急性腎傷害
Am Fam Pysician 2012;86:631-639
急性腎傷害 (acute kidney injury) は、血清クレアチニン値の上昇 ± 尿量減少によって示される、腎機能の急激な悪化を特徴とする。傷害の範囲は軽度から高度まであり、時には腎代替療法を必要とする。急性腎傷害は急性腎障害を腎前性、腎本態性、腎後性に分類することができる。初期検査では、腎灌流不良を引き起こしたり、腎機能を直接障害したりする可能性のある腎毒性のある薬剤の使用や全身疾患を特定するために、患者の病歴を聴取する。身体診察では、血管内容積の状態を評価し、全身疾患を示す皮疹の有無を確認する。初期の検査では、血清クレアチニン値、血算、尿検査、ナトリウム分画排泄量 (fractional excretion of sodium: FENa) を測定する。ほとんどの患者、特に高齢男性では、閉塞を除外するために腎臓の超音波検査を実施すべきである。
急性腎傷害の管理には、輸液、腎毒性のある薬剤や造影剤への曝露の回避、電解質不均衡の是正が含まれる。難治性の高カリウム血症、体積過剰、難治性アシドーシス、尿毒症、心膜炎、胸膜炎、特定の毒素の除去に対しては、腎代替療法（透析）が適応となる。
危険因子（高齢、敗血症、血液量減少/ショック、心臓手術、造影剤注入、糖尿病、慢性腎臓病、心不全、肝不全など）の認識は重要である。転帰を改善するためには、予防、早期診断、積極的管理のためのチームベースのアプローチが重要である。
臨床における推奨
・急性腎傷害の診断は、血清クレアチニン値、尿量、腎代替療法の必要性に基づく。エビデンスの質:C
・急性腎傷害のほとんどの患者では、閉塞を除外するために腎超音波検査を実施すべきである。エビデンスの質: C
・急性腎傷害の患者では、高張液（デキストラン、ヒドロキシエチルデンプン、アルブミンなど）の代わりに等張液（例えば、正常食塩水）を使用して、十分な体液バランスを維持すべきである。エビデンスの質:C
・ドパミンの使用は急性腎傷害の予防には推奨されない。 エビデンスの質:A
・利尿薬は合併症の発生率、死亡率、腎転帰を改善しないため、体積過剰がない場合は急性腎傷害の予防や治療に使用すべきでない。 エビデンスの質:A
・急速に進行する糸球体腎炎の患者では、免疫抑制剤（シクロホスファミド、プレドニゾンなど）による治療を考慮する。エビデンスの質:C
急性腎傷害の推定罹患率は 2～3/1,000 人・年である。入院患者の 7％、集中治療室患者の約 3 分の 2 が急性腎障害を発症し、多くの場合、多臓器不全症候群の一部として発症する。
急性腎傷害は、高率の有害転帰と関連している。死亡率は、原因や患者の臨床状態にもよるが、25～80％である。これらのデータは、通常、腎臓専門医や他のサブスペシャリストと協力して、認識と適切な管理を行うことの重要性を強調している。
定義
急性腎傷害は、血清クレアチニン値の上昇、尿量の減少、腎代替療法（透析）の必要性、またはこれらの因子の組み合わせに基づく腎機能の急激な低下（48 時間以内）と定義される。急性腎傷害は 3段階に分類される（表 1）。
表 1. 急性腎傷害のステージ
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2012/1001/p631.html#afp20121001p631-t1
急性腎傷害という用語は、急性腎不全 (acute renal failure) や急性腎機能障害 (acute renal insufficiency) といった、以前は同じ臨床状態を表すのに使われていた用語に取って代わるべきである。
病因
急性腎障害の原因は、腎前性（腎灌流低下、多くの場合、血管内容量減少が原因）、腎性（腎臓内のプロセスが原因）、腎後性（尿排出不全が原因）の 3 つに分類できる （表 2）。
表 2. 急性腎傷害の原因
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すでに慢性腎臓病を発症している患者では、慢性腎機能障害に加えて、これらの要因のいずれか、特に容積減少が急性腎障害を引き起こす可能性がある。
腎前性急性腎傷害
急性腎障害の市中発症例の約 70％は、腎前性原因によるものである。このような場合、基礎的な腎機能は正常であっても、血管内容積の減少（嘔吐や下痢など）や動脈圧の低下（心不全や敗血症など）に伴う腎灌流の低下により、糸球体濾過速度が低下する。多くの場合、糸球体濾過速度を維持しようとする自己調節機構は、腎灌流の低下をある程度補うことができる。しかし、慢性腎臓病の既往がある患者では、これらの機序が損なわれ、acute-on-chronic renal failure を発症しやすくなる。
いくつかの薬剤は腎前性急性腎障害を引き起こす可能性がある。特に、アンジオテンシン変換酵素阻害薬 (angiotensin-converting enzyme inhibitors)
とアンジオテンシン受容体拮抗薬 (angiotensin receptor blockers) は、輸出細動脈 (efferent arteriole) の拡張を引き起こすことによって腎灌流を障害し、糸球体内圧を低下させる。非ステロイド性抗炎症薬 (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs) もまた、腎微小循環における血管拡張薬と血管収縮薬のバランスを変化させることにより、糸球体濾過速度を低下させる可能性がある。これらの薬剤やその他の薬剤は、体液量減少に対する正常な恒常性反応を制限し、腎機能低下を引き起こす可能性がある。腎前性急性腎傷害患者では、十分な体液量の状態が確立され、根本的な原因が治療され、あるいは原因となる薬物が中止されると、腎機能は通常ベースラインに戻る。
腎性急性腎傷害
腎性の要因も急性腎傷害の重要な原因であり、主に影響を受ける腎臓の構成要素（すなわち、尿細管、糸球体、間質、または血管）によって分類できる。
急性尿細管壊死 (acute tubular necrosis) は、入院患者における腎性急性腎傷害の最も一般的なタイプである。原因は通常、虚血性（長時間の低血圧による）または腎毒性（尿細管細胞に毒性のある薬剤による）である。腎前性とは対照的に、急性尿細管壊死による急性腎障害は、腎臓への血管内容量と血流を十分に補充しても改善しない。虚血性急性尿細管壊死も腎毒性急性尿細管壊死も、腎障害の程度や既存の慢性腎臓病の有無によっては、一時的な腎代替療法が必要になることはあるが、時間の経過とともに消失する。
急性腎障害の糸球体性原因は、血管および糸球体の急性炎症の結果である。糸球体腎炎は通常、全身性疾患（例えば、全身性エリテマトーデス [systemic lupus erythematosus]）または肺腎症候群 (pulmonary renal syndromes)（例えば、グッドパスチャー症候群 [Goodpasture syndrome]、ウェゲナー肉芽腫症 [Wegener granulomatosis]）の症状である。糸球体腎炎の診断には、病歴、身体所見、尿検査が重要である（表 3 および図 1）。
表 3. 急性腎傷害のカテゴリー分けに有用な病歴と身体所見
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2012/1001/p631.html#afp20121001p631-t3
図 1. 急性腎傷害の診断と治療
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治療には、重篤な副作用を伴う可能性のある免疫抑制剤や細胞毒性剤 (cytotoxic medication) の投与がしばしば行われるため、治療を開始する前に診断を確定するために腎生検が必要となることが多い。急性間質性腎炎は多くの疾患に続発する可能性があるが、ほとんどの症例は薬剤の使用に関連しており、 患者の病歴が診断の鍵となる。急性間質性腎炎患者では好酸球増多がみられることがあるが、この疾患の病因ではない。アレルギー性間質性腎炎と急性腎傷害の他の原因との鑑別には、腎生検が必要であろう。原因薬剤の中止に加えて、疾患の初期にステロイドを投与すると効果的である。
腎動脈または腎静脈が関与する急性事象も、腎性急性腎傷害につながる可能性がある。腎アテローム塞栓性疾患が最も一般的な原因であり、最近の動脈カテーテル治療歴、抗凝固療法を必要とする疾患の存在、または血管手術後に疑われる。身体診察と病歴が診断の重要な手がかりとなる（表 3）。血管病変による急性腎傷害は、通常、診断を確定するために画像診断を必要とする。
腎後性急性腎傷害
尿路閉塞は腎後性急性腎傷害の主な原因であり、前立腺肥大症 (prostatic hypertrophy) は、高齢男性における閉塞の最も一般的な原因である。迅速な診断に続いて閉塞を早期に緩和することで、ほとんどの患者で腎機能が改善する。
臨床像
臨床像は、腎傷害の原因や重症度、関連疾患によって異なる。軽度から中等度の急性腎傷害の患者のほとんどは無症状であり、臨床検査で同定される。しかし、重症例では、無気力、錯乱、疲労、食欲不振、嘔気、嘔吐、体重増加または浮腫を呈する。また、乏尿 (oliguria)（尿量が 400 mL/日未満）、無尿 (anuria)（尿量が 100 mL/日未満）、または正常な尿量（非乏尿性急性腎障害）を呈することもある。急性腎障害の他の症状として、尿毒症性脳症 (uremic encephalopathy)（精神状態の低下、羽ばたき振戦 [asterixis]、その他の神経症状により発現）、貧血、または尿毒症性血小板機能障害による出血がある。
診断
急性腎傷害の原因を突き止めるには、患者の病歴と身体診察を、患者の容量状態の評価に重点を置いて行うことが重要である（表 3）。病歴は、腎灌流不良を引き起こしたり、腎機能を直接損なったりする可能性のある腎毒性のある薬剤の使用や全身疾患を特定する必要がある。身体診察では、血管内容積の状態および全身疾患を示す皮疹を評価する。最初に行う検査では、尿検査、血算、血清クレアチニン濃度および FENa の測定を行う。画像検査は閉塞の除外に役立つ。診断に有用な検査を表 4 にまとめた。図 1 に急性腎障害の診断と管理の概要を示す。
表 4. 急性腎傷害の原因疾患の診断に有用な検査
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血清クレアチニン濃度
患者の現在の血清クレアチニン濃度を以前の値と比較し、疾患の持続期間と急性度を判断することが重要である。急性腎障害の定義は、クレアチニンの上昇が 48 時間以内に起こったことを示しているが、外来患者の場合、実際にいつ上昇したかを確認するのは難しいかもしれない。以前は正常値であった患者の血清クレアチニン値が高い場合は急性腎傷害であり、数週間から数ヵ月にわたって上昇した場合は亜急性腎傷害または慢性腎傷害である。
尿検査
尿検査は、急性腎傷害の初期検査において最も重要な非侵襲的検査である。尿検査所見は鑑別診断の指針となり、追加検査の手がかりとなる（図 1）。
急性腎傷害において、末梢塗抹標本に破砕赤血球 (schistocytes) が認められ、急性溶血性貧血がある場合は、溶血性尿毒症症候群 (hemolytic uremic syndrome) または血栓性血小板減少性紫斑病 (thrombotic thrombocytopenic purpura) の可能性がある。
尿電解質
乏尿患者では、FENa の測定が急性腎障害の腎前性原因と腎性原因との鑑別に有用である。FENa は以下の式で定義される：記載がない
オンライン計算機も利用可能である。FENa の値が 1％未満であれば、腎前性を示し、2％以上であれば、腎性を示す。しかし、利尿薬治療を受けている患者では、FENa が 1％より高いのは利尿薬によるナトリウム利尿が原因である可能性があり、腎前性状態の指標としては信頼性が低い。このような場合は、尿素分画排泄量 (fractional excretion of urea: FEUN) が有用で、35％未満であれば腎前性であることを示す。FENa ＜1%は、造影剤腎症、横紋筋融解症、急性糸球体腎炎、尿路閉塞などの他の病態でも起こりうるため、腎前性急性腎傷害に特異的ではない。
画像検査
腎閉塞（すなわち腎後性の原因）を除外するために、急性腎障害のほとんどの患者、特に高齢男性において、腎超音波検査を実施すべきである。100 mL を超える排尿後残尿（ブラダースキャンまたはブラダースキャンが利用できない場合は尿道カテーテル検査によって決定される）の存在は、腎後性の急性腎傷害を示唆し、水腎症または出口閉塞を検出するために腎超音波検査が必要である。閉塞の腎外原因（例、骨盤内腫瘍）を診断するには、コンピュータ断層撮影 (computed tomography) や磁気共鳴画像法 (magnetic resonance imaging: MRI) などの他の画像診断法が必要な場合がある。
腎生検
腎生検は、急性腎傷害の原因として腎前性および腎後性の原因が除外され、腎性腎傷害の原因が不明な患者にのみ行われる。腎生検が特に重要なのは、臨床評価および臨床検査で診断が示唆され、疾患特異的治療（免疫抑制薬など）を行う前に確認が必要な場合である。急速に悪化する急性腎障害、血尿、赤血球円柱 (red blood cell casts) を伴う乏尿患者では、腎生検を緊急に実施する必要があるかもしれない。このような状況では、免疫抑制療法を必要とする診断を示すだけでなく、グッドパスチャー症候群が存在する場合には、生検結果によって血漿交換 (plasmapheresis) などの特別な療法の開始が支持されるかもしれない。
管理
急性腎傷害の最適な管理には、プライマリケア医、腎臓専門医、ホスピタリスト、および患者のケアに参加する他のサブスペシャリストの緊密な連携が必要である。急性腎傷害が確立した後の管理は、主に支持療法である。
急性腎傷害患者は、軽症で可逆的な原因によるものであることが明らかでない限り、一般に入院させるべきである。管理の鍵は、血行動態の安定を達成・維持し、十分な腎灌流を確保することである。患者によっては、血管内容積の状態の臨床的評価と容積過剰の回避が困難な場合があり、その場合は集中治療室での中心静脈圧の測定が有用である。
血管内容積の減少のために輸液による蘇生が必要な場合は、高浸透圧液（デキストラン、ヒドロキシエチルデンプン、アルブミンなど）よりも等張液（例えば、生理食塩水）が望ましい。妥当な目標は平均動脈圧が65mmHgを超えることであるが、低血圧が持続する患者には昇圧剤の使用が必要になることもある。ドーパミン投与は、急性腎傷害患者の転帰を悪化させるため、もはや推奨されない。心機能は、必要に応じて陽性の強心薬、または後負荷および前負荷の軽減により最適化できる。
電解質の不均衡（例えば、高カリウム血症、高リン酸血症、高マグネシウム血症、低ナトリウム血症、高ナトリウム血症、代謝性アシドーシス）に注意することが重要である。重度の高カリウム血症は、カリウム値が 6.5 mEq/L（6.5 mmol/L）以上、または 6.5 mEq/L 未満で高カリウム血症に典型的な心電図変化（例えば、背の高いピーク状の T 波）を伴うものと定義される。重度の高カリウム血症では、通常のインスリンとブドウ糖 50％を 5～10 単位静脈内投与すると、カリウムを血中から細胞内に移行させることができる。高カリウム血症を示す心電図変化がある場合、グルコン酸カルシウム（10％溶液 10 mL を 5 分かけて静脈内注入）も、膜を安定させ不整脈のリスクを減らすために使用される。高カリウム血症の心電図所見がない患者では、グルコン酸カルシウムは必要ないが、ポリスチレンスルホン酸ナトリウム（ケイキサレート）を投与してカリウム値を徐々に下げ、利尿薬に反応する患者ではループ利尿薬を使用できる。カリウムの食事摂取は制限すべきである。
利尿薬の主な適応は容積過剰の管理である。この目的には、ループ利尿薬のボーラス静脈注射または持続点滴は有用である。しかし、利尿薬は合併症率、死亡率、腎転帰を改善しないことに注意することが重要であり、容積負荷がない場合には急性腎障害の予防や治療に用いるべきではない。
直接的毒性または血行力学的機序によって腎機能に影響を及ぼす可能性のある薬剤は、可能であればすべて中止すべきである。例えば、急性腎障害を発症した糖尿病患者には、メトホルミンを投与すべきではない。必須薬剤の投与量は、腎機能の低下に応じて調整すべきである。ヨード含有造影剤とガドリニウムを避けることが重要であり、画像診断が必要な場合は非造影検査を推奨する。
支持療法（例えば、抗菌薬、適切な栄養状態の維持、人工呼吸、血糖コントロール、貧血管理）は、標準的な管理方法に基づいて行うべきである。急速に進行する糸球体腎炎の患者では、多くの場合、腎生検で診断を確認した後、パルスステロイド、細胞傷害性療法 (cytotoxic therapy)、またはその併用による治療が考慮される。一部の患者では、保存的管理では急性腎傷害の代謝的影響を十分にコントロールできず、腎代替療法が必要となる。腎代替療法開始の適応には、難治性の高カリウム血症、内科的治療に抵抗性の容積過剰、尿毒症性心膜炎または胸膜炎、尿毒症性脳症、難治性のアシドーシス、特定の薬剤による中毒（エチレングリコール、リチウムなど）が含まれる。
予後
急性腎障害の患者は、将来慢性腎臓病を発症する可能性が高い。また、末期腎疾患や早死のリスクも高い。急性腎障害のエピソードを持つ患者は、慢性腎疾患の発症や悪化について監視されるべきである。
予防
急性腎傷害には合併症と死亡率上昇が伴うため、プライマリ・ケア医は、急性腎傷害を発症するリスクの高い患者を特定し、予防戦略を実施することが重要である。リスクが高い患者としては、75 歳以上の成人、糖尿病や慢性腎臓病の既往のある患者、心不全、肝不全、敗血症などの内科的疾患のある患者、造影剤に暴露されている患者や心臓手術を受けている患者が含まれる。予防戦略は、個々の患者の臨床状況に合わせることができる (図 5)。
図 5. 急性腎傷害のハイリスク患者に対する予防戦略
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2012/1001/p631.html#afp20121001p631-t5
元論文
https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2019/1201/p687.html
