肥満·変形性膝関節症の患者に対するセマグルチドの効果

肥満と変形性膝関節症の患者に対するセマグルチドの効果

N Engl J Med 2024; 391: 1573-1583

グラフィカルアブストラクト

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2403664#ap0

解説動画

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背景

変形性膝関節症は変形性膝関節症の中で最も有病率の高い疾患であり、慢性疼痛、運動能力の低下、身体障害、QOL の低下につながる。肥満に関連した変形性膝関節症は、体重を支える関節への機械的ストレスの増加、代謝機能障害、肥満によって誘発される炎症の組み合わせから生じる。体重を減らすと症状が緩和され、体重が 1％減るごとにWOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）の疼痛、機能、こわばりのスコアが 2％改善し、関節構造の破壊の進行リスクを低減させる可能性がある。

治療ガイドラインでは、肥満に関連した変形性膝関節症の第一選択として、減量と身体活動が推奨されている。臨床的に重要な減量には、カロリーを抑えた食事と患者中心の身体活動介入を組み合わせることが必要である。これを遵守することは困難であるが、疼痛に関する患者報告アウトカムを改善することが示されている。肥満手術は肥満者の膝関節痛を軽減する可能性があるが、ランダム化比較試験のデータは不足している。肥満が関連する変形性膝関節症の患者において、非外科的で持続的な体重減少を促し、痛みを軽減する体重管理薬に対するアンメットニーズが残っている。肥満および変形性膝関節症患者におけるグルカゴン様ペプチド-1（glucagon-like peptide-1: GLP-1）受容体作動薬の効果は、十分に確立されていない。

セマグルチドは、週 1 回皮下投与する GLP-1 受容体作動薬であり、BMI（体重をキログラムで割った値を身長の 2 乗で割った値）が 30 以上、または少なくとも 1 つの体重関連疾患を合併している場合は BMI 27 以上の人の体重管理を適応として数カ国で承認されている。米国では、この肥満治療薬は、確立された心血管疾患を有し、過体重または肥満の成人における主要な有害心血管イベントリスクの低減を適応として承認されている。

方法

11 ヵ国 61 施設で 68 週間の二重盲検無作為化プラセボ対照試験を行った。BMI が 30 以上で、臨床所見および画像所見で中等度の変形性膝関節症と診断され、少なくとも中等度の疼痛を有する参加者を、身体活動に関するカウンセリングおよびカロリー低減食に加えて、セマグルチド (semaglutide) （2.4 mg）またはプラセボを週 1 回皮下投与する群に 2：1 の割合で無作為に割り付けた。

主要エンドポイントは、ベースラインから 68 週目までの体重変化率と WOMAC（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index）疼痛スコア（0 から 100 のスケールで、スコアが高いほど悪い）の変化であった。副次評価項目は、36 項目健康調査（36-Item Short Form Health Survey: SF-36）の身体機能スコアであった（0 から 100 のスケールで、スコアが高いほど幸福度が高いことを示す）。

結果

合計 407 名が登録された。平均年齢は 56 歳、平均 BMI は 40.3、平均 WOMAC 疼痛スコアは 70.9 であった。参加者の 81.6％が女性であった (表 1)。

表 1. 患者背景

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ベースラインから 68 週目までの平均体重変化は、セマグルチド群で -13.7％、プラセボ群で -3.2％であった（P <0.001）。68 週目の WOMAC 疼痛スコアの平均変化は、セマグルチド群で -41.7点、プラセボ群で -27.5点であった（P <0.001）(図 1)。

図 1. 体重と WOMAC 疼痛スコアの変化

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セマグルチド群では、SF-36 身体機能スコアの改善がプラセボ群よりも大きかった（平均変化: 12.0 点 v.s. 6.5 点；P <0.001）。重篤な有害事象の発生率は両群で同程度であった。試験レジメンの永久的中止に至った有害事象は、セマグルチド群では 6.7％、プラセボ群では 3.0％に発現し、中止の理由として最も多かったのは胃腸障害であった。

議論

肥満と変形性膝関節症による中等度から重度の疼痛を有する患者を対象とした STEP 9 試験において、セマグルチドは体重だけでなく変形性膝関節症に関連する疼痛の軽減においてもプラセボより優れており、身体機能の改善と関連していることが示された。 既往の研究では、症状に関して体重軽減の有益性が示されているが、この無作為化試験では、被験者の試験群割り付けに関する完全な盲検化が行われ、より大きな効果も示された。

過体重または肥満で変形性膝関節症を有する参加者を対象とした GLP-1 受容体作動薬リラグルチド（3.0 mg を 1 日 1 回皮下投与）の試験では、プラセボと比較して疼痛に有意差は認められなかった。しかし、リラグルチド試験では、体重減少は緩やかであり（平均変化量は、リラグルチド群で -2.8kg、プラセボ群で 1.2 kg）、これが疼痛スコアの改善がみられなかった一因と考えられた。

試験期間中、鎮痛薬の使用は減少し、プラセボ群よりもセマグルチド群でより大きな減少が認められた。この所見は、セマグルチドによる疼痛軽減が鎮痛薬の使用増加によるものではないことを確認するものである。これらの結果は、セマグルチドによる NSAIDs の温存効果を示唆しており、NSAIDs の副作用を抑制し、ポリファーマシーを減らす可能性がある。オピオイドの使用は抑制され、両群とも試験期間を通じて低値であった。

この試験は変形性膝関節症に対するセマグルチドの作用機序を検討するためにデザインされたものではないため、機序的な結論を導き出すことはできない。体重の減少は、膝関節への機械的ストレスの減少の結果、主要な貢献者である可能性が高い。これまでの研究で、様々な戦略による体重の減少は、膝関節の痛みと関節のこわばりをかなり緩和することが示されている。しかし、前臨床研究では、GLP-1 受容体作動薬には抗炎症作用と抗分解作用があることが示されている。

この試験の限界としては、追跡調査時の画像診断の欠如、代謝および炎症マーカーの評価の欠如がある。したがって、変形性膝関節症の病態生理学に対するセマグルチドの効果は明らかにできなかった。さらに、食事と運動に関する推奨事項の遵守状況は評価されなかった。ほとんどの参加者は女性であったが、変形性膝関節症は男性よりも女性に多いことが知られている。ベースライン時の非アルコール性脂肪性肝疾患や閉塞性睡眠時無呼吸症候群などの併存疾患の有病率は、過去の疫学的データに基づいて予想されたよりも低かった。さらに、治療期間終了後の転帰の変化は評価されなかった。しかし、過去の研究ではセマグルチドの投与中止後に体重が戻ったことが示されており、この所見は、効果を維持するためにはより長期的な治療戦略が必要であることを示唆している。認知された試験群割り付けとその効果は評価されなかった。しかし、セマグルチドによる治療効果の大きさと一貫性は、観察された改善を認知された群割り付けが説明するとは考えにくいことを示唆している。

所感:

ビクトーザ 3.0 mg/日では、肥満·変形性膝関節症患者の膝の痛みを改善させることはできなかったが、オゼンピック 2.4 mg/週では膝の痛みを有意に改善できた。

やはり気になるのはコストだが、日本人ではオゼンピック 0.25-0.5 mg/週と比較的少量でも食欲抑制と体重減少を認めることが多い印象がある。日本人を対象にした新しい GLP-1 受容体作動薬や GIP/GLP-1 デュアルアゴニストの費用対効果を検討する研究を行うと良いのではないかと思う。

元論文

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2403664

運動療法が人工膝関節置換術回避に役立つ

運動療法が osteobesity (造語) 患者の人工膝関節置換術回避に役立つ

Cliveland clinic Consult QD Oct 11 2024

高血圧、BMI 53.4 の 50 歳白人女性が、 3 ヵ月にわたって徐々に悪化する両膝痛を主訴に受診した。最近の怪我や活動の変化はなく、座っていることが多い生活をしていると述べている。

画像検査では、両膝の変性関節炎、膝関節骨棘 (osteophyte)、著明な内側関節裂隙の狭小化 (medial compartment narrowing) が認められたが、関節液貯留や軟部組織の腫脹はなかった。

治療上の問題

人工膝関節全置換術（total knee arthroplasty: TKA）は変形性膝関節症 (osteoarthritis) の根治療法であるが、この患者はクラス 3 の肥満のため、術後に自宅退院できないリスクが 7.41％あった。従来、肥満は TKA 後の感染症やその他の合併症のリスクを高めるとされてきたため、多くの外科医は BMI が 40 以下の患者のみに TKA の適応を検討してきた。

「クリーブランド・クリニックのスポーツ・運動医学医師であるマシュー・カンパート（Matthew Kampert）は、「BMI が高いために TKA 後の合併症のリスクが高い患者には、どのようなアドバイスをすればよいのでしょうか？ 私は彼らの状態を "osteobesity "と名付けました。BMI が高いために関節痛が悪化し、逆に関節痛のために (動かないので) BMI が上昇するという負のスパイラルに陥っているのです」。

セマグルチドによる治療の価値

セマグルチド (semaglutide) のような肥満治療薬は、この患者の関節痛に対する第一選択薬になり得る、と Kampert 医師は指摘する。セマグルチドは効果的な減量法であるが、1 ヵ月あたり最高 1,365 ドルの費用がかかる。(セマグルチドとプラセボを 68 週間にわたって比較した STEP4 試験において、研究者らは有意な体重減少を報告した： プラセボでは 2.0％減であったのに対し、セマグルチドでは 17.3％減であった。しかし、セマグルチドの使用を中止して 52 週間後、患者は減少した体重の 67.1％が戻り、総減量はわずか 5.7％になった)。

この 120 週間にわたるセマグルチド使用の価値 (value) は、5.7％の体重減少で 23,205 ドル（17 ヵ月［68 週］のセマグルチド×1,365 ドル）、1％の体重減少で 4,071 ドルと表すことができる。

セマグルチドによる治療の質

「これらの薬を服用している患者が体重を減らすことは分かっていますが、その体重減少はどこから来るのでしょうか」と Kampert 博士は尋ねる。

STEP1 試験ではセマグルチドを服用した患者コホートで 14.9％の体重減少がみられた。しかし、DEXA スキャンによれば、体重減少の 5.4%は除脂肪体重によるものであった。

「STEP1 試験の参加者は、カロリーを減らした食事と週 150 分の身体活動の増加も指示されていました」と Kampert 博士は言う。「しかし、米国スポーツ医学会のガイドラインによれば、肥満の成人は週 250-300 分の運動が有効です。中には週 630 分まで増やす必要がある人もいます。そして、少なくとも週 2 日はレジスタンストレーニングを取り入れるべきです。運動を治療とするなら、試験における運動の指示は不適切であったことになります」。

Kampert 博士は、肥満の患者を治療するために、ガイドラインに基づいた運動と、肥満治療薬の定期的な使用を勧めている。薬物療法は、座りっぱなしの生活習慣が定着し、運動能力が低下している人々にジャンプスタートを提供します」。

「肥満治療薬のフェンテルミン (phentermine) はセマグルチドより安価で、価格は変動しますが、1 ヵ月あたり約 11 ドルです」と Kampert 医師は言う。「しかし、一度に約 3 ヵ月しか効果がありません。しかし、一度に効果があるのは 3 ヵ月間程度です。その後、薬に対する感受性を回復させるために数ヵ月間、薬から離れる必要があります」と Kampert 医師は言う。フェンテルミンとセマグルチドを交互に服用することで、より低コストで継続的な減量が可能になります」。

薬物療法と運動処方の併用

肥満と変形性膝関節症の患者に対して、Kampert 博士はまず膝の痛みを治療するために粘液サプリメント注射を行った。また、週 300 分以上の中等度から強度の運動（水泳と陸上での有酸素運動を交互に行う）と、週 5-6 日のレジスタンストレーニングを指示した。

これらの生活習慣の変更に加え、患者の食欲を抑えるための肥満治療薬が順次投与された。12 週間、患者はフェンテルミンを服用し、24 ポンド減量した。次の 48 週間はセマグルチドを服用して 97 ポンドの減量に成功し、さらに 12 週間フェンテルミンを服用して 27 ポンドの減量に成功した。

結果

72 週間の治療で、患者は 148 ポンド（50.6％）減量し、BMIは 26.3 に減少した。その結果、TKA 後の自宅退院のリスクは 7.41％から 2.33％に減少した。

肥満治療薬にかかった総費用は 16,431 ドル、つまり 325 ドルで 1％の体重減少が得られたことになり、この患者が 72 週間セマグルチドのみを服用していた場合の数分の一の費用であった。

Kampert 博士は、「このように治療価値が大幅に増加し、他の研究よりも有意に体重が減少したのは、生活習慣への介入を含むより包括的なアプローチのおかげです。「さらに、肥満治療薬への期間的アプローチにより薬代が削減されたことで、ケアの価値が高まったのです」。

TKA の許可は下りているが、この患者は今のところ外科的介入を拒否しており、6 ヵ月ごとの粘液サプリメント注射とガイドラインに基づいた運動で膝の痛みを管理し続けている。高血圧もなく、高血圧治療薬も必要ない。

運動処方の書き方

Kampert 博士は、運動処方の書き方について以下のように推奨している。

ガイドラインに基づいた運動処方を書くのに手助けが必要な医師は、運動の専門家と協力することができると彼は指摘する。運動専門家は、処方について助言し、患者の進歩を評価し、心肺機能、筋力、体組成の継続的な改善を確実にするために処方を更新することができる。

所感

セマグルチドを肥満の治療に用いるのはコストが高すぎるのはずっと問題になっている。運動が重要であることは疑いはないが、膝が痛い人に運動をさせるのは簡単ではない。膝に負担がかかる運動は難しいし、プールが利用しやすい環境にないこともある。実際には杖などの歩行補助具を使って膝への負担を減らしながら歩くことから始めることも多い。丁寧に生活状況を確認しつつ、達成可能な目標を設定し、診察毎に評価と支持を繰り返して運動習慣を作っていくことが重要だろう。

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代謝異常関連脂肪肝疾患の初期に GLP-1 受容体作動薬を使用すれば肝硬変は減らせるかもしれない。

GLP-1 受容体作動薬と肝硬変および代謝異常関連脂肪肝疾患の合併症との関係

JAMA Netw Open 2024.

doi:10.1001/jamainternmed.2024.4661

目的: 代謝異常関連脂肪肝疾患（metabolic dysfunction-associated liver disease: MASLD）患者において，グルカゴン様ペプチド 1 受容体作動薬 (glucagon-like peptide 1 receptor agonist: GLP-1 RA) の使用が肝硬変およびその合併症（肝硬変の悪化や肝細胞癌など）の発症リスクの低下と関連するかどうかを検討する。

背景: MASLD は、肝硬変や肝細胞癌（hepatocellular cancer: HCC）などの合併症の原因として急速に増加している。抗ウイルス治療により慢性ウイルス性肝炎の肝硬変関連合併症は大幅に減少したが、MASLD 患者については逆の傾向があることが研究で明らかになっている。

MASLD の合併症予防薬の候補のひとつは GLP-1 RA で、現在糖尿病や肥満の治療に用いられている。これらの薬剤は体重、血糖、炎症を減少させ、MASLD の進行リスクを低下させる可能性がある。GLP-1 RA は、いくつかのランダム化臨床試験において、脂肪肝炎の組織学的寛解と関連していた。肝硬変の予防に関するいくつかの臨床試験は現在進行中であり、2020 年代後半に結果が出ると予想されている。試験が完了しても、非代償期肝硬変や HCC などのアウトカムを評価するにはパワー不足かもしれない。

肝硬変を発症していない MASLD 患者は、GLP-1 RA の関連性を検討する観察研究にとって重要な集団である。ヨーロッパで行われた 2 件のレトロスペクティブコホート研究において、GLP-1 RA の使用は、複合的な主要な肝臓関連アウトカム（肝硬変、肝硬変、肝細胞癌、肝臓関連死）への進行を遅らせることと関連していた。しかし、これらの研究は、重要な交絡因子を考慮することができず、MASLD 肝硬変患者とそうでない患者を別々に評価することができなかったため、限界があった。これらの研究のほとんどの患者は、古い GLP-1 RA で治療されており、新しい薬剤による肝硬変予防に関する知識にはギャップが残されていた。

研究デザイン: 本研究は Veterans Health Administration Corporate Data Warehouse および Central Cancer Registry のデータを用いた後ろ向きコホート研究である。Veterans Health Administration の 130 の病院および関連する外来診療所を受診し、2006 年 1 月 1 日から 2022 年 6 月 30 日の間に GLP-1 RA またはジペプチジルペプチダーゼ 4 阻害薬（dipeptidyl peptidase-4 inhibitor: DPP-4i）の投与を開始した MASLD および糖尿病患者を対象とした。患者はあらかじめ定義されたアウトカムを認めた時点、あるいは試験期間終了時（2022 年 12 月 31 日）のいずれか早い日まで追跡された。

介入: GLP-1 RA 新規使用者は、同じ月に DPP-4i を開始した患者と1：1の割合で傾向スコアマッチングされた。ベースライン時に肝硬変のない患者とある患者で別々の解析を行った。

アウトカムと評価項目: 肝硬変のない患者については、主要アウトカムは有効な診断コードまたは肝線維化の非侵襲的マーカーによって定義された肝硬変への進展とした。副次的アウトカムは、非代償期肝硬変、肝細胞癌、肝移植、全死亡の複合アウトカムとした。肝硬変患者については、主要アウトカムは肝硬変合併症の複合アウトカムとし、副次的アウトカムは非代償期肝硬変、肝細胞癌、全死亡とした。

結果: GLP-1 RA を開始した 16058 例のうち、ベースライン時に肝硬変を有していなかった患者は 14606 例（平均［標準偏差］年齢 60.56［10.31］歳、男性 13015 例［89.1％］）、肝硬変を有していた患者は 1452 例（平均［標準偏差］年齢66.99［7.09］歳、男性 1360 例［93.7％］）であった。これらの患者を DPP-4i を開始した患者と同数マッチさせた。

肝硬変のない患者において、GLP-1 RA の使用は DPP-4i の使用と比較して、肝硬変のリスクの低下と関連していた（1000 人年当たり 9.98 イベント vs 11.10 イベント；ハザード比 [hazard ratio: HR] 0.86；95％CI, 0.75-0.98）。副次的アウトカムについても同様の結果が得られた。GLP-1RA の使用は DPP-4i の使用と比較して、肝硬変合併症（1.89 vs 2.55 イベント/1,000 人年；HR, 0.78；95％ CI, 0.59-1.04）および死亡（21.77 vs 24.43 イベント/1,000人年；HR, 0.89；95％ CI, 0.81-0.98）の複合アウトカムの低リスクと関連していた。

図. 肝硬変のない患者における GLP-1 RA 使用者と DPP-IVi 使用者の肝臓アウトカムの比較

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2823685?uestAccessKey=78e1a2f5-0149-402b-a6a6-6468252b36dd&utm_source=twitter&utm_medium=social_jamaim&utm_term=14654374179&utm_campaign=article_alert&linkId=590330848#ioi240059f2

肝硬変患者における GLP-1 RA 使用とアウトカムとの関連はみられなかった。

結論: 本研究では、MASLD および糖尿病患者において、GLP-1 RA の使用は肝硬変への進展および死亡リスクの低下と関連していた。肝硬変の既往のある患者ではこのような保護的な関連はみられず、疾患経過の早い段階での治療の重要性が強調された。

所感:

観察期間は最長 6 年で、1 年あたりで 1000人に 1人が肝硬変を回避できるくらいの効果。ランダム化比較試験で治療効果を示すのは、大きなサンプルサイズと長い観察期間が必要になるので、コスト的に難しそう。仮に示せたとしても、臨床的な効果が小さいので、GLP-1 RA を MASLD の治療薬として使うのは費用対効果が良くないだろう。

食育や生鮮食品を得やすい環境つくり、運動しやすい環境つくりなど肥満になりにくい社会をつくっていく方が実行可能で well being の実現に資するのではないかと思う。

元論文

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2823685?uestAccessKey=78e1a2f5-0149-402b-a6a6-6468252b36dd&utm_source=twitter&utm_medium=social_jamaim&utm_term=14654374179&utm_campaign=article_alert&linkId=590330848

GLP-1 受容体作動薬に運動療法を併用すると、骨密度を保ちつつ体重を効果的に減らすことができる。

GLP-1 受容体作動薬に運動療法を併用すると、骨密度を保ちつつ体重を効果的に減らすことができる。

JAMA Netw Open 2024; 7: e2416775

要約

重要性: 体重減少に伴う骨量減少が大きな懸念事項である。運動と GLP-1 受容体作動薬 (GLP-1 receptor agonist: GLP-1RA) は、骨量を保ちつつ体重を減らせる可能性がある減量法である。

目的: 運動療法、リラグルチド、または両者の併用介入後の臨床的に重要な部位 (大腿骨頚部、腰椎、橈骨遠位端) における骨密度を変化を調べること。

デザイン: 本研究は、2016 年 8 月から 2019 年 11 月にかけてデンマークのコペンハーゲン大学とHvidovre 病院で実施されたランダム化臨床試験のあらかじめ登録された二次解析である。

対象: 18-65 歳の肥満 (BMI 32-43 kg/m2) で糖尿病のない成人

介入: 8 週間の低カロリー食 (800 kcal/日) 後、参加者は 52 週間、以下の 4 群のいずれかにランダムに割り付けられた。

1. 中〜高強度の運動プログラム (運動単独)

2. リラグルチド 3.0 mg/日 (リラグルチド単独)

3. 運動療法とリラグルチド併用

4. プラセボ

主要評価項目: 主要アウトカムは、低カロリー食前から治療終了までの、大腿骨頚部、腰椎、橈骨遠位端の骨密度 (bone mineral density: BMD) の変化。BMD は二重エネルギーX線吸収測定法 (dual-energy x ray absorptiometry: DXA) により測定され、intention-to-treat で解析された。

結果:

合計 195 人の参加者 (年齢: 42.84 ± 11.87 [平均 ± 標準偏差] 歳、女性 124人 [64%]、男性 71 人 [36%]、BMI 37.00 ± 2.92 [平均 ± 標準偏差])がランダム化され、運動群 48人、リラグルチド群 49人、併用群 49人、プラセボ群 49人に割り付けられた。

研究期間中の総推定平均体重減少は、プラセボ群で 7.03 kg (95%信頼区間, 4.25-9.80 kg)、運動群で 11.19 kg (95%信頼区間, 8.40-13.99 kg)、リラグルチド群で 13.74 kg (95%信頼区間, 11.04-16.44 kg)、併用群で 16.88 kg (95%信頼区間, 14.23-19.54 kg) であった。

図 1. 試験中の体重および体組成の変化

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併用群では、プラセボ群と比較して大腿骨頚部 (平均変化 -0.006 g/cm²; 95%信頼区間, -0.017 to 0.004 g/cm²; P = 0.24) および腰椎 (−0.010 g/cm²; 95%信頼区間, −0.025 to 0.005 g/cm²; P = 0.20) の BMD に変化はなかった。

運動群と比較して、リラグルチド群では大腿骨頚部 (平均変化 -0.013 g/cm²; 95%信頼区間, -0.024 to -0.001 g/cm²; P = 0.03) および腰椎 (平均変化 -0.016 g/cm²; 95% CI, -0.032 to -0.001 g/cm²; P = 0.04) の BMD が減少した。

図 2. 試験中の骨密度の変化

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結論: このランダム化臨床試験では、運動療法と GLP-1RA (リラグルチド) を併用することが、骨密度を維持しつつ最も効果的に体重を減らす介入であった。リラグルチド単独治療は、運動単独と比較して同程度の体重減少にもかかわらず、臨床的に重要な部位での BMD をより減少させた。

これまでに分かっていること:

- 体重減少は一般的に骨密度の低下と骨代謝回転の増加を伴う。

- 運動は骨密度を維持する可能性があるが、大幅な体重減少後の効果は不明だった。

- GLP-1RA の骨への直接的な影響に関する人間のエビデンスは限られている。

この論文が付け加えたこと:

- 運動と GLP-1RA の併用が、最大の体重減少効果を示しながら骨密度を維持することを示した。

- リラグルチド単独は、運動単独と同程度の体重減少を達成したが、大腿骨頚部と腰椎の骨密度をより減少させた。

- 運動単独は、リラグルチド単独と比較して、同程度の体重減少でありながら骨密度を維持した。

将来への示唆:

- 肥満治療において、GLP-1RA と運動の併用が骨の健康を維持しつつ効果的な減量を達成する可能性がある。

- 高齢者や骨粗鬆症リスクの高い患者での検証が必要。

強み:

- ランダム化比較試験デザイン

- 臨床的に重要な部位での骨密度評価

- GLP-1RA と運動の単独および併用効果を評価した初めての研究

限界:

- 18-65 歳の健康な成人に限定されており、高齢者や糖尿病患者への一般化が困難である。

- 骨折リスクの直接的評価がない。

- デンマークでの単一施設研究であり、人種的多様性が限られる。

元論文

https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2820308

炭水化物の質にこだわると体重が減るかもしれない。

炭水化物摂取量の変化と長期的な体重変化との関連：前向きコホート研究

BMJ 2023; 382. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-073939

目的

炭水化物摂取量の変化と体重変化との関連を4年間隔で包括的に検討すること。

背景

はじめに

肥満は、減量と予防を目標とする数多くの公衆衛生戦略にもかかわらず、世界的に増加し続けている。体重増加や肥満における炭水化物の役割については依然として議論があり、低脂肪、低炭水化物、高タンパク質など、さまざまな栄養組成の食事が広く奨励されている。1 年以上の無作為化試験では、低炭水化物食が低脂肪食に比べて体重減少にわずかながら有利であることが示唆されているが、これらの試験の多くは低強度治療を含んでおり、食事内容は不均一でカロリー制限戦略も異なっているため、総炭水化物量の減少自体の有効性についての推論の域を出ない。

炭水化物の量とは対照的に、炭水化物の質と供給源が体重コントロールに果たす役割については、より一貫したエビデンスの裏付けがある。例えば、全粒穀物と食物繊維の摂取量が多いほど体重の好ましい変化と関連しているのに対し、精製穀物は体重増加と正の相関がある。また、炭水化物の質に関する 2 つの指標、グリセミック・インデックスとグリセミック・ロードが多くの研究で研究されており、体重管理に対してわずかではあるが有益である。米国人のための食生活指針」では、穀物の摂取量の少なくとも半分を全粒穀物から摂取すること、でんぷん質野菜を含むすべての種類の野菜を増やすこと、そして加糖は 1 日のエネルギー摂取量の 10％未満に制限することを推奨している。

これまでは、炭水化物の摂取量と体重に関するほとんどの前向き観察研究は、その後の長期的な体重増加との関連において、ベースラインの食事評価を 1 回しか行っていないため、限界があった。最近の、あるいは現在の食事が体重に最も関係している可能性が高いので、食事の評価を繰り返し行い、体重の変化と同時に食事の変化を調べることで、体重増加予防戦略の特徴をより明確にすることができるであろう。

そこで著者らは、24-28 年間の追跡を行った 3 つの異なるコホートの女性および男性において、体重の変化に伴う炭水化物の量と質の変化を前向きに調査した。炭水化物の質については、食事グリセミック指数（一定量の炭水化物に対する血糖値の反応）と食事グリセミック負荷（グリセミック指数と炭水化物量の積）を用い、また炭水化物の形態や主な食物源についても検討した。

方法

デザイン: 前向きコホート研究。

セッティング：Nurses' Health Study（1986-2010年）, Nurses' Health Study II（1991-2015年）, Health Professionals Follow-Up Study（1986～2014年）

参加者: ベースライン前に糖尿病、がん、心血管疾患、呼吸器疾患、神経変性疾患、胃疾患、慢性腎臓病、全身性エリテマトーデスがなかった 65 歳以下の男女136例432人。

主要評価項目: 4年間の体重変化

結果

最終解析の対象は、Nurses' Health Study の女性 46,722 人、Nurses' Health Study II の女性 67,186 人、Health Professionals Follow-up Study の男性 22,524 人であった。

参加者は 4 年ごとに平均1.5 kg（5〜95パーセンタイル: -6.8〜10.0）体重が増加し、24 年間で平均 8.8 kg 増加した。

男女とも、グリセミック指数とグリセミック負荷の増加は体重増加と正の相関があった。例えば、デンプンまたは加糖が 100 g/日増加すると、4 年間の体重増加はそれぞれ 1.5 kg および 0.9 kg 増加したが、食物繊維が 10 g/日増加すると、体重増加は 0.8 kg 減少した。全粒穀物（100 g/日の増加につき 0.4 kg の体重増加抑制）、果物（100 g/日の増加につき 1.6 kg の体重増加抑制）、非でんぷん質野菜（100 g/日の増加につき 3.0 kg の体重増加抑制）からの炭水化物摂取が増加した。

結論

本研究の結果は、特に体重過多の人々にとって、長期的な体重管理における炭水化物の質と供給源の潜在的重要性を浮き彫りにした。加糖、加糖飲料、精製された穀物、でんぷん質の野菜を制限し、全粒穀物、果物、非でんぷん質の野菜を摂取することは、体重をコントロールする努力を支援する可能性がある。

https://www.bmj.com/content/382/bmj-2022-073939