欧州の感染性心内膜炎に対するガイドラインが循環器学会、感染症学会、化学療法学会合同の元に改訂。日本では2008年に循環器学会によりガイドラインが作成されている。
欧州ガイドラインでは薬物乱用者や特殊な菌、人工弁におけるIEについての対応について詳しく説明している。細菌学的に詳しく評価できているは米国と同様に感染症関連学会と合同で作成していることに由来すると考えられる。
一方で日本のガイドラインでは特殊な状況についてはあまり触れていないものの、通常の診療で多い状況において対応について詳しく説明しており、又抗菌薬の使用等で日本の実情に合わせており日本で診療を行う際には実践的である。
以上を踏まえ、2008年の日本のガイドラインを引き続きベースに欧州のガイドラインをある程度参考にしていくのが妥当と考えられる。
ダウンロード→
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/infective-endocarditis.aspx
以下仮訳
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009)
The task force on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis of the ESC Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for infection and cancer
Class Ⅰ：beneficial, useful, effective
Class IIa: weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy
Class IIb: Usefulness/ Efficacy is less well established by evidence/opinion
Class III: not useful and in some cases may be harmful
Level of Evidence A: multiple randomized clinical trials or meta-analyses
Level of Evidence B: a single randomized clinical trial or large non-randomized studies
Level of Evidence C: small studies, retrospective studies, registries
疫学の変遷
・従来のリウマチ熱が減少傾向にある一方で人工弁、僧帽弁逸脱症の症例が増加又薬物中毒に伴うIEも増加している。
・streptococcus →staphylococcusに比重が移ってきている。
・Staphylococcus aureus endocarditis のリスク：人工透析、糖尿病、人工弁 ＋薬物乱用
・頻度 3-10/100000 人・年 （70-80歳で14.5 /100000 人・年） 男性に多い
分類
部位：左側の自然弁IE, 左側人工弁IE,(早期：1年以内) 右側IE, 装置に由来したIE
Health care associated nosocomial：症状発現前48時間以上入院におけるIE
Health care associated Non-nosocomial:症状発現が入院48時間以内、在宅看護、静脈治療、
透析、静脈化学療法をIE
発症前30日以内に投与,IE
発症前90日以内に急性期施設に入院, 施設入所
Community-acquired : 上記heath care associated に当てはまらず症状が入院48時間以
内に発症したIE
経静脈の薬物乱用：他の感染路がない状態での薬物乱用におけるIE
微生物
Streptococcus and Enterococcus
Oral Streptococci(以前はviridans): S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans, Gemella morbillorum→ほぼすべてペニシリンGに感受性良好
S. milleri, S. anginosusは膿瘍形成をきたしやすく、播種しやすい。
Abiotrophia, Granulicatellaはペニシリンに対する感受性が悪い。
Group D: streptococcus bovis/streptoccus equinusはペニシリン感受性良好
Enterococcus: E. faecalis, E. facium, E. durans
Staphylococcus: 生体弁ではOxacillinに感受性良好。人工弁ではoxacillin耐性のcoagulase-negative stapylococciが多い。Staphylococcus 近年のIEの主流になってきている。
先行抗菌薬投与における血液培養陰性IE: oral streptococci 又はCNSが多い
先行抗菌薬がない場合におけるしばしば血液培養陰性IE: streptococci HACEK group(Haemophilis prainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenza, Actinobacilllus, Actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K denitrificans) , Brucella, fungi
常に血液培養陰性：Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei. 全体の5％を占める。
発生予防
歯処置：成人1400万人に１人、以前IEの既往のある人では９万５千人に１人
抗菌薬の副作用と予防効果、耐性菌の出現を考慮する必要がある。又効果についても疑問
（１） 以前のガイドラインで推奨されていた広域抗菌薬の使用は推奨されない。
（２） 抗菌薬予防投与はリスクの高い人（最もIEのリスクの高い人又はIEによる合併症リスクの高い人）
（３） 以前の推奨と比較しIEの予防的抗菌薬投与指針は減らされるべき
（４） 口腔内の清潔と定期的な歯のチェックが重要である。
予防的抗菌薬の適応
1. 人工弁又は弁を修復時に人工物を使用
2. 以前のIE
3. 先天性心疾患（チアノーゼを伴う先天性心疾患で外科手術をしていない又は残存する欠損、姑息的シャント）（処置後６か月以内の手術による人工物により完全修復された先天性心疾患）（人工物、装置挿入部に欠損が残存している場合） 以上IIa-C
4. その他の弁膜異常先天性心疾患には予防的抗菌薬は推奨されない。 III-C
予防的抗菌薬の適応処置
A- 歯科処置
歯肉や粘膜穿孔部、根尖部の操作で推奨 IIa-C
局所麻酔、抜糸、レントゲン、人工物の挿入や調整では必要ない。同様に口唇や口腔粘膜の傷、歯の脱落では必要ない。 III-C
B-呼吸器系処置
気管支鏡や喉頭鏡、気管内挿管には推奨されない。 III-C
C-消化器処置、泌尿器処置
上部消化管処置、下部消化管処置、膀胱鏡、経食道心臓超音波では推奨されない。III-C
D-皮膚、軟部組織
いずれの処置でも推奨されない。
症状
発熱90%、心雑音85%
Splinter haemorrhagesやRoth spots, glomerulonephritisは今でもよく認められる。
脳、肺、脾臓への塞栓は30％で認められる。
TTEの感度 40-63% TEEでは90-100% 初期陰性でも疑いが強ければ7-10日後に再検すべき
血液培養は10mlを3セット施行する。IEでは殆どすべての症例では血液培養陽性となる。（先行抗菌薬投与例では陰性になりやすく2.5-31%とされる）
Modified Duke criteria
Major
① 血液培養陽性
・2セットから血液培養陽性：Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK, S.aureus, focusのないcommunity acquired Enterococcus
・持続陽性：12時間以上あいた血液培養から陽性又は３つ又は４つの血液培養の大部分から陽性（最初と最後が1時間以上空いている）
・Coxiella burnettiが検出された場合、抗phase 1 IgG抗体価が800倍以上
② 心臓超音波的所見
・弁あるいはその支持組織の上、または逆流ジェット通路、または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
・膿瘍
・人工弁の新たな部分的裂開
・新規の弁閉鎖不全
Minor
リスクのある心疾患、静注の薬物使用
体温38度以上
血管現象： 主要血管塞栓、敗血症性梗塞、感染性動脈瘤、脳出血、眼球結膜出血、Janeway 発疹
免疫学的現象：糸球体腎炎、Osler’s 結節、Roth’s 斑、リウマチ因子
微生物学的エビデンス：majorを満たさない又はIEとして矛盾しない血清学的エビデンス
確定診断 major 2つ又は１つのmajor＋3つのminor ５つのminor
疑い：1つのmajor +１つのminor ３つのminor
抗菌薬治療
１． ペニシリン感受性Oral Streptococci, group D streptococci （MIC0.125mg/L以下）
標準的治療
① ペニシリンG 1200-1800万単位を6回に分け4週間 IB
② アモキシシリン100mg-200mg/kg/day iv を4－6回に分け4週間 IB
③ セフトリアキソン2g1回を4週間 IB
2週間の場合は上記とGentamicin 3mg/kg/dayを1回でNetilmicin4-5mg/kg/dayを1回で併用を2週間 いずれでもIB
Βラクタム系にアレルギーのある患者ではVancomycin 30mg/kg/dayを2回に分けて使用 IC
MIC 0.125-2mg/L群では
ペニシリンG 2400万単位 を6回に分けて 4週間 IB
アモキシシリン 200mg/kg/day を4－6回に分けて4週間 IB
上記にゲンタシン3mg/kg/day i.vを1回で2週間 を行う
バンコマイシンアレルギー群では
Vancomycin 30mg/kg/day を2回に分けて4週間 IC
にゲンタシン3mg/kg/dayを1回で2週間併用する。
テイコプラニンを使用する場合、vegetationへの移行は悪いので必ずloading dose（6mg/kg/12hr for 3days）を行った後 6-10mg/kg/dayとする。
セフトリアキソンを選択した場合、外来治療が可能である。
耐性が強い場合、ゲンタシンを3－4週間に延長する。
Streptococcus pneumonia, Β-haemolytic streptococci(group A,B,C, G)
感受性良好群ではoral streptococcusと同様、髄膜炎合併例ではペニシリンは髄液移行性が悪いため避けceftriaxone又はcefotaximeを使用する。
Group B Streptococcusが関与したPVEでは致死率が高く手術を選択する。
Nutritoinally variant streptococci
合併症、治療失敗が起こりやすい。6週間治療と2週間のゲンタシン治療併用を行う。
Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
生体弁
MSSA: cloxacillin or oxacillin を12g/day を4－6回に分け4－6週間、gentamicinを3mg/kg/dayを2－3回に分けて3－5日間 IB
ペニシリンアレルギー又はMRSAではバンコマイシン30mg/kg/day を2回に分け4－6週間とゲンタシン3mg/kg.dayを2－3回に分け3－5日間 IB
人工弁
MSSA
Cloxacillin or Oxacillin 12g/day を4－6回に分けて6週間以上
Rifampin 1200mg/day iv or orallyを2回に分けて6週間以上
にGentamicin 3mg/kg/day を2－3回に分けて2週間行う。IB
MRSA又はペニシリンアレルギーではバンコマイシン30mg/kg/day を2回に分け6週間以上とリファンピン1200mg/dayを2回に分けて6週間以上、ゲンタシン3mg/kg.dayを2－3回に分け2週間 IB
Enterococcus属
・90％でEnterococcus faecais
・耐性が強く長期の抗菌薬が必要（6週間＋アミノグリコシド）
・penicillinに感受性のある群ではペニシリンG又はampicillin(amoxicillin)+gentamicin (ampicillinが望ましい) ゲンタシンの投与期間は2－3週間
・アミノグリコシド耐性株ではアミノグリコシドの併用はsynergismは得られず使用すべきではない。他の選択肢としてはstreptomycin、ceftriaxoneとampicillinの併用
Gram negative bacteria
1. HACEK
Βラクタマーゼを産生することがあり、CTRXや第3世代のセファロスポリン、キノロンが第一選択。CTRX 4週間、Βラクタマーゼを産生していなければampicillin12g＋gentamicin 3mg/kg/day 4週間。
2. Non-HACK 属
全体の1.8％を占め、早期手術＋長期治療（6週間）が必要、Βラクタム剤+アミノグリコシド、時にキノロン又はcotrimoxazoleの追加。
真菌
死亡率が高く、2剤の抗真菌薬の併用及び弁置換が必要。Amphotericin Ｂ±Azoles (長期、終生内服が必要な場合もままある)
Brucella spp.
Doxycycline (200mg/24hr)＋cotrimoxazole (960mg/12hr)＋Rifampin(300-600mg/24hr) を3ヶ月間 抗体価 1:60未満で治療成功
Coxiella burnetii
Doxycycline(200mg/24hr)plus hydroxychloroquine(200-600mg/24hr) 又はdoxycycline(200mg /24hr )＋ quinolone (ofloxacin 400mg/24hr) (18か月以上)
IgG抗体価が1：200以下及びIgA, IgM抗体価が1:50以下
Bartonella spp.
Ceftriaxone (2g/24hr) or ampicillin(12g/24hr) 又はdoxycycline (200mg/24hr) 6週間
＋gentamicin(3mg/kg/24hr) 又はnetilmicin を3週間
Legionella spp.
Erythromycin(3g/24hr) 2週間 iv, 4週間経口＋rifampin (300-1200mg/24hr) 又はシプロフロキサシン(1.5g/24hr)を6週間。キノロンが入っていることが望ましい。
Mycoplasma spp.
新世代フルオロキノロン 6か月以上
Tropheryma whipplei
cotrimoxazole, penicillin G(1200万単位24時間)＋Streptomycin(1g/24hr) 2週間 その後cotrimoxazole内服を1年間
Doxycycline(200mg/24hr) plus hydroxychloroquine (200mg-600mg/24hr)を経口18か月以上
菌同定前又は不能時の抗菌薬選択
生体弁
Ampicillin sulbacam 12g/day 4回に分けて 4－6週間 IIb-C
Amoxicillin clavulanate 12g/day（iv）4回に分けて 4－6週間 IIb-C
上記にGentamicin 3mg/kg.day 2-3回に分けて4－6週間
Vancomycin 30mg/kg/day を2回に分けて4－6週間、gentamicin 3mg/kg/day を2－3回に分けて及びciprofloxacin 1000mg.day 経口を2回に分けて又は800mgiv を2回に分けて4－6週間 IIb C
Prosthetic valves (術後12か月未満)
Vancomycin 30mg/kg/day iv 2回に分けて6週間＋gentamicin 3mg/kg/dayを2－3回に分けて2週間＋rifampin 1200mg/day を2回に分けて
術後12か月以上では生体弁と同様。
手術適応
・高度の弁逆流 I-B
・局所感染のコントロール不良（I-B）, 他の膿瘍部からの発熱が除外され適切な抗菌薬後7-10日でも血液培養陽性が持続する場合(I-B), 真菌又は多剤耐性菌では手術。I-B
・適正な抗菌薬にも関わらず10mm以上で1回以上の塞栓(I-B)、10mm以上で他の合併症(I-C), 15mm以上（IIb-C）
塞栓予防
・無症候性も多いため全身性造影ＣＴは有用であるが腎毒性に注意
・塞栓20-50%,抗菌薬開始後は6-21%
・抗凝固療法は予防にならない。
他の合併症
脳梗塞：IEの20-40%で発生。神経学的合併症があり、心不全、感染症コントロール不良、S.aureusが原因として多い。膿瘍、高い塞栓リスクがあり、脳内出血、昏睡、広範囲梗塞がなければ手術を行う。
感染性動脈瘤：施設後で内科的か外科的か決定
腎不全：免疫複合体、血管炎による糸球体腎炎、腎梗塞、血行不良、抗菌薬による毒性、造影剤による腎毒性
Follow up
再感染 2.7%-22.5%
再発要因（不十分な治療、Brucella, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella, Coxiella）, IVDAにおける混合感染、培養陰性IEに対するエンピリック治療、弁輪部への進展、人工弁感染、多部位の膿瘍、耐性、術後7日目での持続する発熱
10年生存率60-90%
TTEは退院時行う。 血液検査（WBC, CRP）, TTE 1.3.6.12ヶ月後
人工弁でのIE
・IE の10-30%
・Staphylococcus aureusがstreptococcusより多い
・early PVEではStaphylocci, fungi, Gram negative bacilliが多い。Late PVEでは 自然弁と同様。
・死亡率が20－40％と高い
・抗菌薬反応性不良、合併症例では手術。
（弁機能不全 I-B、7－10日で発熱＋血液培養陽性 I-B, 合併症がありVegetation 10mm以上 I-C又は合併症がなくても vegetation 15mm以上 IIb-C）
ペースメーカーや除細動器が装着された人でのIE
・挿入前24時間の発熱、temporary pacingの使用→抗菌薬予防投与が予防になる。
・診断が困難。
・77％で血液培養陽性
・Staphylococciが多い
・装置除去と共に長期間抗菌薬治療（薬物治療単独では再発、死亡率が高い）
・4－6週間の治療
・再挿入の時期についてエビンデンスはないが、早期の再挿入は避けるべき。
右側のIE
・5－10％を占める
・薬物乱用者、慢性心不全で多い
・Staphylococcus aureusが原因菌として多い。
・予後が良い。
・MSSA, 治療反応性良好、膿胸、他部位への波及無し、人工弁無し、Vegetationが20mm以下、免疫機能良好 以上であれば2週間の治療期間でも良い。
・臨床的、微生物学的に抗菌薬反応性不良、20ｍｍ以上や合併症、他部位への波及がある場合、penicillinase-resistant penicillins以外の治療、免疫抑制、左側の関与。以上の場合は4-6週間の治療
・ciprofloxacin(750mg b.i.d)＋rifampicin(300mg b.i.d)でも治療可能かもしれない。
・利尿薬反応性不良な三尖弁逆流症、真菌や十分な抗菌薬治療にも関わらず7日間の菌血症、肺塞栓を繰り返しvegetationが20ｍｍ以上 の症例えは手術を考慮 IIa-C
・薬物中毒者の右側IEは再発率が高く待機的手術が望まれる。
先天性心疾患におけるIE
・通常の15－140倍の発症リスク
・起炎菌はStreptococci, Staphylococci等であり変わらない。
・右側のIEが多い。
・構造的に超音波での描出が困難
・致死率4-10% （予後はよい）
・口腔内、歯、皮膚の清潔が重要
・対象となる患者では予防的抗菌薬
高齢者におけるIE
・消化管由来のIEが増加。
・発熱をきたしにくいため注意。
・Group D Streptococci（S.bovis）、Enterococcalが多い
妊娠中のIE
・0.006%
・死亡率33% （塞栓、心不全）
欧州ガイドラインでは薬物乱用者や特殊な菌、人工弁におけるIEについての対応について詳しく説明している。細菌学的に詳しく評価できているは米国と同様に感染症関連学会と合同で作成していることに由来すると考えられる。
一方で日本のガイドラインでは特殊な状況についてはあまり触れていないものの、通常の診療で多い状況において対応について詳しく説明しており、又抗菌薬の使用等で日本の実情に合わせており日本で診療を行う際には実践的である。
以上を踏まえ、2008年の日本のガイドラインを引き続きベースに欧州のガイドラインをある程度参考にしていくのが妥当と考えられる。
ダウンロード→
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/infective-endocarditis.aspx
以下仮訳
Guidelines on the prevention, diagnosis, and treatment of infective endocarditis (new version 2009)
The task force on the prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis of the ESC Endorsed by the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases and by the International Society of Chemotherapy (ISC) for infection and cancer
Class Ⅰ：beneficial, useful, effective
Class IIa: weight of evidence/opinion is in favor of usefulness/efficacy
Class IIb: Usefulness/ Efficacy is less well established by evidence/opinion
Class III: not useful and in some cases may be harmful
Level of Evidence A: multiple randomized clinical trials or meta-analyses
Level of Evidence B: a single randomized clinical trial or large non-randomized studies
Level of Evidence C: small studies, retrospective studies, registries
疫学の変遷
・従来のリウマチ熱が減少傾向にある一方で人工弁、僧帽弁逸脱症の症例が増加又薬物中毒に伴うIEも増加している。
・streptococcus →staphylococcusに比重が移ってきている。
・Staphylococcus aureus endocarditis のリスク：人工透析、糖尿病、人工弁 ＋薬物乱用
・頻度 3-10/100000 人・年 （70-80歳で14.5 /100000 人・年） 男性に多い
分類
部位：左側の自然弁IE, 左側人工弁IE,(早期：1年以内) 右側IE, 装置に由来したIE
Health care associated nosocomial：症状発現前48時間以上入院におけるIE
Health care associated Non-nosocomial:症状発現が入院48時間以内、在宅看護、静脈治療、
透析、静脈化学療法をIE
発症前30日以内に投与,IE
発症前90日以内に急性期施設に入院, 施設入所
Community-acquired : 上記heath care associated に当てはまらず症状が入院48時間以
内に発症したIE
経静脈の薬物乱用：他の感染路がない状態での薬物乱用におけるIE
微生物
Streptococcus and Enterococcus
Oral Streptococci(以前はviridans): S. sanguis, S. mitis, S. salivarius, S. mutans, Gemella morbillorum→ほぼすべてペニシリンGに感受性良好
S. milleri, S. anginosusは膿瘍形成をきたしやすく、播種しやすい。
Abiotrophia, Granulicatellaはペニシリンに対する感受性が悪い。
Group D: streptococcus bovis/streptoccus equinusはペニシリン感受性良好
Enterococcus: E. faecalis, E. facium, E. durans
Staphylococcus: 生体弁ではOxacillinに感受性良好。人工弁ではoxacillin耐性のcoagulase-negative stapylococciが多い。Staphylococcus 近年のIEの主流になってきている。
先行抗菌薬投与における血液培養陰性IE: oral streptococci 又はCNSが多い
先行抗菌薬がない場合におけるしばしば血液培養陰性IE: streptococci HACEK group(Haemophilis prainfluenzae, H. aphrophilus, H. paraphrophilus, H. influenza, Actinobacilllus, Actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, K denitrificans) , Brucella, fungi
常に血液培養陰性：Coxiella burnetii, Bartonella, Chlamydia, Tropheryma whipplei. 全体の5％を占める。
発生予防
歯処置：成人1400万人に１人、以前IEの既往のある人では９万５千人に１人
抗菌薬の副作用と予防効果、耐性菌の出現を考慮する必要がある。又効果についても疑問
（１） 以前のガイドラインで推奨されていた広域抗菌薬の使用は推奨されない。
（２） 抗菌薬予防投与はリスクの高い人（最もIEのリスクの高い人又はIEによる合併症リスクの高い人）
（３） 以前の推奨と比較しIEの予防的抗菌薬投与指針は減らされるべき
（４） 口腔内の清潔と定期的な歯のチェックが重要である。
予防的抗菌薬の適応
1. 人工弁又は弁を修復時に人工物を使用
2. 以前のIE
3. 先天性心疾患（チアノーゼを伴う先天性心疾患で外科手術をしていない又は残存する欠損、姑息的シャント）（処置後６か月以内の手術による人工物により完全修復された先天性心疾患）（人工物、装置挿入部に欠損が残存している場合） 以上IIa-C
4. その他の弁膜異常先天性心疾患には予防的抗菌薬は推奨されない。 III-C
予防的抗菌薬の適応処置
A- 歯科処置
歯肉や粘膜穿孔部、根尖部の操作で推奨 IIa-C
局所麻酔、抜糸、レントゲン、人工物の挿入や調整では必要ない。同様に口唇や口腔粘膜の傷、歯の脱落では必要ない。 III-C
B-呼吸器系処置
気管支鏡や喉頭鏡、気管内挿管には推奨されない。 III-C
C-消化器処置、泌尿器処置
上部消化管処置、下部消化管処置、膀胱鏡、経食道心臓超音波では推奨されない。III-C
D-皮膚、軟部組織
いずれの処置でも推奨されない。
症状
発熱90%、心雑音85%
Splinter haemorrhagesやRoth spots, glomerulonephritisは今でもよく認められる。
脳、肺、脾臓への塞栓は30％で認められる。
TTEの感度 40-63% TEEでは90-100% 初期陰性でも疑いが強ければ7-10日後に再検すべき
血液培養は10mlを3セット施行する。IEでは殆どすべての症例では血液培養陽性となる。（先行抗菌薬投与例では陰性になりやすく2.5-31%とされる）
Modified Duke criteria
Major
① 血液培養陽性
・2セットから血液培養陽性：Viridans streptococci, Streptococcus bovis, HACEK, S.aureus, focusのないcommunity acquired Enterococcus
・持続陽性：12時間以上あいた血液培養から陽性又は３つ又は４つの血液培養の大部分から陽性（最初と最後が1時間以上空いている）
・Coxiella burnettiが検出された場合、抗phase 1 IgG抗体価が800倍以上
② 心臓超音波的所見
・弁あるいはその支持組織の上、または逆流ジェット通路、または人工物の上にみられる解剖学的に説明のできない振動性の心臓内腫瘤
・膿瘍
・人工弁の新たな部分的裂開
・新規の弁閉鎖不全
Minor
リスクのある心疾患、静注の薬物使用
体温38度以上
血管現象： 主要血管塞栓、敗血症性梗塞、感染性動脈瘤、脳出血、眼球結膜出血、Janeway 発疹
免疫学的現象：糸球体腎炎、Osler’s 結節、Roth’s 斑、リウマチ因子
微生物学的エビデンス：majorを満たさない又はIEとして矛盾しない血清学的エビデンス
確定診断 major 2つ又は１つのmajor＋3つのminor ５つのminor
疑い：1つのmajor +１つのminor ３つのminor
抗菌薬治療
１． ペニシリン感受性Oral Streptococci, group D streptococci （MIC0.125mg/L以下）
標準的治療
① ペニシリンG 1200-1800万単位を6回に分け4週間 IB
② アモキシシリン100mg-200mg/kg/day iv を4－6回に分け4週間 IB
③ セフトリアキソン2g1回を4週間 IB
2週間の場合は上記とGentamicin 3mg/kg/dayを1回でNetilmicin4-5mg/kg/dayを1回で併用を2週間 いずれでもIB
Βラクタム系にアレルギーのある患者ではVancomycin 30mg/kg/dayを2回に分けて使用 IC
MIC 0.125-2mg/L群では
ペニシリンG 2400万単位 を6回に分けて 4週間 IB
アモキシシリン 200mg/kg/day を4－6回に分けて4週間 IB
上記にゲンタシン3mg/kg/day i.vを1回で2週間 を行う
バンコマイシンアレルギー群では
Vancomycin 30mg/kg/day を2回に分けて4週間 IC
にゲンタシン3mg/kg/dayを1回で2週間併用する。
テイコプラニンを使用する場合、vegetationへの移行は悪いので必ずloading dose（6mg/kg/12hr for 3days）を行った後 6-10mg/kg/dayとする。
セフトリアキソンを選択した場合、外来治療が可能である。
耐性が強い場合、ゲンタシンを3－4週間に延長する。
Streptococcus pneumonia, Β-haemolytic streptococci(group A,B,C, G)
感受性良好群ではoral streptococcusと同様、髄膜炎合併例ではペニシリンは髄液移行性が悪いため避けceftriaxone又はcefotaximeを使用する。
Group B Streptococcusが関与したPVEでは致死率が高く手術を選択する。
Nutritoinally variant streptococci
合併症、治療失敗が起こりやすい。6週間治療と2週間のゲンタシン治療併用を行う。
Staphylococcus aureus and coagulase-negative staphylococci
生体弁
MSSA: cloxacillin or oxacillin を12g/day を4－6回に分け4－6週間、gentamicinを3mg/kg/dayを2－3回に分けて3－5日間 IB
ペニシリンアレルギー又はMRSAではバンコマイシン30mg/kg/day を2回に分け4－6週間とゲンタシン3mg/kg.dayを2－3回に分け3－5日間 IB
人工弁
MSSA
Cloxacillin or Oxacillin 12g/day を4－6回に分けて6週間以上
Rifampin 1200mg/day iv or orallyを2回に分けて6週間以上
にGentamicin 3mg/kg/day を2－3回に分けて2週間行う。IB
MRSA又はペニシリンアレルギーではバンコマイシン30mg/kg/day を2回に分け6週間以上とリファンピン1200mg/dayを2回に分けて6週間以上、ゲンタシン3mg/kg.dayを2－3回に分け2週間 IB
Enterococcus属
・90％でEnterococcus faecais
・耐性が強く長期の抗菌薬が必要（6週間＋アミノグリコシド）
・penicillinに感受性のある群ではペニシリンG又はampicillin(amoxicillin)+gentamicin (ampicillinが望ましい) ゲンタシンの投与期間は2－3週間
・アミノグリコシド耐性株ではアミノグリコシドの併用はsynergismは得られず使用すべきではない。他の選択肢としてはstreptomycin、ceftriaxoneとampicillinの併用
Gram negative bacteria
1. HACEK
Βラクタマーゼを産生することがあり、CTRXや第3世代のセファロスポリン、キノロンが第一選択。CTRX 4週間、Βラクタマーゼを産生していなければampicillin12g＋gentamicin 3mg/kg/day 4週間。
2. Non-HACK 属
全体の1.8％を占め、早期手術＋長期治療（6週間）が必要、Βラクタム剤+アミノグリコシド、時にキノロン又はcotrimoxazoleの追加。
真菌
死亡率が高く、2剤の抗真菌薬の併用及び弁置換が必要。Amphotericin Ｂ±Azoles (長期、終生内服が必要な場合もままある)
Brucella spp.
Doxycycline (200mg/24hr)＋cotrimoxazole (960mg/12hr)＋Rifampin(300-600mg/24hr) を3ヶ月間 抗体価 1:60未満で治療成功
Coxiella burnetii
Doxycycline(200mg/24hr)plus hydroxychloroquine(200-600mg/24hr) 又はdoxycycline(200mg /24hr )＋ quinolone (ofloxacin 400mg/24hr) (18か月以上)
IgG抗体価が1：200以下及びIgA, IgM抗体価が1:50以下
Bartonella spp.
Ceftriaxone (2g/24hr) or ampicillin(12g/24hr) 又はdoxycycline (200mg/24hr) 6週間
＋gentamicin(3mg/kg/24hr) 又はnetilmicin を3週間
Legionella spp.
Erythromycin(3g/24hr) 2週間 iv, 4週間経口＋rifampin (300-1200mg/24hr) 又はシプロフロキサシン(1.5g/24hr)を6週間。キノロンが入っていることが望ましい。
Mycoplasma spp.
新世代フルオロキノロン 6か月以上
Tropheryma whipplei
cotrimoxazole, penicillin G(1200万単位24時間)＋Streptomycin(1g/24hr) 2週間 その後cotrimoxazole内服を1年間
Doxycycline(200mg/24hr) plus hydroxychloroquine (200mg-600mg/24hr)を経口18か月以上
菌同定前又は不能時の抗菌薬選択
生体弁
Ampicillin sulbacam 12g/day 4回に分けて 4－6週間 IIb-C
Amoxicillin clavulanate 12g/day（iv）4回に分けて 4－6週間 IIb-C
上記にGentamicin 3mg/kg.day 2-3回に分けて4－6週間
Vancomycin 30mg/kg/day を2回に分けて4－6週間、gentamicin 3mg/kg/day を2－3回に分けて及びciprofloxacin 1000mg.day 経口を2回に分けて又は800mgiv を2回に分けて4－6週間 IIb C
Prosthetic valves (術後12か月未満)
Vancomycin 30mg/kg/day iv 2回に分けて6週間＋gentamicin 3mg/kg/dayを2－3回に分けて2週間＋rifampin 1200mg/day を2回に分けて
術後12か月以上では生体弁と同様。
手術適応
・高度の弁逆流 I-B
・局所感染のコントロール不良（I-B）, 他の膿瘍部からの発熱が除外され適切な抗菌薬後7-10日でも血液培養陽性が持続する場合(I-B), 真菌又は多剤耐性菌では手術。I-B
・適正な抗菌薬にも関わらず10mm以上で1回以上の塞栓(I-B)、10mm以上で他の合併症(I-C), 15mm以上（IIb-C）
塞栓予防
・無症候性も多いため全身性造影ＣＴは有用であるが腎毒性に注意
・塞栓20-50%,抗菌薬開始後は6-21%
・抗凝固療法は予防にならない。
他の合併症
脳梗塞：IEの20-40%で発生。神経学的合併症があり、心不全、感染症コントロール不良、S.aureusが原因として多い。膿瘍、高い塞栓リスクがあり、脳内出血、昏睡、広範囲梗塞がなければ手術を行う。
感染性動脈瘤：施設後で内科的か外科的か決定
腎不全：免疫複合体、血管炎による糸球体腎炎、腎梗塞、血行不良、抗菌薬による毒性、造影剤による腎毒性
Follow up
再感染 2.7%-22.5%
再発要因（不十分な治療、Brucella, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Bartonella, Coxiella）, IVDAにおける混合感染、培養陰性IEに対するエンピリック治療、弁輪部への進展、人工弁感染、多部位の膿瘍、耐性、術後7日目での持続する発熱
10年生存率60-90%
TTEは退院時行う。 血液検査（WBC, CRP）, TTE 1.3.6.12ヶ月後
人工弁でのIE
・IE の10-30%
・Staphylococcus aureusがstreptococcusより多い
・early PVEではStaphylocci, fungi, Gram negative bacilliが多い。Late PVEでは 自然弁と同様。
・死亡率が20－40％と高い
・抗菌薬反応性不良、合併症例では手術。
（弁機能不全 I-B、7－10日で発熱＋血液培養陽性 I-B, 合併症がありVegetation 10mm以上 I-C又は合併症がなくても vegetation 15mm以上 IIb-C）
ペースメーカーや除細動器が装着された人でのIE
・挿入前24時間の発熱、temporary pacingの使用→抗菌薬予防投与が予防になる。
・診断が困難。
・77％で血液培養陽性
・Staphylococciが多い
・装置除去と共に長期間抗菌薬治療（薬物治療単独では再発、死亡率が高い）
・4－6週間の治療
・再挿入の時期についてエビンデンスはないが、早期の再挿入は避けるべき。
右側のIE
・5－10％を占める
・薬物乱用者、慢性心不全で多い
・Staphylococcus aureusが原因菌として多い。
・予後が良い。
・MSSA, 治療反応性良好、膿胸、他部位への波及無し、人工弁無し、Vegetationが20mm以下、免疫機能良好 以上であれば2週間の治療期間でも良い。
・臨床的、微生物学的に抗菌薬反応性不良、20ｍｍ以上や合併症、他部位への波及がある場合、penicillinase-resistant penicillins以外の治療、免疫抑制、左側の関与。以上の場合は4-6週間の治療
・ciprofloxacin(750mg b.i.d)＋rifampicin(300mg b.i.d)でも治療可能かもしれない。
・利尿薬反応性不良な三尖弁逆流症、真菌や十分な抗菌薬治療にも関わらず7日間の菌血症、肺塞栓を繰り返しvegetationが20ｍｍ以上 の症例えは手術を考慮 IIa-C
・薬物中毒者の右側IEは再発率が高く待機的手術が望まれる。
先天性心疾患におけるIE
・通常の15－140倍の発症リスク
・起炎菌はStreptococci, Staphylococci等であり変わらない。
・右側のIEが多い。
・構造的に超音波での描出が困難
・致死率4-10% （予後はよい）
・口腔内、歯、皮膚の清潔が重要
・対象となる患者では予防的抗菌薬
高齢者におけるIE
・消化管由来のIEが増加。
・発熱をきたしにくいため注意。
・Group D Streptococci（S.bovis）、Enterococcalが多い
妊娠中のIE
・0.006%
・死亡率33% （塞栓、心不全）
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