia as infection source
6) Creatinine > 2.0 mg /dL
7) Bilirubin > 2.0 mg / dL
8) Platelet count < 100,000 μL
9) Coagulopathy (INR > 1.5)
*Sepsis-induced hypotension
1) Systolic blood pressure (SBP) < 90mm Hg or
2) Mean arterial pressure (MAP) < 70 mm Hg
3) SBP 40mm Hgを超える低下又は他の低血圧の原因がない状態で年齢正常の2SDを超える低下
Septic Shock
十分な補液にも関わらずSepsis-induced hypotensionが持続する場合
・初期治療
A initial resuscitation
最初の6時間の補液ゴール
1) CVP 8-12 mm Hg 2) MAP 65以上 3) 尿量 0.5mg/kg/hr以上 4) CV or mixed venous oxygen saturationが70%, 65%以上 (grade 1c)
2) 上昇した乳酸値が正常に戻る （grade 2c）
B Screening for Sepsis and Performance improvement
(1) 重症敗血症のルーチンスクリーニングは早期治療に寄与する（Grade 1c）
(2) Severe sepsisに対するパフォーマンスを改善する努力。（UG）
C Diagnosis
1. 45分を超える抗菌薬の遅れがなければ抗菌薬前に適切な培養（Grade 1C）.少なくても2セットの血液培養（1セットは経皮、1セットは48時間未満で挿入でない限り、vascular access deviceから採取する (grade 1C)
2. 侵襲性のカンジダ症が鑑別に上がるならば1,3 β Dグルカン（grade 2B）, mannan and anti-mannan antibody assays (2C)
3. 速やかな画像検査（UG）
D Antimicrobial therapy
1. 1時間以内の経静脈的抗菌薬投与 for septic shock (1B) or severe sepsis (1C)
2. 推定病原菌に対する1剤以上の抗菌薬と推定病原部位に移行できる濃度 （1B）
3. 1日毎にde-escalationを考慮 （1B）
4. 低プロカルシトニン等を中止基準に（感染でなさそうな場合）（2C）
5. Empiric therapy by combination therapy (好中球減少症を伴うsevere sepsis 2B, Acinetobacter and Pseudomonas spp. 2B)
βラクタム剤＋アミノグリコシド、フルオロキノロン； 呼吸不全や敗血症性ショック、ESBL産生菌、P.aeruginosa菌血症
βラクタム剤＋マクロライド；S.pneumoniaeの敗血症性ショック
6. エンピリック治療は3-5日以上続けられるべきではない（2B）
7. 治療期間は7-10日。臨床的改善が緩やかである場合やドレナージできないS.aureus菌血症、真菌、ウイルス感染、免疫不全では長期考慮（2C）
8. ウイルス性のSevere sepsis or septic shockが考えられるときは抗ウイルス薬を速やかに投与（2C）
9. 感染でないsevere inflammatory stateには用いない。(UG)
Source control
1. 解剖学的な感染源の診断及び診断がついた後、必要であれば12時間以内の速やかな感染源コントロール(1C)
2. 感染性膵周囲壊死が可能性のある感染源として同定された時は、definitive interventionは生存、非生存の組織が十分に境界化されるまで待つのがよい。（UG）
3. Severe sepsis に対する感染制御が必要とされた場合、侵襲性は最小限にすべきである。(UG)
4. Intravascular access devicesが可能性のあるsevere sepsis or septic shockの原因として疑われた場合は他の血管アクセスを確保した後、速やかに抜去するべきである。UG
Infection prevention
1. 選択的経口除菌や選択的消化管除菌は人工呼吸器関連肺炎を減らす方法として、導入、検討されるべきである。この感染制御方法は効果的である施設、地域で制定する事ができる。
2. Oral chlorhexidine gluconateはICUでsevere sepsisのVAPを減らす口腔咽頭除菌として用いられる。2B
Fluid therapy of severe sepsis
1. Severe sepsis, septic shockの初期輸液としては細胞外補充液（crystalloids）を用いる（1B）
2. Hydroxyethyl starchesは用いない（1B）
3. 多量の細胞外補充液を必要とする場合はアルブミン投与（2C）
4. Hypovolemiaによるsepsis –induced tissue hypoperfusionが疑われる場合には最低30ml/kgの細胞外補充液を初期輸液としてchallengeする。より多量に必要とする場合もある(1C)
5. Fluid challengeは血行動態が安定するまで用いる。（UG）
Vasopressors
1. MAP 65mm Hgをtarget (1C)
2. Norepinephrineが第一選択（1B）
3. 十分な血圧維持のため追加が必要とされる場合はepinephrine（2B）
4. Vasopressin 0.03 units/minuteはNEに加える事ができる。(UG)
5. 低用量のバソプレッシンは推奨されず0.03 -0.04 units/minuteを超える用量はsalvage therpayとしてreserveする。
6. ドーパミンは不整脈の低リスクの人や絶対的、相対的除脈の人等の限定的な使用となる。(2C)
7. Phenylephrineはnorepinephrineが重篤な不整脈となる、心拍出量が高く血圧が持続的に低い、inotrop/vasopressor drugs/low dose vasopressinがMAP目標に到達できない場合のSalvage以外は推奨されない（1C）
8. 低用量のドーパミンは腎保護で用いるべきではない（1A）
9. できるならば昇圧剤使用患者では動脈カテーテルを挿入する。（UG）
Inotropic therapy
1. Cardiac filling pressures, low cardiac outputにより心機能不全の存在, 十分な血管内ボリュームとMAPが達成されたにも関わらずhypoperfusionの兆候がある場合はdobutamine 20 mirograms/kg/minまで導入できる。
2. 正常を超える水準にcardiac indexを増加させる戦略は用いない。(1B)
Corticosteroids
1. 十分な補液と昇圧剤で循環動態が安定するならば成人のseptic shockの治療でhydrocortisoneは用いない。もしこれらが得られないならば200mg/dayで投与する。（2C）
2. ACTH 刺激試験は行わない（2B）
3. 昇圧剤が必要なくなったら減量する（2D）
4. Hydrocortisoneは持続で用いる。（2D）
Blood product administration
1. Hb 7.0g/dl未満では必要時,7.0-9.0g/d Lをtargetに考慮 1B
2. Erythropoietinは用いない（1B）
3. 出血、侵襲的処置の予定がなければFresh frozen plasmaはlaboratory clotting abnormalitiesを補正するために用いない。
4. 出血なければ血小板は1万以下で補充、出血のリスクが高ければ2万、急性出血、手術、侵襲的処置では5万以上（2D）
Immunoglobulins
・成人では用いない(2B)
Selenium
・用いない(2C)
History of recommendations regarding use of recombinant protein C (rh APC )
今はrh APCは使えない（no longer available）
Mechanical ventilation of sepsis-induced acute respiratory distress syndrome (ARDS)
1. Tidal volume (6ml/kg) (1A)
2. Plateau pressuresを30cm H2O 以下 （1B）
3. PEEPは使う（1B）
4. Moderate or severe ARDSではHigher level of PEEPとする。（2C）
5. Recruitment maneuvers (for refractory hypoxemia ;2C)
6. Prone positioning for sepsis-induced ARDS with a PaO2/FiO2 less than 100mm Hg (2B)
7. ベットアップは30-45度（1B）
8. NIVは限定された患者で使用（2B）
9. Spontaneous breathing のtrialsの条件；Arousable, hemodynamically stable, no new potentially serious conditions, low ventilator and end-expiratory pressure requirements; and low Fio2 requirement
10. 肺動脈カテーテルは用いない(1A)
11. A conservative rather than liberal fluid strategy for patients with established sepsis-induced ARDS who do not have evidence of tissue hypoperfuion (1C)
12. 気管攣縮がなければβ2アゴニストは用いない(1B)
Sedation, analgesia, and neuromuscular blockade in sepsis
1． Continous or intermittent sedationは最小限 (1B)
2． 筋弛緩剤はARDSが無い場合には避ける。（1C）
3． 早期のsepsis induced ARDSでPaO2/FiO2 150 未満では48時間を超えない筋弛緩剤(2C)
Glucose control
1. 血糖が2回連続で180mg/d Lを超えるときはプロトコールされたアプローチを用いる。 →targetは110mg/ dL 以下よりも180 mg /d Lをtargetとする。
2. 血糖測定は1－2時間毎で安定したら4時間毎（1C）
3. 毛細血管での血糖測定は注意して解釈する。（UG）
Renal replacement therapy
・急性腎不全では用いる(2B)
・血行動態が不安定ではcontinuous therapyを使う（2D）
Bicarbonate therapy
・PH7.15以上では使わない（2B）
Deep vein thrombosis prophylaxis
１． 毎日行う（1B）。低分子ヘパリン（1B）。Ccrが30以下であればdalteparin (1A)。腎代謝が少ない他のLMWH (2C ) or ヘパリン（1A）
２． 薬物治療＋intermittent pneumatic compression devices (2C)
３． ヘパリンが禁忌であれば使わない（1B）、弾性ストッキング又はintermittent compression devices (2C)。リスクが減ったら薬物的予防（2C）
Stress ulcer prophylaxis
１． H2 blocker or PPI (リスクがある人)；1B
２． 使う時はH2 blockerよりPPI (2D)
３． リスクファクターの無い人は使わない（2B）
Nutrition
１．48時間以内の経腸栄養(2C)
２．カロリーを最大量は1週目では避け、500kcal程度でokであれば増量（2B）
３．TPNよりも経腸栄養を併用（2B）
４．Immunomodulating supplementationは必要なし（2C）
Setting goals of care
１． ゴールを患者、家族と話す（1B）
２． 必要時緩和医療を用いる（1B）
３． ICU入室72時間以内にゴールを設定する。（2C）
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