岡山市民病院ケースカンファレンス(2015/07/17)

おはようございます。

本日と明日は2016年度初期研修プログラムの病院実施試験日であり、
Dr.Waveも傍らながら参戦予定としています。
選び選ばれる者がそれぞれに責任と任務を自覚することが良い病院につながると認識しています。


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7/17のケースカンファレンスは「眼瞼筋と顔面筋の障害と貧血と眼底出血」を主訴に紹介された一例でした。
複数の主訴をどのように病態診断につなげていくかが大きなテーマとなりました。

病態診断は「Occam's razor」⇒「Hickham's dictum」で進めていくのが基本です。
「Occam's razor」は50歳以下、「Hickham's dictum」は50歳以上にあてはまりやすいと言われています。
この時勢ですので、ご存知の方が多いかもしれませんが、簡単に「Occam's razor」と「Hickham's dictum」について説明しておきます。

「Occam's razor」は「オッカムの剃刀」が和訳で、14世紀の神学者ウィリアム・オッカムは提案した科学的なモノの考え方です。
ある事柄を説明するためには、必要以上に多くを仮定するべきでないという原則指針です(Wikipedia引用)。
「剃刀」は説明に不要な存在を切り落とすことを比喩しています。
思考節約の原理や思考経済の法則と呼ばれることがありますが、医学においては）「一つの原因は観察されるすべての事象の源である」「複雑な病態を想定するのでなく、なるべく一元的な病態を考える」という臨床推論原則となります。

「Hickham's dictum」は「ヒッカムの格言」が和訳で、20世紀の医師、ジョン・ヒッカムが新たに唱えた現代的な格言です。
「どの患者も偶然に複数の疾患に罹患しうる」「どの患者も偶然に複数の疾患に罹患しうるため、症状に対して複数の原因を探すべき」という臨床推論原則となります。

いずれも方法論を示すテーマであり、結果を導くことが主目的であることを忘れてはなりません。
実際の医療現場では、どちらの方法論で病態解明にいたるか、どのタイミングで考え方を切り替えるか、もしくは最初から両方の方法で鑑別をあげておきながらどちらの推論を優先とするかが課題となります。

この際大切なことは『臨床推論はあくまで「推論」である』ということです。
臨床推論は「臨床経過」(実際の「結果」の集まり)から評価をせねばなりません。
臨床推論が正しいかどうかを示唆する「治療指標」「臨床指標」を決めることが重要事項となります。
こうした初期臨床推論後の診療方針(治療方針)の検討・調整も含めて、「診断戦略」「臨床戦略」と呼ばれます。

現在臨床推論トレーニングは学生時期からしっかりされる時勢となっていますが、この「戦略」トレーニングはやはり研修医からが本番となります。
総合内科ではこうした「診断戦略」や「臨床戦略」についても初期・後期の研修を通して身につけていけれるように研修環境を整備していく予定です。

ちなみに当症例では悪性腫瘍が多発転移を起こしていた病態でした。
一元的に説明がつかず、複合的に評価をしていたら、一元的に病態を認識できたという流れでした。

F林先生、プレゼンテーションのほどありがとうございました。