鶴岡地区医師会だより

三原一郎目線で鶴岡地区医師会の活動を配信しています。

鶴岡市介護保険適正推進事業研修会

2016-09-26 10:36:57 | 日記


鶴岡市主催の介護保険関連の研修会。

今回は、地域包括ケアのモデルともなった和光市の東内氏をお呼びしての講演でした。

東内氏は、介護保険~地域包括ケアの分野では超有名な人で、私は何度か講演を聴いていますし、和光まで視察に行ったこともあります。

理にかなった手法と熱意、そしてその成果には感銘を禁じ得ません。

なお、和光市の視察報告は以下のブログにあります。
(東内氏もこのブログを読んだらしく、よくまとまっていると褒めて頂きました\(^O^)/)

和光市視察報告1

和光市視察報告2

講演冒頭でも話していましたが、”東内”だからできる、(高齢化率の低い)和光市だからできる、のではなく、きちんと地域を分析し、各種サービスをマネジメントし、人材を育成することで、和光市と同じような成果はどこでも挙げることができる、ということをしっかりと銘記すべきと思いました。

和光市の成果:例えば、

要介護認定率(要介護認定者/65歳以上の人口)は、鶴岡は、20.9%、和光市は、9.3% 

介護保険料基準額は、鶴岡6242円、和光市4228円

80歳から89歳までの要介護認定率は、全国の50%に対し、和光市は34.1%

これが何を意味しているかといえば、

和光市では、介護保険料が低い(市民負担が低い)にも関わらず、元気な高齢者が多いということ。

すなわち、効率的な介護予防ができているということです。

<東内氏が定義する地域包括ケアシステム>
高齢社会においては、介護保険サービス、医療保険サービスのみならず、見守りなどのさまざまな生活支援や成年後見等の権利擁護、住居の保証、低所得者への支援などさまざまな支援が切れ目なく提供されることが必要。地域包括ケアシステムとは、これらさまざまなサービスをを有機的、包括的、さらには継続的に繋いでいく仕組み(包括的ケアマネジメント)のこと。

<マクロ(行政サイド)の計画策定>
 ・徹底したニーズ調査(全戸)
 ・課題の視える化
 ・政策への落とし込み(基本方針~和光市長寿あんしんグランドデザイン)
   市独自の特別給付、地域支援事業、日常生活支援総合事業など

<ミクロ(現場サイド)のマネジメント支援>
 ・介護保険法の本質理解
 ・和光市コミュニティケア会議
  -自立支援に資する高齢者に対するケアプランの調整・支援
  -効果的ケアマネジメントの質の向上(給付適正化効果)
  -職員、ケアマネ、サービス事業者などへのOJTによる専門性の向上(人材育成)
  -他制度・多職種によるチームケアの編成支援

<的確なマネジメントから評価まで>
 ・アセスメント(課題抽出)
  -「一人で掃除ができない」という状況から「膝関節痛」という個人因子や「独居」という環境因子を抽出
  -「掃除機がけの動作が自立できる」という目標
 ・プラニング(課題解決に向けたサービスの検討)
  -「何をして目標達成させるのか?」という通所・訪問介護の個別計画支援内容を作成
 ・チームケア(チームケアの編成)
  -チームで課題・問題点の共有
  -サービス介入チームや声かけ、見守りチームを編成し役割を明確化
 ・モニタリング(アウトカムを重視した評価)
  -モニタリング管理「掃除がけの動作がじりつできたのか」
  -評価後、達成できない時は何が原因で達成できなかったのかを追及



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在宅医療を考える会

2016-09-25 11:52:46 | 日記
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平成28年度第1回 南庄内在宅医療を考える会
日 時:平成28年9月16日(金)19:00~20:30
会 場:鶴岡地区医師会館 講堂
参 加:医師12名  訪問看護師18名  オブザーバー2名  事務局4名  計:36名
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本年度1回目の在宅医療を考える会は、あらたに開設した訪問看護ステーション4か所からのプレゼンがあり、その後、医師と訪問看護師間でのグループディスカッションを行いました。

1、開会

2、訪問看護ステーションの紹介

〇アジュダンテ
 ホームページ

 2015年4月1日、開設
 アジュダンテとは、助ける人、補助する人の意味
 スタッフ:7名(看護師2、准看1、療法士3、事務1)
 看護 → ← リハビリ
 社内研修、フットケア研修、
 他事業所との連携 
 介護予防事業の請負
 リハビリアドバイザー事業
 セミナー事業
 社員研修事業
 出前講座
 24時間体制

〇リハビリ訪問看護ステーションみどり
 2015年3月25日 開設
 スタッフ:5名(看護師:1、リハ3名(准看兼任含む)、事務1)
 看護師のリハビリ、認知症ケア、高齢者看護、
 利用者:30数名、要支援から要介護5までまんべんなく、
 介護予防訪問看護
 看取り1名を経験
 24時間体制

〇訪問看護ステーションふらっと
 ホームページ
 2015年9月開設
 リラックゼーション型デイサービス ふらっとcafe 2か月に1回 今後は家族会、遺族会も
 スタッフ:看護師:3名(15年以上の急性期病棟での勤務経験)
 自宅で過ごせることの啓蒙、
 多様なニーズに対応
 24時間体制

〇医療法人いぶき会 訪問看護ステーション タカラ
 2016年8月3日開設
 整形外科附属の訪看、
 スタッフ:3名(看護師1名、准看護師1名、PT1名)

3、グループディスカッション


3組に分かれて、それぞれが自由なテーマでディスカッションを行いました。

私は、グループ3の司会役だったのですが、このグループでの話題は、訪問看護師の役割についての認識がまだまだ低いということに集約されました。例えば、訪問しても家族からヘルパーとの違いが分からないと言われたり、ケアマネの訪看への認識が低いためかサービスに入れなかったり、ケアプランの制約で必要なサービスを提供できなかったりすることがあるとのこと。今後は、訪問看護の必要性、有用性、重要性をもっと啓発していく必要性を感じました。

グループ1では、訪看と医師との連携が話題になったようです。医師によっては(特に病院の医師)連絡が取りずらく、距離感を感じている様子が伺われました。診療所は看護師、病院は連携室を介することで連絡が取りやすくなるかもしれません。私見として、究極的にはすべての施設がNet4Uを導入すれば、スムーズな連携できるようになると思いますが・・いつになることやら。

グループ2では、訪問看護ステーションの選択はおもにケアマネが決めている、主治医との連絡の取りずらさを感じることがある、小規模訪問看護ステーションでの夜間対応などが話題になったようです。

いずれにしろ、訪問看護師と医師との連携は必ずしもうまく行っているわけではなく、今後ともこのような話し合いの場は必要と感じました。

各グループでの意見の内容の詳細は以下、(「ほたる」でまとめて頂きました)

【1G】進行:石橋先生
・自己紹介
・以前このような会をやった時には、いざというときの対処の仕方や主治医と連絡取れなくて困ったなどの意見があった。
※現在困っていること、良かったことなどを出してもらいたい。
・(訪問看護師)ドクターとどのようにコンタクトを取ればよいかわからない。特に荘内病院のドクターとはコンタクトが取れない。病棟経験が長くデータがないと感じる。
・(訪問看護師)先生との連絡の取り方。看取りの患者を担当するにあたり医師が勉強会をしてくれた。先生が死亡確認できない場合の対応、土日が不在になる場合どうするか。
→事例経験あり。ドクター間での繋がり。医院の看護師が行くからと言われていた。
・(訪問看護師)他のステーションは経験豊か。先生から指示書をだしていただいたときにどこまで深く聞いてもいいのか悩む。
・(医師)医師側の敷居の高さがネックになっている。
・(訪問看護師)先生方によくしていただいている。在宅にすごく一生懸命な先生には助けてもらっている。先生に質問攻めにしてしまうこともある。先生との連絡方法なども最初に確認している。
・(医師)連絡の時間であったり手段であったりの確認も重要。
・(訪問看護師)4月から訪問看護を担当している。往診のその日の状態をNet4Uで確認しているが、Net4Uを利用していない先生との連絡が目に見えない。利用者の家族に確認するが、理解をしている家族していない家族があり、結局主治医に確認している状況。
・(訪問看護師)チームで協働でやっているのか、そこが不十分に感じる。目に見える形のものがないか、ここ数年で明確になると良い。新規の依頼について 酒田地区だと退院翌日に必ず往診している。最終的な指示書の出し元問題があり、どのように動くか悩むことがある。退院前カンファを開催されずに在宅に移行するケースが多くなってきている。
・(医師)4月から地元で診察を。経験がまだ少ない。指示書の書き方を誰かに教わるわけでもなく、これでいいのかと思う。逆にこういう情報、記載が欲しいというところを教えてほしい。
医師と訪問看護師との連携 → 医師に対する壁がある印象。あまり気を使わないで!お互い連絡を取り合ってやっていければ良い。
自分の事例で、がん患者 在宅死となったケースがあった。その日夜間診療当番でその10分前の時間帯。状況を訪問看護師に確認したが指示が出せない状況にあった。そういう時に2番手3番手の仕組みがあると良い。患者・家族には「何かあったら看てもらえるかと言われれば、はいと言っているが・・・この数カ月でレアな経験であった。
・(医師)自分は困ったケースがあまりない、看護師がしっかりやってくれる。何かあれば、電話くれるし。上手く連携が出来ていた。
・(医師)あまり在宅で見る患者が多くない。電話連絡やFAXでやり取りしている。往診した結果を検査の結果などをお知らせするようにしたいと思う。
・(訪問看護師)医療機関特に病院との繋がりは、文書でやり取りするとつながりやすい。
        鶴岡協立病院 → 在宅看護科    在宅入っていない人 → 連携室
・(訪問看護師)先生と会って話をすると繋がりが出来る。たまに一喝されることがあり、指示書を出したので勝手にやれよと言われた。
・(医師)指示書を出してくれなくて困ったというケースはあるか?
→荘内病院の先生が4週間待ったが来なかった。そのうち患者の気が変わり導入に至らなかった。その先生はみんなまとめて指示書を作成(だして)いる模様
まとめ
課題:連絡の方法に悩む   病院であれば連携室、開業医であればナースを活用
   指示書を上手くだしてもらうには   情報連携のツールをどうするか
ドクター間のサポート体制  連携チームを作っている経過もある。それが連携をやっていると言いきれない状況もあり、見直し等も考えなければならない。


【2G】進行:土田先生
・訪問看護ステーションを選ぶ基準は何か。
 →初めは医師会に聞いていた。昔はハローナースしかなかったから。
 →指定したことはない。ケアマネが決定しているのではないか?
 →昔はハローナースしかなく、選択肢がなかった。きずなは協立系でうまっていたりもした。
  医者はここでなきゃだめと選んではおらず、やはりケアマネの判断だと思う。昨年度から、
  ケアマネが特定の訪問看護ばかり利用すると減算されるという制度ができ、それにより訪問看護は追い風になったのではないか…。
・精神専門のケアマネがいるのか?
 →医師からの直接の指示。こころの医療センターの看護部に訪問看護があり、そことのつながりが多い。
 (…介護保険だと家族の負担が大きくなるので断られるケースが多い。)
・前回、主治医と連絡が取れなくて困るという意見が出ていたが、こちらについてはどうか。
 →時々そういった事はあるが、連絡が付かない場合は折り返し連絡をいただいている。
→主治医の携帯番号も聞いている。以前より、少しは解決したということではないか。
・先生の往診に合わせて一緒に同行している。
・Net4Uだと返事しやすいが、手書きだと大変。
→手書きが良いという先生もいる。先生によるだろう。
・自分たちが訪問しても聞き取れないことを薬剤師が聞いてくれたりする。
・のってこない先生がいても積極的にした方がよい。
・有料施設に入っている看取りが困る。あなたの家はここだと決めずにポリシーをもっている施設やそうでない施設など、同じ有料ホームでも理念が千差万別である。
・訪問看護は、他の施設と提携などしていないのか
 →患者さんとの直接であり施設と提携はしていない
 →機能訓練などの事業を通して関わりはあるが、特に提携はしていない。
  (ステーションA)事業は、理学療法士の社長が開業前から行っていた事業をそのまま継続しているかたち。
・他の訪問看護と同様に3名で夜間対応と言われたら、ハローナースは厳しいのでは?
 →午前3時、4時によばれることもあり、次の日の疲労がある。そういった日は、翌日早上がりができるのであれば3人交代でも可能かと思うが…。
・夜間に呼ばれた場合は次の日早上がりになるのか?
 →そのようなことはない。そもそもそういったケースがまだない。
・医師も夜中に呼ばれることが少なくなった。
→ハローナースが頑張っているからだろう。
・看護師3名の事業所では何人の利用者を対応しているのか?
 →40人ほど。今のところは要支援の方も多いので、夜間対応などは問題ない。
  24時間待機そのものよりも、責任感の方がプレッシャーとなっている。
・利用者が高齢になっていくのに伴い、今後は夜間に呼ばれる可能性が確実に高くなるだろう。
・ハローナースは職員14名で利用者数は約200人。携帯は3台を交代。多い人で1番を月4回。
 医療依存度が高い人が多く、来てもすぐ亡くなってしまう方も多い。
・看取り後のケアを最近はセレモニーでも対応してくれるそうだ。
・訪問の際、様子を見るか先生に相談するか判断に困った場合、日中は医院の看護師さんに連絡をとると、先生に聞いてくれるが、夜間は電話をかけていいのか迷うことがある。
 →大体の先生は大丈夫。少なくともこの会に参加している先生は大丈夫だろう。
  迷っているよりはどんどんかけてもいいのではないか。
 →特養は年がら年中電話がくる。転送を利用している先生もいる。
・看取りの方の訪問体制はどのように行っているのか。
 →看取りに対しては基本二人体制。一人が患者、一人がご家族といった感じ。


【3G】進行:三原先生
医師に希望すること、今後の展望
・小規模の訪問看護ステーションは大変なんじゃないか。
・地域全体が訪問看護を知らない。「何をしてくれるの?」と言われる。ヘルパーとの違いも分からない。
・訪問看護の導入まで至らない、依頼がない。
・どうせ救急車を呼ぶから、訪問看護は必要ないという声もあった。
・訪問看護の活用について、ケアマネジャーも医師も認識が薄いのかなと。
・依頼されるパターンはケアマネからがほとんど。医師としては、ケアマネが決めたことならどうぞという感じ。
・利用者がまだまだ足りない。
・今この方に必要なことができない。ケアマネの計画からズレてはいけない。もどかしい。
(例)今清潔保持をしたほうがよいと思うが、ケアマネジャーのプランの訪問看護にはその項目がない。実施して報告すると、身体の清潔ケアはヘルパーさんの仕事だからと言われる。
・訪問看護が必要だからと入ったが、訪問看護が来るとは聞いていない、なんで入るのか分からないと家族に言われ、説明からすることになったり、導入に至らなかったりする。
・家族に説明から入るが、必要ないからと断られる場合も。ケアマネ、医師等には訪問看護の必要性も伝えてほしい。
・医師の一声で状況がガラッと変わることもある。
・家族に介護力がない場合、訪問看護が週1~2回では効果が見えない、回数を増やすことも費用的に困難。
・家族等にケアの統一がなかなかできず、経過がよくない場合が多い。結果、入院することもある。
・必要なニーズが多い方には、介護保険での対応が難しいことが多いため、医療保険の訪問看護を利用できないかと思い考える。その場合、医師の了承、指示書が必要。
・条件はあるが医療保険と介護保険を同時に使える。大体の先生は説明をすると特別訪問看護指示書を記入してくれる。大体記入してくれるが、そうでない医師もいる。
・訪問看護=ハローナース。訪問看護を依頼されても「ハローナースにお願いしたい」となる。なかなか人数が増えない。
・人数が少ないと携帯当番等が大変。想定される状況に関しては、先々に手を打っている。
・急変の場合は、訪問看護が一括連絡となっている。
・医師同士、協力体制を構築しているところもある。
・死亡診断書を先に作っている場合もある。亡くなったらすぐ行く。
・訪問看護師にいろいろやってもらっている。いろいろ期待をしている。
・訪問看護を入れたがらないというのが結構いる。なんでかなと。訪問看護が必要というけど、ケアマネを経ると削除されていることもある。やはり地域で訪問看護の認識が低いのかも。啓蒙が必要。
・「ヘルパーの倍のお金でなにやってくれるの」っていうのもある。経済状況も要因。必要性の伝達と理解が必要。
・介護保険の費用のやりくりは大変なのは分かるが、ケアマネさんももうちょっと理解を深める必要がある。
・役割として、訪問看護がターミナルの方には入っているのは分かる。他はなにが入っているのか医師には分からない。
・訪問看護師しかできないこと!アイディア、訪問看護が入ったほうがよい事例、私たちはこういうことが出来るなどを自分たちから地域に情報発信していくことが必要。どの状態から訪問看護に頼めばいいのかが分からない。
・きちんと服薬できていない方の支援など、訪問服薬指導でいいのではという人もいる。それでも、訪問看護師のほうがよい場合もあることを認識してほしい。

4.まとめ


5.閉会 20:30



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山形県医師会情報広報委員会

2016-09-23 16:27:10 | 日記
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県医師会情報広報委員会
平成28年9月21日 15:30~
山形県医師会館 2F会議室
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〇会長あいさつ

〇委員長・副委員長選出
 委員長:山田昌弘
 副委員長:三原一郎

〇報告

1、平成28年度都道府県医師会情報広報担当理事連絡協議会

  4月21日開催 3年ぶり
  講演「スマフォファーストな若者たち」
   メディアリテラシーに関して世代間ギャップがる
  日本医師会の広報活動の報告
  マスコットキャラの「赤いハートを鼻をもつ白くま」使用できなくなった
   新デザインを募集している

2、ITフェア

  5月21日 14:00~16:45
  特別講演 「医療制度の番号制度」 自治医大客員教授 山本隆一
  各医療圏からの現状報告
  各ネットワークの状況についてのアンケート調査を行った (山田先生)
   日本医療情報学会で報告予定
  
  来年度の開催について
   5月頃に予定する
   テーマを「IT化の阻害因子(アンケート調査を実施)とその対策について」 とする
 
 
3、YBCラジオ「ドクターアドバイスできょうも元気」

  現状報告

4、やまがた健康塾

  年4回、4医療圏で開催
  継続する
  
5、医師資格証・HPKIに関する講演会

  11月1日 ホテルメトロポリタン山形

  医師資格証については、山形県での発行枚数 37枚(申請分も含めて)

〇協議

1、山形県医療情報ネットワークについて

  二次医療圏毎のネットワークをアライアンスを設立することで繋ぐことが必要
  県の協力のもと、4医療圏の意見交換の場を設置する方向で検討する。

2、その他

  道南メディカ、それ程進んでいない
  山形県は、全国からみても進んでいるといわれる

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鶴岡市立荘内病院 地域医療連携推進協議会

2016-09-23 12:23:15 | 日記
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地域医療連携推進協議会
日時:平成28年度9月20日 19:00~
場所:荘内病院 3F 講堂
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1、開会

2、会長挨拶
  病床利用率が低い、
  病床にもよる (高齢者の病床利用率は高い)
  地域医療構想:パブコメ終了し、今後、実質的な協議となる、
  医療事故報告制度:開始から10か月、全国で317件の報告があるが、山形県では4件。荘内病院での報告はない

3、協議

1)斎藤委員からの質問
 「医療制限を有する診療科と今後の方針について」

  眼科、形成外科、泌尿器科、消化器内科で、十分な診療体制がとれない現状がある、
  医師確保については、努力しているところであるが、今後の見通しはたっていない。


2)山木委員からの質問

  荘内病院における人工透析患者の通院移送について

  通院等乗降介助の算定していた事業者の撤退があり、透析患者の移送に苦慮している。
  荘内病院および地域の透析の現状を知りたい。


  荘内病院の状況
   50床、約140名の患者に実施。150名までは可能、
   近隣病院では、協立、30床、余目、30床
   送迎サービスを行っているが、
   介護保険、要介護1以上で、
   透析患者、しばらくは増加傾向
   糖尿病重症化予防の取り組みを予定(保健所)
   

3)IBD/ピロリ菌 専門外来

  担当医師:渡邊 秀平 医師 (池田内科医院) 
  診療日:毎月 第2・4水曜日 13:30~16:45
  平成28年9月14日から診療開始
  予約制

4)乳腺専門外来
  北村山公立病院:鈴木 真彦 医師
  月1回、第二月曜午後
  受診状況 (2015年4月~2016年8月)
  患者数:延べ、138名
  依頼元:院内、93%
  受診理由:化学療法>診断>手術
  治療方針の変更、39%
  セカンドオピニオン外来的に利用されている

5)医科歯科連携の実績報告
  平成26年8月から平成28年3月まで
  患者数:77例 (男性36、女性41)
  年代:60歳台>70歳台>80歳台
  術別:化学療法:42、手術:34、化学療法:1、
  診療科別:外科:49、消化器科:26、呼吸器科:2
  疾患別:大腸がん>胃がん>乳がん
   

6)地域医療連携推進協議会 合同懇談会

  12月20日19:00~ 東京第一ホテル鶴岡
  荘内病院の取り組みの報告を予定

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がん患者の口腔機能管理を目的とした医科歯科連携推進委員会

2016-09-17 11:07:54 | 日記


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がん患者の口腔機能管理を目的とした医科歯科連携推進委員会
日時:平成28年9月15日 19:00~
場所:荘内病院 3F 301会議室
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本委員会の目的は、医科と歯科が連携して、がん患者の口腔機能管理を実施することにより、「手術」を行う場合のトラブルや誤嚥性肺炎・感染症の予防と「放射線治療・薬物療法」を行なう場合の口腔粘膜炎や口腔内感染症等に対するがん治療の支持療法と位置づけ治療の向上をめざすものです。

平成24年度から5年間の「がん対策基本法」により、診療報酬に周術期口腔機能管理が新設され保険適用となりました。

前任の中村先生の後任として、今回から委員を拝命することになりました。

当地区の周術期口腔機能管理の具体的な手順は、

 ・荘内病院では、手術、化学療法、ホルモン療法などの治療予定の患者さんを歯科医師へ紹介する。
 ・歯科医師は、広義の口腔ケアを実施し、その旨を病院へフィードバックする、

 というしくみのようです。

〇実績   平成26年8月~平成28年3月31日(20か月)


   
 ・歯科受診報告状況


    
〇課題
 
  歯科の受診率は、75%程度、
  歯科からの報告書は、37%→54%と増加傾向だが、約半分に留まる。
 
  荘内病院からの歯科紹介も延びていない
   
〇対策
   パンフレットなどを利用した患者啓発はどうか
   歯科に依頼するときに、報告書の提出をお願いする文書を入れてはどうか

本年度の事業計画

   ・山形県在宅医療推進事業補助金(60万)

   ・委員会の開催 年3回

    9月(総会)、11月(研修会打ち合わせ)、3月(まとめ)

   ・研修会の開催
     2月頃、
     以下の内容のシンポジウム形式ではどうか、
     内容
    ・がんの手術とお口の関係と連携の報告
    ・化学療法とお口関係
    ・歯科からみるがん治療の口腔管理とは
    ・地域包括ケアと医科歯科連携のあり方とは
   
     シンポジウムに開催に当たって、アンケート調査をしてみてどうか

 

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庄内南部地域連携パス推進協議会学術講演会

2016-09-15 12:08:42 | 日記
9月13日、庄内南部連携パス推進協議会主催の学術講演会を開催しました。

今回は、青森県立中央病院 整形外科 伊藤淳二 先生をお招きし、青森市における大腿骨頚部骨折地域連携パスついて講演頂きました。

失敗事例(バリアンス)を分析することで、アウトカム(到達目標)を見直し、PDCAサイクルを回すことで、治療~ケアの改善を行っているという内容は、当地区の連携パスにとっても大変参考になりました。

とくに、大腿骨骨折のおける深部静脈血栓症のリスク管理、認知症を考慮したアウトカム設定、中間アウトカム(クリニカルインディケーター)の導入などは、今後当地区でもしっかり取り組んでいく必要があるテーマだと感じました。

まとめとして、先生が挙げられた以下の点は、まさにその通りだと思います。今後とも、連携パスの適切な運用を通して、地域全体のレベルアップを目指していきたいという思いを新たにしました。

・きちんとアウトカム設定をして、バリアンス分析を行い、アウトカム管理を行わなければいけない。

・それをやらない連携パスはただの診療報酬算定のツールであり、体のいい「追い出しパス」でしかない。

・地域連携パスのアウトカム管理をしてPDCAサイクルを回すことにより、地域全体のTotal Quality Manegement(TQM)が可能となる。





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青森市におけるアナログ的大腿骨頚部骨折地域連携の実際と今後の課題
青森県立中央病院 整形外科 伊藤淳二 氏
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1、青森市の大腿骨頚部骨折地域連携パスの構成


2006年、青森県中、市立病院(急性期)と慈恵会病院、協立病院(連携病院・回復期リハ)で開始
 特徴は、各病院のクリティカルパスを繋ぐ、連結型連携パスとしたこと
2007年、連携病院が12病院へと拡大される
パス利用患者数:2006~2015年で2418人


2、連携パスデータの分析結果


2006.5~2014.12 までの1203名の分析結果
 受傷年齢:平均78.9歳 (23歳から101歳)
 年代別では、70代:26%、80代:43%、90代:13%
 受傷場所:屋内71%、屋外29%
 受傷原因:転倒81%、転落・事故:12%、・・
 入院期間:急性期:13.7日、連携病院:66.7日
 転帰別の連携病院入院期間
  ベット上:45.4日
  独歩:50.0日
  死亡:65.1日
  車椅子:68.6日
  杖:70.7日
  歩行器:76.0日

3.データ分析から見える問題点


■腎不全による死亡例
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事例:81歳女性、左頚部骨折の事例
管理病院で手術後、10日で転院
連携(回復期)病院で、腎機能低下、34日目に透析病院へ
48日目に死亡
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管理病院転院時のアウトカム設定に問題があった!
そこで、初期の1,2のアウトカムに、以下の3,4,5のアウトカムを追加した

 1、創が治癒している
 2、本人・家族が連携パスでの転院に同意している

 3、退院直近のレントゲンで異常がない
 4、退院直近の血液検査が術後より悪化していない
 5、リハビリテーションを継続できる状態にある。


 初期のアウトカムを前期群、3,4,5を追加したアウトカムを後期群として、パス脱落例を比較した
 
        前期群 → 後期群
 
 認知症の増悪: 3.2% → 1.2%
 合併症の悪化: 3.8% → 1.5%
 骨折部の異常: 1.8% → 0.3%
 新たな合併症: 1.8% → 0.6%

 退院時アウトカムをより厳密にすることで、予後を改善することができた。

■深部静脈血栓症(PE)による死亡例

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 症例:65歳、女性の右頚部骨折
 入院時血糖 360、HbA1c 9、D-ダイマー 21.0
 7日目に手術予定も血糖コントロールつかず、手術延期
 12日目に、呼吸苦出現、その後心肺停止、2時間後死亡。
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 PEの予後、222例中70例(32%)が死亡という報告がある。
 脳外、整形に多い、
 D-ダイマーの上昇が(83%)と高率にみられた。
 リスク因子
  D-ダイマー上昇
  a/f
  抗凝固剤中止
  長期臥床
  独歩不可、車椅子
  骨盤以下の骨折
  肥満
  ・・・

 青森県中では、肺血栓塞栓症リスク評価マニュアルを作成し対応している

■認知症と歩行能力獲得率

 認知症では、歩行能力獲得率が低い

 パス学会で優秀賞
  急性期の看護必要度と急性期HDS-R(認知症の程度)が退院時FIM・退院時移動能力と相関した。

 
■早期自宅退院可能だった大腿骨頚部骨折患者の要因検討

 術後28日以内に連携病院を退院した患者の要因分析
 若年で術後1週間以内に杖歩行でき、認知機能正常が早期退院の要因。
 

■大腿骨頚部骨折地域連携パスに認知症ケアを導入して

 認知症予防の方法として、24時間リアリティーオリエンテーション技法を用いて、
 連携パス患者を入院時と退院時との長谷川スケールを評価し、有用性を検討。
 退院時のアウトカムに、「長谷川スケールが低下しない」を追加した。

4、既存の連携パスの改善 ~連携パスのPDCAサイクル~


大腿骨頚部連携パス患者 820名のうち21名(2.6%)の死亡例があった
死亡原因として術後合併症が85.3%と多く、そのなかでも肺炎が最も多かった
 
 両側骨折は44名/1163名(3.5%)にみられ、連携病院入院中が4名(9%)、維持期施設入所中が4名(9%)であった。

 ガイドライン Grade B

大腿骨骨折を生じた患者は、対側の骨折リスクが明らかに高いことから骨粗鬆症や転倒予防対策を講じることが望ましい。

 
 骨折のリスク評価としてFRAXがある。(ネットで利用可能、今後10年間の骨折確率が分かる)
 FRAX(Fracture Risik Assessment Tool)

 立った高さからの頚部骨折女性105名の受傷前の骨粗鬆症治療率は、12%に過ぎない
  折れるべくして折れた、

 再骨折を起こさないために、連携パスのアウトカムに「骨粗鬆症治療を行う」を追加した

 骨折や転倒は女性の介護が必要になった原因の3位
 大腿骨骨折の患者の4割は、5年以内に死亡する
 
5、連携パスの基本方針

 ・アウトカムマネジメント

 ・三方よし 「売り手より、買い手よし、世間よし」
  「医療者よし、患者・家族よし、地域医療よし」

 ・後工程はお客様
  自分が担当したあとの作業者をお客様だと思って、後工程の人が作業しやすいように責任をもって次の人に仕事を送りましょう、という意味
  「KAIAEN」とともに、トヨタ経営のポリシーのひとつ


<まとめ>

・きちんとアウトカム設定をして、バリアンス分析を行い、アウトカム管理を行わなければいけない。

・それをやらない連携パスはただの診療報酬算定のツールであり、体のいい「追い出しパス」でしかない。

・地域連携パスのアウトカム管理をしてPDCAサイクルを回すことにより、地域全体のTotal Quality Manegement(TQM)が可能となる。

 
なお、今回は荘内病院整形外科病棟から、医師、看護師など多く皆さんに懇親会も含め参加頂き、大変有意義な会になりました。ありがとうございました。

 
  

 

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クリニカルパス教育セミナー2016

2016-09-13 11:52:05 | 日記
福島で開催されたクリニカルパス教育セミナーに参加してきました。

このセミナーは、東京と大阪で毎年行われてきましたが、昨年度から東北(前回は仙台)でも開催されています。

4名の高名な講師の先生方から、クリニカルパスの基本を学びました。


<クリニカルパスの定義>

 患者状態と診療行為の目標、および評価・記録をふくむ標準診療計画であり、
 標準からの偏移を分析することで医療の質を改善する手法

目標をアウトカム、標準からの偏移をバリアンスと呼びます。

大腿骨骨折の例で説明すると(吹矢先生の講演から)

 最終目標(最終アウトカム)は、設定日までに手すりを利用して2階まで昇降ができる
 
  ↑

 中間達成目標(中間アウトカム):設定日までに一本杖で平地歩行が50メートルできる

  ↑
 
 中間達成目標(中間アウトカム):設定日までに平行棒内歩行が5往復できる

  ↑

 中間達成目標(中間アウトカム):設定日までに理学療法室でリハビリができる


 理学療法室でリハビリができるためには
 
   車椅子に乗車できる
   感染兆候がない (熱が27℃以下、創部に発赤がない、創部から浸出液がない)

  という中間アウトカムを達成する必要である 

 という風に、最終目標を達成するための中間目標を設定し、目標に沿って治療・ケアを進めていきます。

 一方で未達成の場合をバリアンスと呼び、バリアンスを分析することで、パスの妥当性を検証するなどし、
 より質の高いパスへ改訂し、治療やケアの質をあげていくこと可能となります。

 なお、中間目標をクリニカルインディケーターと呼びます。


<パスの基本原則>(今田先生の講演会から)

 1、アウトカムがなければパスではない。

 2、標準プランと比較しながら、医療ケアを進めなければパス医療ではない

 3、パスの使用検討 分析・改善がなければ、パス医療ではない

 *パスは単なる治療や検査の計画表(オーダーセット)ではありません。

という風なこと学びました。

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日本クリニカルパス学会 クリニカルパス教育セミナー(福島)
日時:2016年9月10日 13:00
場所:福島県文化センター 小ホール
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出席:280名




講演


〇アウトカム志向のパス運用と記録
 吹矢三恵子(福井総合病院)




〇パスの後利用 ~どの病院でもできる!パスの分析と改善~
 今田 光一 (高岡整志会病院)




〇気楽にできる院内パス活動
 山中 英治 (若草第一病院)





〇特別講演:クリニカルパスの進歩 -電子化から連携までー
 副島 秀久(済生会熊本病院)



総合討論


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鶴岡地区認知症勉強会

2016-09-12 15:41:16 | 日記

武田薬品主催の認知症勉強会に参加してきました。

実は、今回の講師である内海先生の講演を、一昨年、妻が札幌での認知症ケア学会で拝聴し、
鶴岡にも参考になるので、是非、鶴岡に呼びたいと言っていたところでした。

今回、偶然呼んでいただいたので、とても楽しみに参加しました。

鶴岡も、庄内プロジェクト、地域連携パス、ほたるなどの活動を通しての医療・介護連携は進んでいる方と思っていますが、
認知症に関しては、サービス提供側ばかりでなく、町内会、民生委員、ボランティア、サポーターなど
いわゆるインフォーマルなサービスの関わりが不可欠です。
その方面の活動に関しては、鶴岡はまだまだということですので、砂川の取り組みは大変参考になる内容でした。

それにしても、精神科医が熱意をもって取り組むと、認知症対策は大きく変わるという地域事例を学んだ気がします。

鶴岡でも、市民、住民を巻き込んでの取り組みを進めていきたいものです。

先生の名言です🍀
「ネットワークはフットワーク!👣」
「みんなの力が集まれば、きっと何かが変わるはずを信じて」

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鶴岡地区認知症勉強会
日時:平成26年9月9日
場所:東京第一ホテル 鶴岡
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地域で支える認知症
 ~薬物療法を含めて~

砂川市立病院 認知症疾患医療センター
内海 久美子 先生


〇「地域包括ケアシステム」実現のキーワードは、

 <連携と情報共有と互助>

それぞれの職種と住民が、連携と情報共有によって、
同じ目線と土俵に立って、自らの役割を実践していくことが
実現の道。


〇認知症医療の特殊性
 ・早期診断の難しさ
   各診療医師とコメディカルの協働が必要
 ・認知症はありふれた疾患 
   専門医だけでは対処できない
 ・医療にできることの限界を超えている
   疾患より多くの生活障害を抱えている


〇どのようなネットワークが必要か
 地域住民(ボランティア、サポータ、町内会)、
 地域の社会資源(介護・保健・福祉)、
 地域の医療機関(かかりつけ医)、
 院内(各診療科・コメディカル)
 からなる大きなネットワークが必要


1、もの忘れ専門外来のシステム
  3科3職種(脳外、精神科、神経内科)一体の診療

  かかりつけ医との連携
  すべての患者をかかりつけ医へ逆紹介
 
 
  診療情報提供書
   認知症では、症状経過が最も大切
   画像レポートを添付(病気であることを納得してもらうことに重要) 
    かかりつけ医のレベルアップにも役立っている
   本人家族には、認知症療養計画書を渡す
   ケアマネにも医師と同じ情報を提供
   ケアマネジャーとのネットワーク(双方向性情報共有)
    認知症状況シート
    良くなっていることを記載することも重要


2、中空知・地域で認知症を支える会(H16年)
   家族・介護職・かかりつけ医への総合的支援

  多職種・市民の参加による認知症の普及・啓発活動
  「ネットワークはフットワーク」

   ・家族への支援
     市民啓発のための講演会
     地域への情報発信
     認知症社会資源マップ
     家族教室

   ・介護職への支援
     専門職のための講演会・研修会
     介護者や専門職のサポート 訪問座談会
       お互いのしばり! 下手なことはできないという緊張感
     グルーホーム懇話会
       グループホーム間の交流と実習 (質の格差の是正を目指したが、むしろ格差は拡大)
       コーディネータは、病院のPSW
     地域包括支援センター懇談会
     地域ケアマネジャー懇談会
   
   ・かかりつけ医の支援


3、認知症ボランティアの会 「ぽっけ」 ドラえもんのポケットからきている
   認知症サポーターの育成
   ボランティア養成講座(計5回の講座)
   会員:50名を越える
   仕事の多くは、受診付き添い   
   1時間、600円を払う
   活動エピソード
   ”今すぐに”に対応!
   この活動は、動外にも広がりつつある


4、医療介護連携 Dネット
  医師、薬剤師、歯科医、介護、福祉、保健、行政、家族会、
  多職種事例検討会
    顔の見える関係づくり、お互いの役割を知り、地域課題を検証
    2か月1回、地域包括支援センターが抱える困難事例
  


   支え合い連携手帳:認知症パス 持ち歩く私のカルテ 
   バインダー式
    基本情報、私の大切なことメモ、医療・介護シート、薬剤変更シート、認知症状況シート(生活チェック表)、
    認知症という言葉を使わない
    情報交換シート (医師にいいたことを書く)
    受けたい医療の意思表示シート
    将来的には、高齢者手帳として配布予定
    病歴などを聴くのは大変な作業 集めた情報はみんなで共有!




5、みまもりんく、地域包括ケアシステムネットワークシステム
  在宅・介護とのITネットワーク

6、砂川市による高齢者見守り機能
   高齢者いきいき支え合い条例(個人情報を提供できるように)
   個人情報と町内会との情報交換が可能に


7、高齢者見守り事業と初期集中支援チームの協働

  

縦の糸と横の糸、線を面へ



「みんなの力が集まれば、きっと何かが変わるはずを信じて!」




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検査・画像情報提供加算と電子的診療情報評価料

2016-09-09 11:43:01 | 日記
4月の診療報酬改定で、あらたに電子的な情報提供やその活用に対して加算が算定できることになりました。

算定するためには、地域医療連携システムが構築されており、それに参加している医療機関であることが要件で、施設基準の届け出が必要になります。鶴岡では、先駆的にNet4U、ちょうかいネットと、医療連携ネットワークを構築してきましたので、問題なく算定できる地域です。この機会に、Net4Uに参加の医療機関については、積極的に加算を算定して頂きたいと思います。

また、未参加の医療機関については、Net4Uへの参加を検討頂きたいと思います。

当院でも、いろいろなパターンで算定・請求していますが、今のところ査定されてはいません。

参考のために、算定した事例を報告しておきます。

-------------------------------------------

〇検査・画像情報提供加算を算定した事例

・M病院に通院中(すでにNet4U登録済み)、マダニ刺症にて当院受診(初診)
  臨床写真をNet4Uに登録するとともに、病名、治療、検査結果などの情報を
  情報提供書を添えてM病院へ提供する。

 ・左下腿の壊死を伴う重症蜂窩織炎で当院受診。
  当院での検査にて未治療の重症糖尿病があるため、M病院へ 情報提供書、
  臨床写真、検査結果などをNet4U利用し紹介する。

 ・I医院通院中の患者。薬疹が疑われる全身性の紅斑にて当院初診。
  診療情報提供書、臨床写真、治療内容、などをNet4UでI医院に情報提供する。

 ・M病院入院中の患者。全身の紅斑(紅皮症)にて、往診依頼。
  往診後、Net4Uにて、臨床写真を添えて、治療内容、治療方針などを情報提供する。

  (注:検査・画像情報提供加算とのタイトルですが、検査結果、画像情報、
   画像診断の所見、投薬内容、注射内容、退院時要約等の診療記録のうち主要な
   ものについて、となっていますので、必ずしも検査・画像の情報提供でなくとも
   よいと解釈されます。)

〇電子的診療情報評価料を算定した事例

 ・特養入所中の患者、左側頭部の腫瘍病変(日光角化症)につき、Net4Uの
  診療情報提供書で当院へ紹介となる。
  当院では、Net4Uで紹介元の検査データ、処方内容などを参照し、電子的診療情報評価料を
  算定するとともに、Net4Uを活用し、治療方針、写真による経時的変化、
  病理写真+所見などの情報提供を行う。

 ・T医院から、難治性の皮膚炎で、Net4Uを利用し、当院へ紹介となる。
  当方では、T医院での病名、処方内容などを確認の上、電子的診療情報評価料を算定。
  その後、Net4Uで治療内容などを情報提供書で提供し、以後診療内容を共有する。

 ・T医院から、左下腿の皮膚腫瘍にて、Net4Uで当院紹介。
  Net4Uで、検査データ、処方などを参照し、電子的診療情報評価加算を算定する。
  なお、Net4Uに臨床写真を登録、治療内容などを紹介元へ情報提供した。

  注:電子的診療情報評価料を算定するためには、参照したデータを活用した旨の
    記載が必要要件となっていますので、注意が必要です。
------------------------------------------------

内科系の医療機関では、病院への紹介が多いと思います。
また、病院では退院時に診療所へ逆紹介するのが通例です。
病診連携では算定可能事例が相当多くあると思われます。

診療所と病院との算定に関しては、今後、医事課を含め病院との話し合いの場を設置し、
不安なくお互いが加算を算定できるよう、協議していきたいと思っていますのでご期待下さい。

最後に、当たり前のことですが・・
 
算定することが目的ではありません。目的は、あくまで、ITを活用した医療連携を推進し、効率的でより質の高い地域医療を展開していくことです。

皆様の積極的な関わりを期待したと思います。


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■算定のための基本的な要件

 地域医療連携システムが構築されており、それに参加している医療機関

 セキュアな回線(閉域ネットワーク等)で電子文書が送受出来る環境が構築されている場合

 施設基準の届け出が必要(記載内容については周知済み)

■検査・画像情報提供加算 200点、30点
 
 (紹介状を送る医療機関で算定)

 厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方
 厚生局長等に届け出た保険医療機関が、患者の紹介を行う際に
 、検査結果、画像情報、画像診断の所見、投薬内容、注射内容、
 退院時要約等の診療記録のうち主要なものについて、他の保険
 医療機関に対し、電子的方法により閲覧可能な形式で提供した
 場合又は電子的に送受される診療情報提供書に添付した場合
 に、検査・画像情報提供加算として、次に掲げる点数をそれぞれ
 所定点数に加算する。

イ 退院する患者について、当該患者の退院日の属する月又はそ
  の翌月に、必要な情報を提供した場合 200点
 ただし、イについては、注7に規定する加算(退院時診療情報添付加算:
  200点)を算定した場合は算定不可。

ロ 入院中の患者以外の患者について、必要な情報を提供した場合 30点


■電子的診療情報評価料 30点

 (紹介状を受け取る医療機関で算定)
 
 厚生労働大臣が定める施設基準に適合しているものとして地方厚生局長等に
 届け出た保険医療機関が、別の保険医療機関から診療情報提供書の提供を受
 けた患者に係る検査結果、画像情報、画像診断の所見、投薬内容、注射内容、
 退院時要約等の診療記録のうち主要なものについて、電子的方法により閲覧又
 は受信し、当該患者の診療に活用した場合に算定する。





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医師会勉強会 第111回

2016-08-27 10:08:42 | 日記


医師会勉強会 第111回

妊娠・授乳中の薬の使い方

国立成育医療研究センター 
周産期・母性診療センター(母性内科)
(妊娠と薬情報センター)
主任副センター長 村島 温子 先生


慢性疾患(膠原病など)疾患管理のために必要な薬剤を中止してしまう。
薬のために妊娠を延期してしまう。
人工中絶をしてしまう。

など、正しい情報がないまま、妊娠希望、妊娠中の女性が不利益を受けているという現実がある。

妊娠希望の女性、妊娠中の女性であっても、適切な治療を受けられるようにする!


■総論1:リスク評価


サリドマイドによるアザラシ肢症で、薬の胎児に対する催奇形性~毒性がクローズアップされることになった。

安全性は、安全性と危険性で、評価する。
 評価レベルには、動物実験、 症例、 疫学的研究がある。


動物実験をヒトへ適応することは難しい
 ヒトで催奇形性がある薬剤の97%がいずれかの動物実験で催奇形性が認められれた。
 ヒトで催奇形性のない薬剤の72%がいずれかの動物実験で催奇形性が認められれた。
 
 
 *疫学研究で安全性が証明されたとしても、添付文書の記載が変わらることはない

FDA分類には問題点あり、分類から記述式へ移行している
 
厚労省(安全対策課):添付文書の妊婦の項のあり方を検討している SEA-U分類
 現実的ではないため → 産婦人科診療ガイドラインへ(お墨付き的位置づけ)


妊娠と薬情報センター
 全国からの症例を収集し、疫学的研究を行っている。→添付文書へ反映。
 

■総論2:臨床現場での考え方

 受精時期はall or none
 催奇形性は、概ね妊娠12週まで
 それ以降は、胎児毒性が問題になる

・催奇形性薬剤
 サリドマイド、ビタミンA誘導体、クマリン誘導体、抗てんかん薬・・・


胎児毒性のリスクのある薬剤
 NSAIDs
 ACE阻害剤
 AⅡ拮抗薬
 アルコール
 タバコ
 過剰なヨード

妊娠中の薬剤の使用方針

 必須でない薬剤、代替薬があるば場合は、添付文書優先

 禁忌であるが必須な薬剤は、エビデンスに基づいて判断する(妊娠と薬情報センターの利用)
 

■妊娠と薬(各論)


精神科関連
 SSRI :問題ないと思われるが、パキシルはレキサプロに変えた方が良い
 ベンゾジアゾピン、抗不安薬 :使っても問題ない
  新生児薬物離脱症候群:小児科医が理解していればそれ程問題にならない

胃腸薬
 サイトテック:禁忌

H1受容体拮抗薬(第二世代抗ヒスタミン薬)
 セルテクトは禁忌
 クラリチン、ジルテック、アレグラ、ザイザルは、まずは問題ない。

妊婦禁忌の抗アレルギー薬
 アタラックスP,セルテクト、リザベン、アレギサール


・抗菌剤
 キノロン系はあえて使わない方が良い、

・抗ヘルペス薬
 ゾビラックス、バルトレックス、ファムビル、問題ない、むしろ積極的に使うべき

・ステロイド(催奇形性)
 奇形性全体のリスクは上昇させない
 口唇口蓋裂の数倍増えるという疫学研究がある
 妊婦への安易な投与には、注意が必要、

・NSAIDs
 催奇形性は否定的
 妊娠後期の連用はしない!
 ケトプロフェン(モーラステープ)は、妊娠後期は禁忌に
 妊娠後期の鎮痛剤としてはアセトアミノフェンが優先される


・降圧剤
 Ca拮抗薬は、妊娠初期は禁忌、催奇形性の報告はない、
 ACE-1、ARB、DRI。:禁忌

・糖尿病
 禁忌薬は多いが、催奇形性の最大のリスク因子は血糖コントロール不良であることに留意する


■妊婦に薬を投与する場合の考え方

 医学的に必要か

 添付文書で

  有益性投与 →リスクを否定できそうか? YES→投与できる NO→投与しない

  禁忌 →リスクを否定できそうか? YES→ IC上で使用可(流産、奇形の自然発生率を説明する) NO→投与しない


■授乳と薬に関する基本的考え方

 母乳のメリットを考えて判断するべき
 ダメな薬剤は、放射線物質、抗がん剤などで、ほとんどの薬は問題ない
 注射薬は、消化管で吸収されないため乳児には影響しない

妊娠・授乳中の薬剤使用に関する主な情報源


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