閉塞性無精子症

精液検査で射出精液中に精子が一匹も見当たらない場合、これを無精子症といいます。説明の通り、精巣で造られていても射出された精液中に精子がいなければ無精子症となるのです。「無精子症」＝「精子ができていない」ということではありません。種々の検査より、精巣では精子が正常に形成されているのに、精巣上体や精管などの異常で、精子が射出精液中に出てこない場合を「閉塞性無精子症」といいます。また、精巣の異常である場合を「非閉塞性無精子症」と呼びます。この2つに大別することができ、治療法はずいぶんと異なってきます。診察ならびに検査でほぼどちらか判断することができます。中でも重要なのが、採血でのFSH値、精巣容量と閉塞起点の有無です。血清FSH値はその時点での造精機能の指標となることが多いですので、単純にいうと、無精子症の場合でFSHが正常値の範囲内であれば、精子は造られているのに射出精液に出てこない、「閉塞性無精子症」のことが多いのです。逆に言うと、FSHが非常に低い場合や非常に高い場合は、まず非閉塞性無精子症とみて差し支えありません。これに精巣の大きさ、閉塞起点の有無を考え合わせると9割程度は診断がつきます。しかしながら我々にとっても非常に困ることがあります。FSH値が正常値、精巣容量も正常、閉塞起点も見当たらない症例の中に、精子形成の途中の段階で完全に止まってしまう精子形成障害を認めることが少なからずあり、例えば精子形成が精母細胞などで分化が停止するmaturation arrestがあります（ただし、よくみなさん誤解されているようですが、精子細胞で止まることはほとんどありません）。「閉塞性無精子症」と診断しても約10%にこのmaturation arrestが含まれます。もちろんこのmaturation arrestは「非閉塞性無精子症」となります。 無精子症全体でみると、15-20％が「閉塞性無精子症」、80-85%が「非閉塞性無精子症」となります。
「閉塞性無精子症」の場合の治療法は詰まっている場所をバイパスするいわゆる「精路再建術」です。これにより射出精子の出現が期待でき、自然妊娠へとつながる可能性があります。閉塞性無精子症に対する精路再建術は、自然妊娠が望めること、さらに複数回の妊娠を望む場合でも有利であることなどの利点があり積極的に行われるべきだといえます。しかしながら簡単に精巣や精巣上体から精子が抽出できますので、その精巣精子や精巣上体精子を用いて顕微授精を行う施設が非常に多いのです。患者さまがきちんと説明を受けて、納得した上でその方法を選択されるのなら問題はありませんが、多くの婦人科クリニックでは精路再建術の説明をしないまま、精巣精子を用いた顕微授精へとナビゲートしている感は否めません。
　この「精路再建術」は技術的になかなか難しい手術なのです。よくある「精路再建術」は、もう子どもはいらないという方が精管結紮（簡単な言葉でいうと「パイプカット」）の手術を受けた後に、再婚などで再度挙児を希望され、「繋ぎ直してほしい」と来られる精管精管吻合術ですが、これは再開通率80%-90%、自然妊娠率は50-60%と比較的良好な成績が得られます。切断部位は触診にて容易に確認でき、吻合可能か術前に判断できます。しかしながら、精子が確認できない場合や閉塞期間が長い場合は開通率、自然妊娠率は低下してしまいます。また確実な吻合をするためには顕微鏡下での手術が必要となり、高い技術が要求されます。精管切断後の長期間の精管閉塞に伴う二次性の精巣上体閉塞や破裂が生じることも稀ではなく、精管精管吻合術に加えて精管精巣上体吻合術を施行せざるを得ない場合もあります。こうなれば成績は非常に悪くなりますが、通常、精管切断後の精路閉塞である場合、再建後の成績は良好ですので、まず精管精管吻合術を試み自然妊娠を待つべきだといえるでしょう。