診療記録に残してますか？

臨床研修においては医師法と医療法の2つを常に意識していなければいけません
医師法ではいかに研修医に研修に専念させて良医への第一歩を歩ませることが臨床病院の責務となっており
医療法ではそのような研修医を育てる病院だから加算が請求できるようになっています

研修医も指導医も医師法における規定はもちろん熟知しているはずです
ところが医療法となると・・・・？
医療法とは保険医である私たちはある程度知っておかなければいけないことが数多くあります

診療報酬いわゆるレセプト請求をチェックするようになると様々なことにあらためて気づかされます

現実日々の診療録にどのような内容を記載しておくべきなのでしょうか？

今わたしの診療科で記載している内容は次のとおり
まず毎朝の回診での指導内容
これは必ず記載しています
とくに記載内容にはその日の所見や指導医とのやりとり方針を箇条書きでいいので必ず書いておきます
研修医への具体的な指導内容
これも忘れずに具体的に箇条書きで記載しています
当直帯での出来事例えば看護師さんからの報告事項やそれに対する指示内容
指示は口頭指示であっても必ずあとで記載するようにしています
この看護師さんへの指示内容は必ず電子カルテ内にある専用の指示箋に記載しプリント出力します
患者さんや家族への説明は必ず説明用紙に記載して出力
この説明用紙に患者さんや家族にサインをしてもらい画像として取り込んでおきます
リハビリや医療相談室とのやりとりも書いておきます
もちろんきちんと記録を確認していることを書くことが重要です

これを毎日記録します
箇条書きになってもいいので毎日担当医か主治医が書いています
さらに土日の当直帯もたとえ変わりがなくても変わりなしと記載しています
そして夕方かもしくは翌朝に主治医が必ず確認したと記載するように心がけています
入院治療計画書や紹介状の返信も怠りません

とにかく主治医である立場であればなおさら毎日診療録をチェックしています

もし興味があったらいつでも確認してみてください
土日も含めてまったく記載のない日はないことが一目瞭然だと思います

そんなことできるのか？って言われそうですが
保険医なのでやらなければいけないんです
でないと加算を請求してはいけないんです

研修医を育てる研修環境を整えるためにも病院全体として取り組まないといけないことだと思います
研修医の先生方
皆さんの研修にはこのような背景もあることを知っておいて下さいね