成人学習理論と現実の臨床研修

最近このブログのアクセス数が増えてるのはきっと夏休みで
医学生の皆さんが覗きに来ているのだろうと勝手な憶測
ということで今日は医学生を対象に書き込み
そう言えば今ごろは東医体で頑張ってる連中もいるんだな～
自分が学生のころはほぼ毎日部活動だった
そうそう６年生の今ごろは毎日プールに通ってた・・・・・参考にならないね
悪い学生でした
BSLの試験では100番台で学長室呼び出し急降下でしたから・・・・ははは
これで焦ったのもあるけど
何よりもとにかく自分の限界に気付いたので無理しないことにしてました
夏休み明けから真剣に国家試験を意識して
朝倉内科学を読み始めて
国家試験問題集を６年の１学期までに終えることができるように
月曜日～金曜日で全問振り分けてにしっかりと計画立てた
だから周囲をまったく気にせずペースを守ることだけに集中

今の診療科を選んだのはその頃
最後まで２つ悩んで最終的に一番しごいてくれそうなとこ
いや～すぐにサボるのは自覚してたから
もう一つの理由はこじんまりしてて
おい！研修医！ではなくて嫌でも名前で呼ばれそうだったから
なんじゃそりゃ？

さて今日のお題は・・・・
『成人学習理論と現実の臨床研修』ってことで

というのもこのブログで大人とはなんだ？とかを問い掛け
成人学習ではちゃんと自分で学ぶべきことを知ってる医学生に
勉強しろって失礼だ！なんて書き込んできたわけですが
ある指導医向け書籍のコラムにまったく似たような文章があって
思わずほ～らね

そうさ～
だって卒業前までに大人としての学習の原則を満たされているという前提があるわけで
ボクは何科にいくべきでしょう？とか
何をやったらいいのか見えないって状態の医学生たちに
そもそも成人理論を当てはめて研修を評価することがいいのか？
いやそれより適切か？ってこと

そうなると卒業前に何を身につけておくか？っていうことになるし
何よりも研修病院はその医学生が何を身に付けているかを十分に検討して採用すべき
でないと昔は自分の実力から判断してちょっと無理かな～なんて思ってた一流研修病院に
いけんじゃないかな？なんて非常に軽～い希望でマッチしたりしてないかな？って
ちょっと心配

自分の立ち位置を知るGPSもないのに
行けますよと言われて・・・・
あ～そう？行けるかな～？ボクなんて

つまりちゃんと自分で振り返り自分のことを
ちゃんと長所も短所もわかろうとしている姿勢を今医学生のときに涵養すべきでは？


聖マリアンナ医科大学ではこう考えたんです
そう医学部を卒業するときにはそうあるべきですけど
現実今そうはなかなか理論的にはいかないでしょ？
かといって諦めてばかりでいると・・・・・
ニヤニヤした指導医たちに
だからさ～俺達の言うように研修スケジュールで
俺達がちゃんと見てやるってばさ～って
いいように扱われてオレ流の研修に戻ってしまう

おーとそうはさせね～ぜ
ちょいと待っておくんなせ～
ちょいと２年間だけでもおいら達に任せて貰えませんか？
ってわけで振り返りを身に付ける研修にって考えたわけ

理論を実践につなげるには
それを信じて強い信念を持って計画した医学教育を提供することだと思うんです

たとえば
振り返りを促すツールには
significant event analysisとかself assessmentなんかがあるし
気付きを臨床の場で効率よく促すには
one minute five microskillなんてやり方もある
360度評価なんていうのも大切なツールです
そして
これらは自分がどう変わっていくか成長したかの大切な証拠であって
これをちゃんととっておいてあとで自分の成長を確認するのが
ポートフォリオなわけで
そしてそして
これを臨床研修という実践の中で用いながら
理論から実践にしていこうって真剣に考えてる大学病院のひとつに
ボクたち聖マリアンナ医科大学も入れてもらえたらな～って
思っちゃったりしている今日この頃です
はい

医学教育シリーズ 臨床研修と卒前教育での自己学習

おはようございます。マッチング登録開始までもう少し。聖マリアンナ医科大学でも６年生は必死にお勉強中。昨夜深夜に突然のメール攻撃を受けた担当学生たちからの顔文字入りのメールをウキウキしながら読んで気分がよい朝です。
マッチングまでまだ少し余裕があるこの時期ですので、ここはひとつ先日も質問のあった医学生のお勉強について、卒前と卒後臨床研修での自己学習に関してある本をもとにお話しします。
まずは自己学習における勉強の計画の立てかたと仕方です。卒業前の医学生にとって好成績をとるための勉強方法こそ今聞きたい内容です。研修医にとっては好成績そのものが意味を持ちません。卒業し医師になったときから、「表面的な学習」から「深い学習」が求められるようになります。医学生も実はその方が興味がわき勉強意欲が出てくる事を知っています。ですから、今は割り切って勉強している６年生も多いでしょう。では５年生以下はどうでしょう。実はチャンスはいっぱい残っています。興味あることをじっくり取り組む時間です。
そのためには勉強の計画とその時間割が必要です。ボクの担当医学生６年生に最初に面談して行ったことは自分なりの勉強スケジュールを立てさせたこと。時間表はもちろん目安ですが、これで何となくすっきりできます。その上で１～２週間ごと振り返りさせます。先週の成績（評価・・・・もちろん実は評点に過ぎませんが、この場合自分の思ってた点数だったか振り返った時点で自己評価が同時になされるという意味で使いました）はどうだった？なんていう内容のメール攻撃です。
ここで、ポイントは自分たちの勉強を「どこで」「いつ」「どのくらいの時間」しっかり行うかという計画です。「どこで」？場所というよりどういう条件のもと勉強するかということで考えるようです。自分が集中できる環境をってこと。
「いつ」？いつでもいいでしょう。医学生や研修医が自分で決めること。
「どれくらいの時間」？研修医になったらこれでいいや～がなくなります。だって勉強しないと患者の不利益なんて構図ができているから。医学生は？１時間以上の集中は困難です。必ず10分程度の休憩をとるべきです。
問題は「時間」か「テーマ」かどちらを優先して勉強するかです。研修医は「時間」ではありません。「テーマ」しかもすぐに調べたり学ぶ必要性の高い「テーマ」ばかりです。ですから、勉強意欲も十分、したがって自ずと集中します。病態を知らなければ治療効果が上がらないことを知るようになると自ずと生理学や生化学・薬理学・解剖といった基礎医学まで学ぼうとします。
とは言え、できないよ～とかむりだ～なんてときは誰にでもあります。自暴自棄とまでは言いませんが。
そういうときは、まず大好きな興味ある分野のことから手をつけます。友達と交互に教え合うこともいいようです。
それでもダメなとき。BSLに毎日のように問い掛ける一言が大切。
あなたは何になりたいのですか？
医師になるのだという強い信念を持つ事です。研修医はすでに医師になりました。でも自分のなりたい医師像はきちんと明確にオリエンテーションで書き挟み込んだのです。
医学生は？・・・・・・・１年生全員に書かせるべきだと思います。
お前たちは何になりたいのだ？と。

自己学習のきっかけは些細なことかも知れません。でも最初がつまずきやすいのは事実です。

研修医にとっては自己学習は当たり前。それは決して評価を受ける為の「表面的な学習」では済まされない内容です。
医学生は国家試験に受かった瞬間から「深い学習」の勉強方法に切り替えるのでしょうか？いつ？どのように？

そんなときこそ、そんな研修医なりたての彼らに役立つ自己分析振り返りのツールをしっかり持った研修に巡り合うことを切に願ってます。

そういう研修内容であることを見抜く力も大切ですよ

臨床研修とコンピテンシー？

現時点でできる能力abilityから
自分で解決できる能力自己指示的学習能力であるcapabilityを修得するようになれば
ずっと継続して学習していくように成長したことになる
これが医師の生涯学習と言われています

医師としてのプロ意識に目覚めた段階とも言えます
自己を振り返り問題解決していく能力を修得したわけですから

つまりすべてを教えることではなく
このような能力を身に付けさせればいいのだという発想です
これもあれも教えることが研修で求められていないということ

ここでいつものセリフです
あなた方研修医はいったい何種類の病気や何人の患者さんを受け持ったら自信がつくというのですか？

研修において
一定のサポートのもと安全に医療が実践できる段階をcompetentといいます
このレベルに達する事が望まれるわけですが・・・・
competentって？
辞書で引くと要求にかなう・十分な・（行為が）許容されるなんて意味があります
これは「ボクは～できます」って口で言うより
実際に臨床において行動することが重要
そこで初めて「できる」と評価されますよね
このレベルをcompetentというのだと思います

さて・・・・今人事考課で「コンピテンシー評価」っていうのがあるのをご存知ですか？
というより聖マリアンナ医科大学では最近受けた病院機能評価で
医師の自己評価でこの「コンピテンシー評価」を記入したのを覚えてますか？
このときこの評価のことを担当したんですよね～
なんだかそんなことばっかりやって～って呆れないでください
好きで担当した訳でもないんです・・・・・・はい・・・ま・嫌いじゃないですけど・・ははは

この「コンピテンシーcompetency」ですが・・・・
よく臨床でも指導医たちが研修医を捕まえてこう評していることがあります
「あいつは基本がわかってない」とか
「いくら頭がよくて理屈がわかっていても実際にできなきゃ意味ね～ヨ」って
これって評価的な発言・・・・・まさに行動評価ですね
臨床家を自負すればするほどこの発言が多いですし意味もよくわかる
医療現場にこそふさわしい評価的発言とも言えますが
企業におきてはこのような評価が人事考課で用いられてて
この場合コンピテンシーは「高い業績をあげるための能力や行動」などと説明されてます
そしてその評価のためにも「具体的な事実に基づいて」行われるべきなのです

おろ？ポートフォリオっぽくないですか？
さらにさらにこの「コンピテンシー評価」においてはしばしば360度評価っていうのが
行われるわけですよ・・・・・・ほらほらまた出てきた
聖マリアンナ医科大学の研修医や指導医の評価表もこれだったのですがわかりますか？

ある研究家は「コンピテンシー」はわかりやすく考えればスキルに近いと説明してます
確かにね～

以前解説した「指導医ガイドライン」によれば
この「コンピテンシーモデルを用いた行動評価」にはこのように説明されています
つまり・・・・
医療者として高い業績（パフォーマンス）をあげるような望ましい行動を明示するということは
企業にあてはめるとその病院において「期待される人間像・医師像」を提示することである
ただ医師は個人で評価されることが多いのでこの場合は
「医師として求められる行動」としてとらえるべきであり
「患者から見た望ましい医療人像を提示するもの」として考えるべきとしています

だからこそ「・・・・できる」ではなく「・・・・する」といった評価項目が求められ
どんなに「する能力」があっても実際に行動できなければ評価されない
そのもっとも最たる職業人である医師にこそこの評価が重要なんだと感じます
研修病院を評価する機構もありますが
そこでもコンピテンシー評価は重視していて
360度評価を行っているかって注目してますよね

ここで面白い興味深い論文を発見
まったく医学に関係ないですが・・・・
ある関西の大学の卒業論文だと思いますが
「学生の就職活動が個人の成長を促している」というもの
このとき自己受容度と社会的コンピテンス能力に着目
説明しよう！
自己受容とは「自己の現実の姿について正確な観察を行いその姿をありのままに受け入れる」(Combs＆Snygg,1949)こと
コンピテンスとは環境との積み重ねの結果生じるものつまり効果的に環境と相互作用する能力と定義(White,1959)。

その結果は非常に興味深い
大学生は３年生のときより４年生のほうが
自己受容度・コンピテンスともに大きな伸び率が認められたというもの
だった４年生になると就職活動のためにまず
現在の自分を他人それも全く知らない人にわかってもらわなければならない
自分がどれだけできるのかしっかり自分を見つめ直し
自己分析「自分を深く掘り下げ過去の自分を振り返り現在の自分も見直すこと」を行ったことで
自分を理解し自己の存在価値を認めるようになったんだそうです
コンピテンスについては
社会に自分自身をより近づけようと努力をしていることが成長率から見られ
より多くの社会の情報を得ようと他者や周囲に目を向けて
「自己を見つめるのみだけでなく他者との関わりの中で自分自身の位置を定めていること」になった

ほらほらこれって面白くないですか～？
だって医学部ってこれまで就職活動なかったわけでしょ？
ところがここへきて急にマッチングなわけ
これがどういった影響を医学生に及ぼすか興味深いですよね

つまり本学の聖マリアンナ医科大学の医学生が一生懸命マッチング対策をとるということは
ほらほら・・・・・悪くないんじゃないですかね？
そして聖マリアンナ医科大学の臨床研修がこれらの振り返り・自己分析を積極的に行う理由
ポートフォリオを用いて何を促しているか
どうですか？わかっていただけますか？
研修医の皆さ～ん！ほら何をすればいいのか
何をすれば自分がどうなるのか見えてきましたか？

もうひとつ面白い結論
楽観主義者の方が悲観主義者よりも就職活動において納得いく成果を得ているんだって
もっともこれは言い切るほどのデータではなかったらしいですが・・・・ふ～ん
マッチングで満足するには楽観的にいきなさいってことかしら？


長い書き込みですが許してくださいませ

でも個人的には面白いな～って調べてて思っちゃいました

医学生と研修医のスタディスキル

指導医の先生がた
医学生を教えている臨床医の先生がた
あなたはちゃんと教えて指導している自信はありますか？
医学生や研修医はそれをちゃんと受け入れているはずだという自信はありますか？

また～こいつ変なこと書きやがって～もう読むのやめちゃうぞ～

やめて～！今日もちょっとは読むとへ～って思う内容にするから～お願いします・・・・・・


現実問題よく遭遇するのが
教えたのに医学生や研修医は覚えていない現象
わたしたち教員ないしは指導医が教えた事を医学生や研修医はすべて良く理解したはずという錯覚

そんなことね～よ・・・・・全部なんかわかってるはずないじゃんって思ったあ・な・た！
そうなんですよ～そこがポイント

「教えた」ことが重要ではない「学んだ」「得た」ことが重要なんだって
医学教育のマニュアルにもしっかり書いてあるし
教育とは何かというと
学習者の行動に価値ある変化をもたらすプロセスなんだって

何言ってんだよ～！おれたちはそうやって教育されて今いるんだから間違ってないだろ～！おれたちを否定するのか！なんて声も聞こえてきそう
ごめんなさい・・・・・そう言う意味ではないし

そう言えばワークショップに参加する指導医の顔って初日は怖いですよ～
戦闘モードっていうかいつでも言い返してやるって感じ
最初から変ろうって気がないって雰囲気をプンプン出してる
しかたね～な～聞くよって感じ
・・・・
ま～かわいそうです
指導医の先生も最初は医師になろうって思って臨床で患者さんを診ていたら
せんせ～さ～来週末ワークショップに行ってきて～お願い～って
おれかよ～ってとこでしょ・・・・・・
で・・・・・専門用語びしびしでスモールグループワークとか言われて
やってるうちに・・・・・あれれ～何だか面白い？のかこれ？
へへ～なんてころになると顔も和んできて
夜の飲み会では
先生たちこんなことやってたんですね～
なんて感じになって・・・・・・・
でもここで有る事に気がつきませんか？ほら変化しちゃったでしょ？

でもちょっとやり方一つ間違うと抵抗が生じてしまうから
いろんなツールを使って授業の工夫をしてるわけです

研修医のオリエンテーションにしても工夫をするわけです

面白い事を言うと
手術書も解剖もしらずに手術をしようとする研修医にあなたはなんと言いますか？
ばかやろ～！何考えてんだお前～！
ですか？

なら・・・・・
教育理論も指導原理も知らずに教壇に立ち目の前の学習者である医学生に教えてたこと
教育理論も指導原理も知らずに臨床で研修医にお前さ～って言ってたこと
どうですか？ちょっと・・・・うっつまっちゃいますか？
ふりかえっちゃいました？

つまるところ・・・・
医学教育における教育理論について述べなさいと言われて答えられる教授や准教授
もしくは医学部で医学生に教えている自称（いえ正しくは任命されているので違うか・・・）教員は
いったい何人いるのでしょうか・・・・・・・ネ

だから今度の初期臨床研修が必修化になったとき
初めて関わったときにボクが抱いた疑問
ボクら聖マリアンナ医科大学の若い指導医たちが初日に大もめにもめて
学びかた・教えかたをきちんとボクたち指導医が身に付けようってことになった
それが近道だとみんなで話あったわけです
初めての指導医ワークショップは早く開催しすぎて厚労省に認めてもらえなかったなんてオチ
笑えます・・・・・

いままで医学生のときも研修医のときもスタディスキルなんて教えてもらわなかった
でもおそらく当時に教えられても身に付いてたかわかんないです
そうこんなきっかけがあって学ばなきゃって思った
こうなんて言うんでしょ・・・・のどが渇いてごくごく水を飲みたいって思ったときに
冷たい水飲んで感動する感じ
初めて学んだ感じがしたんですね・・・・・う～まさに涵養って


研修医のモチベーションの話になるけど
喉乾いてないんじゃないですか？
なら喉が渇くようにすればいい
どうするか？

う～ん・・・・・・・・何が飲みたいんですか？その研修医は
水？酒？日本酒？ワイン？

ほら・・・・ね・・・・・気付いてくれました？

まだ喉が渇いてないなら待つしかないし
乾いたヤツには聞くしかない
お客さん何飲みます？
あいにくうちにはワインないんですよ～って言えるし
案外間違ったもの飲ませて満足しちゃってるかも
あ・・・・・ボクも・・・・

お～といけない脱線しそうだぜ～

医学生はどうする？
だって国家試験あるんですぜ～旦那！あわてるこた～ね～やつらは勉強しますよ
でもやり方わかんね～ヤツにはちょいと喉をくすぐってやんな！
ほらよ！呑んでみなよ・・・・・どうで～うまいかい？って
でもここでまだ安心しちゃいけね～よ
すぐに満足しちゃうからさ～いつも刺激されるように満腹しない程度にしとくこと
すぐに腹減るからよ～
そうさね～だからBSLあたりが一番腹すかせるチャンスじゃね～かね～

なんて文調のおかしくなってきたからやめとこ

もしここまでなんだかんだ言って読んじゃったあなた！
ふ～んって思ったらなんか変化しちゃったかも知れませんね・・・
ほら明日医学生や研修医をかまいたくなっちゃったでしょ？
でもだめですよ～かまい過ぎちゃ
欲しそうなときにちょっとだけですよちょっと

医学生や研修医の皆さんは・・・・・・
お腹減ったよ～って言うタイミングを間違わないことも
大切かも

では

診療能力って？

今日は医学生の病棟実習での話
医学生の病棟実習生はBSLと呼んでます
病棟のベッドサイドで実際に患者さんを診察して自分で考えて学ぶからBSLです
で・・・・・彼らはBSLになるために様々な試練があるのです
まずは知識そりゃそうだ
実際にかれら自身も気付いているんです
誰だって60点の医師よりも100点の医師の方がいいってこと

続いて技術として診察能力を実技試験で評価されてきます
これがOSCEと呼ばれる試験
実際に評価する臨床の先生たちの前で外来で様々なテーマに基づいて診察技術を評価されてくる
もう焦ってますよ～
もちろんこれも出来る方がいい
技術に関してはかなりの医学生も意識している
自分の知識を技術でカバーってところかな～

そして評価されないのは態度でしょうかね～
え～態度だってみてるだろ～って声もあるかも知れませんが
OSCEなんかで試験するぞ～！って宣言しちゃったらみんな構えるに決まってます
だから・・・・・・
BSLを見てると病院内というより病棟での指導医の前と
それ以外はまったく違う顔をもつ
な顔だったりな顔してたはずが病棟出て仲間のとこに戻るとって

ははは仕方ない

で・・・・数年前から総合的な診療能力を自分で客観的に知ってもらう為に
自分が患者さん役になって彼らBSLに医師として診察してもらい
病状を正しく聴取して診察して必要な検査を選び病状を説明してもらうmini-CEXSを
最終日に行うようにしてます

ポートフォリオもパフォーマンス評価ですが
この手法もかなりのインパクトがあるようです
でもこれを行うときに注意しているのは
その医学生の今のレベルを十分に理解してから
少し考えるような病態を演じてあげる必要があること
自信を失わせず自分を客観的に振り返れるように気付かせるようにフィードバック

もちろん知識を増やすクルズスも有用だし
態度を養うために研修医同士の評価も毎日毎朝互いに行い
技術は病棟で指導医個々にマンツーマンで指導してもらう

この過程で研修医の存在って大きいんですよね～
自分が最近知ったこと
教えたいじゃないですか～そうなんですよ～

ランチョンレクチャーなんかもどんどんBSLのうちから参加しちゃえばいいのに
どうせ学生会館で昼休み遊んでるならさ～なんちゃって

診療能力って教える側の能力もかなり影響してるはず
ちゃんと診ているところ見せないとBSLも研修医も見てますよ～
そして指導医を診てますよ～ンこいつ～って・・・・ははは

まだまだ４月ですけど・・・・・気付かないでいるとあっという間に時間は過ぎてく
だから学びかたを今のうちに身に付けないと
診療能力を身に付けるチャンスをどんどん失う事になっちゃうから・・・・・ネ

では来週実習に来るBSLの皆さん待ってますね～

聖マリアンナ医科大学のポートフォリオ評価

ポートフォリオ評価を取り入れている研修病院も多くなってきたようですが
いろいろ勉強してわかってきたことがたくさんあります

先日の書き込みにあるようにまず
聖マリアンナ医科大学のポートフォリオは基準準拠型ポートフォリオではないかってこと

初期臨床研修には研修到達目標ってものがしっかり明記されているわけだし
自由な目標があったりそれぞれがゴールを設定できるようなポートフォリオではどうなんだろ？って
思ってしまったわけで
でも現実は・・・・・・
聖マリアンナ医科大学のポートフォリオは本来のものとは違うのでは？なんて
ご指摘もないわけじゃなく・・・・・・
そこで自分なりに文献やら書籍からそりゃ～お勉強しました
そこで出たのが先ほどの結論
それ以外にもある程度のことがわかってきたけど今一つ確証が・・・というより
自分たちがやってることが教育学的にどうなんだろ～？って
そこで直接教育学でポートフォリオの第一人者である西岡先生にご相談しちゃいました

西岡先生は京都大学の教育学部でポートフォリオ評価の研究をなさっていて
数々の本をお書きになっています
え～？医学教育学ではないじゃない？って感じですか？
だって単純にポートフォリオ評価そのものの理解をより高めたかったのでまず基本からってこと

そして聖マリアンナ医科大学のポートフォリオはその評価の内容も十分に正しいのだ～って
自信をもって今まで以上に紹介できることがわかりました！

どんな点が？とか具体的に教えて～って感じですか？
それでは少しづつこのブログでご紹介していこうと思いますから
楽しみにしていてください
では

聖マリアンナ医科大学の初期臨床研修

どんな医師になりたいですか？
これが聖マリアンナ医科大学の初期臨床研修のテーマ
ポスターでもどか～んとアピール
ポスターには４つずつ16コの色とりどりのハートが並んでる
これは微妙に色合いが異なってて
みんな同じハートを持ってても違うんだよってメッセージだった

なりたい医師になる！
これが前の聖マリアンナ医科大学の後期臨床研修のテーマ
ポスターでもどか～んとアピール
これはふたりの研修医が上を見つめてて
そこから伸びる陰は将来のふたりの思い描く医師像が投写されてて
ひとりは聴診器を（ポスターではマイクを持ってると言われてた）
もうひとりは読影している姿に見える

でも・・・・・これはちょこっと不評
なりたい医師になるなんて自由過ぎるとのご批判を受けた・・・・・・

キャリアデザインをしっかりと見つめて
初期臨床研修を修了して
さ～これから自分のなりたい医師像に向ってまい進するんだよ！って
気持ちで作ったんですけどネ

ですぐに作り替えました

この春は聖マリアンナ医科大学としては
平成15年からずっと使ってきたこの初期臨床研修医募集ポスターも
一新して新たな気持ちで迎えることができるよう準備中です
ぜひぜひお楽しみに

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

聖マリアンナ医科大学初期臨床研修について詳しく知りたい方は
臨床研修センターにアクセスしてみてくださいネ

聖マリアンナ医科大学の初期臨床研修の研修内容については
臨床研修センターの初期臨床研修までアクセスしてみて下さい

聖マリアンナ医科大学後期臨床研修プログラムの概要は後期臨床研修プログラムまで