高齢者の低栄養

高齢者の低栄養

N Engl J Med 2025;392:2244-2255

健康的な食事パターンは、より長くより健康的な生活と関連している。栄養不良とは、栄養素の摂取または取り込みと身体の必要量との間に不均衡がある状態で、身体組成の変化、身体的および精神的機能の低下、および臨床転帰の悪化につながるものである。栄養不良 (malnutrition) は、肥満、低栄養、および単一栄養素欠乏を含む包括的な用語 (umbrella term) であるが、低栄養 (undernutrition) の同義語 (synonym) としても使用されている。本稿では、国際疾病分類第 11 改訂版に定義されている低栄養（タンパク質-エネルギー栄養不良）を、高齢者に特有の特徴に重点を置いて説明するために栄養不良という用語を使用する。栄養不良の一般的な説明は、本誌の以前の総説に掲載されている。高齢者では、栄養不良は身体的および認知的障害、合併症の増加および疾患の転帰の悪化、入院期間の増加、生活の質の低下、および費用の増加などの深刻な有害結果をもたらすことが示されている。

要点

高齢者の栄養不良

・栄養不良は高齢者によくみられ、深刻な悪影響を及ぼす。

・栄養不良の原因は通常、加齢による生理学的変化、身体的および精神的障害、疾患、薬物、社会的環境、および食事要因の相互作用による多因子性である。

・栄養不良の症候学的診断には、Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) の枠組みが用いられる。栄養不良が確認されたら、根本的な原因を注意深く探索することが指示される。

・高齢者の栄養不良を予防および治療するために、ガイドラインに基づいた効果的な戦略を実施する。

栄養不良の疫学的要因

栄養不良は高齢者では一般的であり、リスクは年齢とともに増加する。しかし、疫学的データは、ケアの設定、国、および使用される診断基準によって大きく異なる。伝統的に、栄養不良の定義および診断に関する世界的なコンセンサスがないため、リスクのある高齢者を特定するために開発されたスクリーニングツール -Mini Nutritional Assessment- が、高齢者の栄養不良の評価に広く使用されてきた。このツールを用いた評価によると、栄養不良の有病率は、地域在住の高齢者では約 3％、病院の入院患者では 22％、ナーシングホーム、長期介護、またはリハビリテーションおよび急性期後のケアの環境にある高齢者では 30％近くである。低資源地域環境における栄養不良の有病率は 18％にも達することがある。世界の主要な学会によって承認されている Global Leadership Initiative on Malnutrition（GLIM）診断基準を用いた研究では、栄養不良の有病率がさらに高いことが示されており、地域環境の高齢者では 7～13％、入院している高齢者、がんまたは心不全を患っている高齢者、または老人リハビリテーション施設や介護施設に入所している高齢者では約 50％に達している。

病因

栄養不良は、食物摂取量の減少、栄養要求量の増加、消化管への取り込み障害、または栄養素の排泄増加によって引き起こされる。若年成人における栄養不良は通常、疾病に関連して起こるのとは対照的に、高齢者における栄養不良は、食物摂取量の減少とより強く関連している。ここでは、高齢者における栄養不良の主な原因、危険因子、および決定因子の概要を示す（表 1）。

表 1. 栄養不良や摂食不良の原因になり得るもの

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2412275#t1

加齢に伴う生理的変化

・食欲の減退（加齢性食欲不振）

・感覚（味覚、嗅覚、視覚）の減退

・体重減少の不完全な補正

身体的障害

・歯の喪失、う歯、合わない義歯、炎症、口腔感染症、ドライマウスによる咀嚼困難

・嚥下困難（嚥下障害）

・手や腕の障害により、食物を切ったり、調理したりすることが困難

・運動能力の制限により、食料の買い物や調理が困難

精神的障害

・認知障害または認知症（例．失行 [apraxia]、行動障害、無気力など）

・うつ病または気分変調症 (dysthymia)

・せん妄

・昼夜のリズムの変化

・精神性摂食障害（例：神経因性食思不振症）

健康障害

・消化器症状（例：便秘、嘔気、嘔吐）

・消化器疾患

・急性・慢性疾患

・急性・慢性疼痛

・ポリファーマシーまたは薬の副作用

・食物不耐症またはアレルギー

・制限食（例：低脂肪、低コレステロール、低塩分）

社会的・経済的困難

・孤独感または社会的孤立

・ライフイベント（死別、老人ホームへの転居など）

・買い物、食事の準備、食事の介助不足

・ネグレクト

・施設内の食事状況に不満がある（環境や職員など）

・低所得または貧困

食事自体や食習慣の問題

・制限食

・少食または欠食

・偏った食事または栄養価の高い食品群の欠如

・病院や施設で提供される食事が不十分または魅力的でない。

・飲酒量が多いまたはアルコール依存症

加齢の生理学的側面

複雑な食欲調節システムにおける加齢に関連した変化が、高齢者における食事摂取量減少の主な原因として認識されつつある加齢性食思不振の原因である。加齢に伴う嗅覚および味覚の減退は、加齢性食思不振の一因である。これらの変化は、加齢に伴う一般的なエネルギー必要量の減少に対する妥当な適応かもしれないが、特に他の危険因子が存在する場合には、高齢者が慢性的な栄養不良に陥りやすくなる原因ともなる。

身体的障害

口腔の健康状態が悪いと、栄養失調になることがある。咀嚼障害（chewing problems) (不適切な義歯によるものだけでなく、口腔内の感染症や炎症、口腔乾燥症によるものも含む）は食物摂取を妨げ、嚥下障害（dysphagia）は主に神経疾患、特に脳卒中、認知症、パーキンソン病によって引き起こされる。さらに、変形性関節症や脳卒中など、腕や手に影響を及ぼす障害は、自立した飲食を困難にすることがあり、移動能力の制限は、食料品の買い物や調理の能力に影響を及ぼす。

精神障害

認知障害や認知症は通常、栄養に影響を与える。行動の変化は摂取量を減少させ、エネルギー消費量を増加させることが多い（例えば、徘徊 [wandering]）。後期認知症によくみられるその他の障害は、体重減少、脱水、および食事、咀嚼、嚥下ができないことである。うつ病は年齢に関係なく食思不振の原因であり、老年期の食思不振および栄養不良の主な原因と考えられている。さらに、神経因性食思不振症などの精神性摂食障害は、老年期では今のところまれであるが、見逃してはならない。

疾患および薬物

疾患は、栄養摂取および栄養状態（すなわち、疾患に関連した栄養不良）に対する主要な脅威であり、特に高齢者では、若年成人よりも急性疾患の発生率が高く、慢性疾患の有病率が高い。急性および慢性の疾患は、食欲を減退させ、エネルギーおよび栄養所要量を増加させ、消化および栄養吸収を障害する。欧州 5 ヵ国の老年入院患者の大規模なデータセットでは、炎症の重症度が食事摂取量の減少と関連していた。周術期の食思不振もまた、高齢患者における栄養不良および不良な手術転帰の危険因子であるが、見過ごされがちである。検査および手術前の長期絶食は、入院患者における栄養不良の発症を促進する可能性がある。疾患に関連した栄養不良は、すべての年齢において過小診断および過小治療であるが、複数の慢性疾患を有する高齢者では特に関連性が高い。この事実は 2023 年に世界保健機関（World Health Organization: WHO）に行動への呼びかけを促した。慢性疾患が栄養不良を引き起こすメカニズムは多数あり、特に栄養不良が悪液質 (cahexia) と絡み合っている炎症の存在下では、まだ十分に理解されていない。複数の健康状態と栄養不良との関連はおそらく双方向性の経路であり、栄養不良は患者のさらなる健康問題の発症リスクを増大させるからである。加齢に関連し、生涯にわたる食事の影響を受ける慢性的な低悪性度炎症状態は、食欲、味覚、タンパク質代謝、および栄養介入に対する反応を変調させる可能性がある。

ほとんどの薬物には、少なくとも 1 つの消化器系の副作用（食欲減退、感覚障害、嘔気、便秘、口腔乾燥など）があり、食事摂取量を減少させる。ポリファーマシーは、栄養素の生物学的利用能にも悪影響を及ぼす可能性がある。薬物に関連した栄養欠乏のリスクは、一般に薬剤の種類や使用期間が多いほど高くなる。

社会的・経済的困難

高齢者にとって食事は重要な社会的行事であり、孤独感、一人での食事、社会的孤立は食欲を減退させ、食事摂取量を減少させる。配偶者の喪失やケアホームへの入居などの大きなライフイベントは、生活や食事に対する本人の意欲に影響を与え、深刻な体重減少を引き起こす可能性がある。要支援・要介護者の場合、栄養状態は支援の種類や程度に大きく左右される。病院や施設では、食事から看護ケア、経腸栄養または非経口栄養に至るまで、栄養ケアの質は患者や入所者の栄養状態にとってきわめて重要であるが、十分な栄養は、時間的・費用的な負担や、医療従事者の栄養に対する認識や知識の不足によって脅かされている。

直接的な栄養要因

偏った食品の選択、食事を抜くこと、アルコールの多量摂取など、多くの食事要因は、エネルギーおよび必須栄養素の不十分な摂取の原因となりうる。高齢者の多くは、自分で決めた、または指示された食事ガイドラインを守ることに非常に慎重であるため、不必要に食事を制限している。

危険因子

高齢者における多くの症候群の場合と同様に、栄養不良は通常多因子性であり、人によって種類および重要性が異なる誘因が個々に混在している。特定の因子の存在および関連性もまた、医療環境によって異なる可能性があるが、科学的証拠は乏しく一貫していない。老人急性期治療病棟では、急性疾患は通常、栄養不良の最も重要な原因であり、特に栄養に関する認識および実践が不十分であることが重要である。介護施設では、認知および機能障害が重要な危険因子である。一般に、栄養不良のリスクは、存在する個々の危険因子の数（例えば、障害の増加および健康の悪化）が多いほど増加し、この関連は、異なる医療環境における横断研究の二次分析で示されている。地域居住の高齢者では、機能制限および入院が栄養不良の関連誘因であり、社会的孤立も重要な役割を果たす可能性がある。

DoMAP モデル

高齢者における栄養不良の決定因子（The Determinants of Malnutrition in Aged Persons: DoMAP）モデルは、栄養不良の病因的要因に関する理解を深めることを目的とした多段階のコンセンサスプロセスで開発された（図 1）。

図 1. 高齢者における栄養不良の決定因子（The Determinants of Malnutrition in Aged Persons: DoMAP）モデル

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2412275#f1

このモデルは、潜在的影響因子の数を、モデルを設計した専門家が最も重要であると考えたものに限定するだけでなく、直接的および間接的因子を別個の、しかし隣接するレベルに分類することにより、因果メカニズムを示唆することを意図している。このモデルはまだ検証されていないが、栄養不良のリスクが高い人を特定するのに役立つチェックリストとして、また臨床現場における栄養不良の高齢患者への臨床的アプローチの指針となる可能性がある。

急性栄養失調と慢性栄養失調

高齢者における栄養失調は、多くの場合、疾患または重度の心理的ストレスによって引き起こされる急性の状態であり、数日または数週間以内に著しい体重減少につながる。これは通常、患者および医療専門家の両方によって臨床で容易に発見される。しかし、体重減少は、食事摂取量の持続的なわずかな減少または栄養必要量のわずかな増加（例えば、慢性疾患またはストレスによる）の結果として、長期間にわたってゆっくりと継続的に起こることもある。このため、米国および欧州の栄養学会はいずれも、栄養不良のリスクを同定するために有効なスクリーニングツールの使用を推奨している。

診断

症候学的診断

高齢者の栄養不良を診断するアプローチは、若年成人に使用されるもの (GLIM フレームワーク) と同じである。このアプローチは、5 つの基準の評価に基づいており、表現型である 3 つ（体重減少、低体重指数［BMI、体重（キログラム）を身長（メートル）の 2 乗で割った値］、および低筋肉量）および病因である 2 つ（低摂取［または偏食または吸収不良］および炎症）があり、各グループの少なくとも 1 つの基準が存在しなければならない。2 つの年齢グループにおける診断の唯一の違いは、70 歳以上の高齢者ではより高い BMI カットオフ値が使用されることである：高齢者のBMI 22 未満は栄養不良を示し、BMI 20 未満は重度の栄養不良を示す。

GLIM による栄養不良の診断はスクリーニング検査から始まるが、栄養不良が非常に蔓延している環境（例、急性期老人病棟）における高齢患者に関して、このステップの必要性は現在議論中である、 高齢者における栄養不良の評価に使用するための最も有効なツールは、Mini Nutritional Assessment-Short Form であり、6 つの質問（食事摂取量の減少、最近の体重減少、運動能力、急性疾患またはストレス、神経心理学的問題、および低 BMI の評価）のみを使用して 0～14 点のスコアを割り当てる（スコアが低いほど栄養状態が悪いことを示す）。スコアが 12 点未満であれば、栄養不良のリスクがあると考えられる。診断は、病因および表現型の GLIM 基準で確認すべきである。有効性が確認されているその他のスクリーニングツールは、さまざまなケア設定において高齢者に使用することができる。血清アルブミンおよびプレアルブミン値、または従来から使用されているその他のバイオマーカー値は、栄養マーカーとして使用すべきではないことに注意することが重要である。

病因診断

世界の恵まれない地域の資源が乏しい環境では、どの年齢においても栄養不良の最も一般的な病因は、質の高い食物へのアクセスが限られていることに起因する低栄養摂取である。しかし、先進国では、高齢者の栄養不良は通常、多くの集約的な要因の結果であり、老年症候群としてアプローチするのが最善である。栄養不良が確認された場合、または栄養不良のリスクがある場合は、考えられるすべての原因および合併因子を注意深く探索する必要がある。すべての急性および慢性疾患（および複数の疾患を有する患者における相互作用の可能性）、投薬、身体的および精神的障害、および社会的問題の影響を慎重に評価すべきである。というのも、栄養学的介入や単一の側面に対する治療だけで、栄養不良が回復したり治癒したりする可能性は低いからである。この評価は、高齢者総合的機能評価(comprehensive geriatric assessment: CGA) によって行われるのが最善であり、それによって関係する要因のほとんどが明らかになる。高齢者では、どのような臨床状況も急速に変化する可能性があるため、特に治療によって期待される栄養状態の改善が得られない場合は、追加の合併因子を同定するために定期的な再評価が必要である。

鑑別診断

高齢者における栄養不良は、他の一般的な老年症候群、特に栄養が重要な病因的役割を果たす症候群としばしば関連している。低筋肉量が栄養不良の診断（GLIM の病因基準）で同定された場合、サルコペニアは身体機能の低下およびその他の有害な転帰につながる栄養不良の合併症状である可能性があるため、筋力の評価は不可欠である。逆に、サルコペニアと診断された場合は、栄養不良はサルコペニアの主要な病因因子であるため、GLIM 基準に従って栄養不良の評価を行うべきである。悪液質は、重度の体重減少がこの病態の鍵となるため、常に栄養不良と関連している。悪液質は、末期臓器疾患（例えば、心不全または肝不全）および高レベルの炎症に関連する疾患と関連している。悪液質の診断基準には、栄養不良の診断基準（すなわち、炎症および体重減少）と共通する要素がいくつかある。悪液質または重度の炎症が存在する場合、栄養介入によって病態が回復することは期待できないため、体重減少を伴う高齢患者では悪液質の認識およびその後の治療が重要である。

予防および治療

リスクのある患者における栄養不良の予防および栄養不良が存在する場合の治療には、効果的な戦略が存在する。現在の知識は、高齢患者における臨床栄養および水分補給に関する the European Society of Parenteral and Enteral Nutrition のエビデンスに基づくガイドラインに要約されている。

表 2. 栄養不良管理のためのエビデンスに基づく介入戦略および推奨事項

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2412275#t2

基本的推奨

すべての高齢者に対し、栄養状態を評価する妥当性のあるツールを用いたルーチンスクリーニングを実施し、その後、評価、個別介入、介入のモニタリングと調整を行う

→良好なプラクティスポイント

個別化された包括的な栄養および水分ケア

→強いエビデンス

多領域・多職種チームによる包括的アプローチの一環としての栄養介入

→中等度のエビデンス

医療・介護従事者に対する栄養教育

→中等度のエビデンス

原因に対する介入

栄養不良や脱水の潜在的原因の特定と管理

→良好なプラクティスポイント

摂取量を制限する可能性のある食事制限の回避

→良好なプラクティスポイント

支援的介入

食事摂取に困難を抱える人への食事介助

→施設では強いエビデンス、在宅では良好なプラクティスポイント

施設内における家庭的で快適な食環境

→強いエビデンス

他者と一緒に食事をとる機会の共有

→良好なプラクティスポイント

食事配達サービス（例：Meals on Wheels）などによるエネルギー密度の高い食事の提供

→中等度のエビデンス

栄養不良またはそのリスクがある高齢者に対する栄養情報と教育

→中等度のエビデンス

食欲、筋肉量、身体機能を維持・改善するための身体活動

→良好なプラクティスポイント

高齢者およびその介護者への個別栄養指導

→中等度のエビデンス

食事の工夫

栄養強化（food fortification)

→中等度のエビデンス

補助的なスナックや一口大の食事 (finger food) の提供

→良好なプラクティスポイント

嚥下障害や咀嚼困難がある、またはそのリスクがある高齢者への形態調整済み (texture-modified)・強化食品の提供

→良好なプラクティスポイント

栄養補助

栄養指導や栄養強化を行っても目標に届かない場合の経口栄養補助食品の使用

→ 強いエビデンス、良好なプラクティスポイント（両者半々）

経口または経腸栄養が不可能と予想され、かつ生命予後が良好な高齢者への経腸・静脈栄養（3日以上栄養摂取が困難または必要量の半分未満しか摂取できない状態が1週間以上続くと予想される場合）

→ 良好なプラクティスポイント

※ 推奨の強さは以下に基づく：

強いエビデンス：高品質なランダム化比較試験の結果に基づく

中等度のエビデンス：高品質な観察研究に基づく

良好なプラクティスポイント：専門家の臨床経験と合意に基づく実践的提案

治療目標の定義

個々の治療目標は、栄養摂取量（具体的には、エネルギーおよびタンパク質）および栄養状態（体重および体組成）の観点から定義されるべきである。一般的な目標は、患者の必要量を満たすエネルギーおよび栄養素の摂取を可能にし、患者の栄養状態を改善または悪化を予防することであり、それにより、臓器機能、活動および日常生活における自立を支援し、患者の個々のリソースを強化し、疾患および合併症に対する抵抗力を高めることである。

栄養摂取の指針

高齢者では、30 kcal/kg/日のエネルギー摂取が目標とされているが、エネルギー必要量には非常に大きな個人差があるため、この非常に大まかな推定値は、患者の現在の栄養状態および目標とする栄養状態、身体活動レベル、疾患の状態、および食事の耐容能（すなわち、必要な食事を食べる能力、および食事療法またはサプリメントによる副作用の受容可能性）に応じて調整されなければならない。摂取量が適切であるかどうかは、体重の綿密なモニタリング（体液の貯留および喪失を考慮に入れる）とともに評価し、それに応じて摂取量を調節すべきである。高齢者の正確なタンパク質必要量については、まだ議論が続いているが、若年成人よりも高くすべきであるという点では大方の合意が得られている。高齢者、特にフレイルであったり、複数の疾患を抱えていたり、摂取量がこのレベルをはるかに下回ることが多い人など、栄養不良のリスクがある人の場合は、少なくとも 1.0 g/kg/日のタンパク質摂取を目標とすべきである。栄養要求量の増加（筋肉の成長、栄養不良または創傷治癒における組織再生、または疾病における代謝要求量の増加）には、適切に摂取量を増やすことで対応すべきである。

腎不全がステージ 4 または 5（5 段階のうち、ステージが高いほど腎機能が悪いことを示す）の患者の場合、タンパク質摂取制限の利点とリスクを慎重に検討する必要がある。エネルギーとタンパク質に加えて、すべての必須栄養素が適量必要である。若年成人と高齢者の栄養必要量に大きな違いは知られていないため、高齢者に対する特別な推奨事項はない。高齢者のニーズを満たすことができる食事はさまざまだが、1 日あたり 1500 kcal 未満の食事では、ミネラルおよび微量栄養素が欠乏するリスクがある。その場合は、これらの栄養素を直接補給するか、経口栄養剤に配合する必要がある。ビタミン D 欠乏症は高齢者によくみられるため、もしあれば改善しなければならない。最近のコンセンサスでは、ビタミン D 欠乏のリスクが高い患者には、1000 IU/日のビタミン D 補給を推奨すべきであるとされている。

栄養ケアの一般原則 - 予防的、個別化、および包括的

栄養不良の予防は、高齢になるにつれて重要になってくる。なぜなら、高齢者では若年者よりも栄養不良の状態が急速に進行し、治療が困難になるからである。出現しつつある栄養問題にうまく対処するには、早期かつ迅速な介入が鍵となる。したがって、高齢者は定期的に栄養不良のスクリーニング検査を受け、リスクのある人を早期に特定できるようにすべきである。

栄養介入は個別化されるべきであり、患者の嗜好および利用できるリソース、ならびに高齢者および栄養不良の原因の広範な不均一性を考慮に入れるべきである。個別化アプローチに対する強力なエビデンスは、EFFORT 試験から得られている。この試験にはあらゆる年齢の成人内科患者が参加したが、2,000 人を超える参加者の平均年齢は 76 歳であり、65 歳未満はわずか 17.5％であった。資格のある栄養士による個別栄養ケアにより、個々のエネルギーおよびタンパク質の目標摂取量を達成するためのプロトコール誘導介入を用いて、30 日以内の有害臨床イベント（死亡、集中治療室への転院、予定外の再入院、重大な合併症、または機能的状態の低下の複合主要エンドポイント）の有意な減少、ならびに 30 日死亡率の低下、機能的状態および生活の質の改善がもたらされた。高齢（80 歳以上）、フレイル、認知機能障害で定義された脆弱患者 881 人のサブグループでは、30 日以内の死亡リスクの減少はさらに顕著であった。主試験と同様に、180 日死亡率の減少、Barthel Index スコアとQOLスコアの改善は有意であった。

さらに、一般的な老年医学の原則によると、栄養介入は包括的でなければならず、すべての関連因子を考慮しなければならない。すべての介入は、全体的なケアプランに組み込まれ、患者、親族、介護者、医師、栄養士、および療法士 (therapist) 間の多職種連携およびコミュニケーションに基づくべきである、 例えば、食事摂取に対する薬物の副作用を最小限に抑えるための投薬の見直し、歯科治療または嚥下障害の治療、自立した食事のための適切な補助具、ヘルパー、宅配食、および食事の際の同席などの介入がある。さらに、看護支援から身体活動まで、さまざまな支持的介入および個別の栄養カウンセリングが、高齢者の栄養状態の改善に役立つ（表 2）。

栄養介入

直接的な栄養介入で最初に考慮するべきことは、経口栄養である。例えば、栄養豊富な食品（例えば、卵、クリーム、ナッツ、および植物油）または栄養濃縮物（例えば、プロテインパウダーおよびマルトデキストリン）による食事の強化により、栄養摂取改善の機会が提供される。経口栄養補助食品もまた、エネルギーおよび栄養素の摂取量を大幅に増加させることができる。多くの臨床試験およびいくつかのシステマティックレビューにより、入院中および退院後の患者の栄養状態、臨床的および機能的転帰に対するプラスの効果が記録されているが、これらの結果は完全に一貫しているわけではない。経口栄養補助食品の使用に対するアドヒアランスは、味、食感、提供のタイミングを患者の嗜好および摂食能力に合わせるなどの適切な手段によって促進しなければならず、定期的にモニタリングすべきである。関連する併存疾患（例、糖尿病、サルコペニア、胃腸障害）を有する患者には、経口栄養補助食品が処方できる。高齢であっても経腸栄養または非経口栄養が正当化される状況はあり、禁忌というわけではない。高齢者における経腸栄養および非経口栄養の原則は、若年成人に適用されるものと同じである。経管栄養または非経口栄養は、十分な経口摂取を確保するための介入にもかかわらず、経口または経腸摂取が 3 日以上不可能と予想される場合、または 1 週間以上必要なエネルギーの半分未満しか提供できないと予想される場合に、妥当な予後という利益が期待できる高齢成人に適応となる。しかしながら、これらのより侵襲的な介入の使用には、患者のケアに関わるすべての人の意見を取り入れた慎重で個別化された意思決定が必要である。経口栄養補助食品は基本的なケアというよりもむしろ医学的治療であるため、患者の状態および生活の質を改善または維持できる現実的な可能性がある場合にのみ使用すべきである。経腸栄養が適応となる場合は、すぐに開始し、リフィーディング症候群を避けるために、最初の 3 日間で徐々に増量すべきである。

経管栄養を受けている高齢者には、安全に可能な範囲で経口摂取を維持するよう奨励すべきである。診断および管理プロセスの概要を図 2 に示す。

図 2. 高齢者の栄養不良-発見、診断、管理

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2412275#f2

不確実な領域

栄養研究は、診断基準に関するコンセンサスの欠如によって妨げられてきた。GLIM 基準は 2019 年に発表されたため、それ以前の栄養不良に関する研究の多くでは、状態を定義するために不均一なアプローチが用いられていた。研究集団は栄養状態およびリスク因子の点で様々であり、この多様性が栄養介入による結果の不均一性を部分的に説明している。さらに、栄養介入に関する研究の進展の遅れにつながったいくつかの要因がある：栄養介入の関連するアウトカム（すなわち、体重または BMI の変化と死亡率、機能、または臨床経過の変化との比較）に関する合意の欠如、方法論的アプローチの弱さ（この領域ではランダム化試験はほとんど実施されておらず、介入の盲検化は特に困難である）、薬物療法とは異なり通常の栄養は栄養介入にとって交絡因子であるという事実、および臨床状況の異質性である。さまざまな病因経路（特に慢性炎症）の役割を解明する必要がある。さまざまな栄養介入（経口栄養補助食品、補助経管栄養または非経口栄養を含むがこれらに限定されない）の役割をよりよく理解するためには、さまざまな臨床環境において十分に定義された集団を登録する盲検下、ランダム化、プラセボ対照試験が必要である。しかし、高齢成人集団の異質性は、他の老年症候群の場合と同様に、個別化された包括的アプローチのみが成功することを示唆している。

高齢者における栄養不良に関連するさらなる課題は、若年患者と同様に、臨床診療における栄養知識の実施不足、適切な資金の不足、および多くの環境における栄養士の不足である。ほとんどの医師は医学部で栄養に関する訓練を受けておらず、栄養介入を一般的な慢性疾患の管理に組み込むことの関連性に気づいていない。高齢者の栄養不良は過小診断され、過小治療されている。健康および疾患の栄養面の重要性について、医療専門家および一般市民の意識を高める必要がある。情報技術は、経時的な患者の栄養状態の変化を追跡し、栄養不良を発見するのに役立つかもしれない。

元論文

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2412275

生涯にわたる三大栄養素とエネルギー摂取についてのガイドライン

生涯にわたる三大栄養素とエネルギー摂取についてのガイドライン

N Engl J Med 2024; 390: 1299-1310

栄養不良は、米国における慢性疾患の主要な危険因子であり、予防可能な主要な原因でもある。 「医食同源」の介入は、複数の慢性疾患を予防・治療する手段として研究が進んでいる。分子標的が確立されている従来から承認されている医薬品とは異なり、食事からの摂取は多種多様な食品成分で構成され、その機能は生涯にわたって分散している。そのため、患者、特に慢性疾患を持つ患者に対して、何をどれだけ食べるべきかを推奨することは、一般的な健康法よりも複雑である。ここでは、エネルギーと大栄養素を中心に、現代の栄養学的概念の概要を紹介する。

1. 歴史的発展

1-1. 栄養学の発展

2000 年以上前、ギリシアの哲学者や医師たちは、体内の物質が失われるのを補うために食物が必要であること、その必要量は生活段階によって異なること、そして食物は空気とともに「生得的な」体温を生み出すために必要であることを認識していた。18 世紀末に始まった化学革命の中で、アントワーヌ・ラヴォアジエとその共同研究者たちは、体熱が酸素を必要とする燃焼プロセスから生じることを示し、代謝に関する現代的理解の基礎を築いた（図1）。

図 1. エネルギー、主要栄養素、その他の必須栄養素についての科学的知識と連邦政府の指針に関わる歴史的事跡

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra2214275#f1

今日私たちは、タンパク質、脂肪、炭水化物が代謝燃料となる主要な栄養素であり、その他多くの重要な機能に関与していることを認識している。

20 世紀初頭までには、最適な健康状態を維持するためには、三大栄養素以外の食品成分が必要であることが明らかになった。現在認められている 13 種類の水溶性・脂溶性ビタミンは、1912 年から 1948 年にかけて同定された。

また、21 種類の必須ミネラルがあり、マクロミネラル（例：カルシウム；1 日所要量 100 mg 以上）とマイクロミネラル（例：ヨウ素；1 日所要量 100 mg 未満）に分類される。これらの追加栄養素、すなわちビタミンとミネラルは、総称して微量栄養素と呼ばれる。

大恐慌 (The Great Depression) により栄養不良が蔓延し、米国は栄養救済プログラムが乏しい状態で第二次世界大戦に突入した。1940 年、国防諮問委員会は、米国科学アカデミーの国家調査委員会に、米国人口の栄養不良に関連する問題の検討を支援するよう要請した。

1943 年、国家調査委員会は、栄養不足を予防するための基準を提供することを目的として、エネルギー、タンパク質、および 8 種類のビタミンとミネラルに関する最初の推奨食事摂取量（Recommended Dietary Allowances: RDA）を発表した。RDA はその後 40 年にわたって何度も更新され、最後の更新は 1989 年で、エネルギーとタンパク質に加えて 25 種類のビタミンとミネラルの推奨が含まれている。この値は推定平均必要量と呼ばれる。この値を設定するためのデータが不十分な場合は、動物実験や観察研究に基づく適切な摂取レベルが用いられる。

1994 年、RDA は再評価され、その後、食事摂取基準（Dietary Reference Intakes）として改訂された。食事摂取基準は、エビデンスに基づく栄養素の基準摂取量の幅広いセットであり、RDA、毒性影響を避けるための耐容上限摂取量、および許容可能な三大栄養素分布範囲を含み、必須栄養素を十分に摂取しながら慢性疾患のリスク低減に関連する各エネルギー源の摂取範囲を表している。食事摂取基準は 1997 年から 2003 年にかけて発表され、2011 年にカルシウムとビタミン D、2019 年にナトリウムとカリウム、2023 年にエネルギーが改訂された。

2019 年にはナトリウムを皮切りに、栄養素と慢性疾患のリスクとの関係を表す慢性疾患リスク低減摂取量（Chronic Disease Risk Reduction Intake）の値が追加された。例えば、14 歳以上の場合、ナトリウムの摂取量を慢性疾患リスク低減摂取量の 1 日当たり 2300 mg 以下まで減らすと、高血圧や心血管疾患のリスクが低下する。

1970 年代に入ると、連邦政府の関心は、新たな慢性疾患に向けられるようになった。上院栄養特別委員会（Senate Select Committee on Nutrition and Human Needs）は、1977 年に「米国食事目標（Dietary Goals for the United States）」を作成、発表した。この報告書の勧告は後に拡大され、「アメリカ人のための食事ガイドライン (Dietary Guidelines for American) 」となった。1980 年に農務省および保健福祉省によって初めて発表され、現在では 5 年ごとに発表されているこれらのガイドラインは、20 世紀初頭の栄養素の充足に焦点を当てたものから、食事が健康全般および慢性疾患リスクに及ぼす影響に焦点を当てたものへと移行したことを表している。栄養科学は進化を続けており、現在では、基礎となる栄養素感知メカニズム、三大栄養素の概日効果および快楽効果 (hedonic effect) 、および個人レベルでの食品および食事パターンの反応を予測する人工知能に基づくアルゴリズムの定義へと移行している。

2. エネルギーと三大栄養素

2-1. エネルギー

19 世紀後半、Max Rubner は、熱量計の中で、安定した体重に維持された犬の熱産生とエネルギー損失を評価した。犬に食物として提供されたエネルギー（17,349 kcal）は、犬の総エネルギー損失（17,406 kcal）と一致し、生物における熱力学の第一法則を立証した。Wilber Atwater はすぐに Rubner の研究を拡張し、熱力学の第一法則が人間にも適用されることを確認した。Atwater はまた、糞便および尿中の化学的エネルギー損失について調整することにより、炭水化物、脂肪およびタンパク質について、それぞれ 1 g 当たり 4、9 および 4 kcal の「代謝可能」エネルギー値を導き出した。この値は、個々の食品については正確ではないかもしれない。例えば、ヒトの食餌におけるアーモンドのカロリーは 1 g 当たり 4.6 kcal であり、三大栄養素組成に基づく予測値である 1 g 当たり 6 kcal を大幅に下回っている。

Rubner と Atwater の実験によると、動物や人間の体重が一定に保たれるのは、食物摂取によるエネルギーと、熱、糞便、尿、皮膚によるエネルギー損失が釣り合っているときであり、エネルギー平衡が反映されている。現在のエネルギーに関する食事摂取基準値は、間接熱量測定の二重標識水法に基づいており、これは自然環境で生活する人の 1-2 週間の総エネルギー消費量を定量化するものである。図 2 に、三大栄養素の生体構成要素と熱への変換の簡略化したモデルを示す。

図 2. 健常者におけるエネルギーと炭素·窒素の収支

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エネルギーの食事摂取基準は、年齢、性別、身体活動レベル、ライフステージに応じて、人のエネルギー収支を維持するために必要な予測平均エネルギー摂取量として定義される推定エネルギー必要量である。4 つの身体活動レベル-不活発、低活動、活発、非常に活発-は、最小限の自立した生活に消費されるエネルギーから、活発な活動に必要なエネルギーまでの範囲である。妊娠中や授乳中の人のエネルギー予測はさらに精緻化されている。ウェアラブルセンサーとモバイルアプリは、個人レベルおよび集団レベルで食物摂取と活動を客観的に評価する新たな機会を提供している。

2-2. タンパク質

アミノ酸から合成されるタンパク質は、人体の主要な構造・機能成分である。ヒトのタンパク質に含まれる 20 種類のアミノ酸のうち、9 種類は不可欠（必須）であり、食事から 1 種類でも欠けると、身体的な徴候が現れ、全身のタンパク質収支がマイナスになる。1930 年代、Rudolf Schoenheimer らは、タンパク質など体内の生体分子は絶えず入れ替わる動的な状態にあり、身体機能の多くと健康を維持するためには、食事による補給が必要であることを明らかにした。

動物性タンパク質源は 9 種類の必須アミノ酸をすべて含んでいるのに対し、植物性タンパク質は通常、1 種類以上の必須アミ ノ酸が欠乏している。消化性アミノ酸スコア (digestible amino acid score) は、就学前児童における消化性で調整した必須アミノ酸要求量を基準として、タンパク質源の等級付けに使用される。牛乳、牛肉、卵のスコアが最も高く約 1、米は約 0.5 である。大豆タンパク質は約 0.9 点で、有益な植物性アミノ酸源である。ベジタリアンやビーガンの人は、豆類、穀類、大豆製品、ナッツ類、種子類など、さまざまな植物性食品を食べることで、十分な質の高いたんぱく質の摂取を維持することができる。

個々のアミノ酸の必要量は主に同位体標識法 (isotope tracer method) を用いて求められた。タンパク質の必要量は、タンパク質摂取量の変動に応じて糞便、尿、皮膚の窒素損失をモニターする窒素バランス法 (nitrogen-balance method) を用いて推定される。総タンパク質または必須アミノ酸の摂取不足は、タンパク質代謝の適応を引き起こし、乳児の脳の発達、免疫能力、その他多くの生理学的・代謝的機能を損なう可能性がある。脂肪や炭水化物からのエネルギー摂取が不十分だと、窒素バランスがマイナスになることもある。これとは対照的に、タンパク質の摂取量が多い期間に存在する過剰なアミノ酸は、脱アミノ化されて α-ケト酸を形成し、その後、エネルギーとして酸化されるか、グルコースや脂肪に変換される可能性がある。

健康な若年成人は、1 日当たり体重 1 kg 当たり 0.55-0.6 g のたんぱく質摂取で、中性の窒素バランスを保つことができる。たんぱく質の RDA である 1 日当たり体重 1 kg 当たり 0.8 g には、18 歳以上の男女のこのレベルを上回る安全マージンが含まれている（表1）。

表 1. タンパク質、脂質、炭水化物、食物線維、水の推奨摂取量

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乳児と小児に必要なタンパク質は、健康的な成長を促進するために多めになっている。スポーツ選手、地域社会に住む高齢者、減量のためにダイエットをしている肥満者など、タンパク質の摂取量が多い方が有益なサブグループが存在する可能性がある。尿素産生量の推定値や小規模な実験研究に基づくと、成人のタンパク質摂取量の耐容上限は 1 日 1 kg あたり 3.5 g であるが、複数の健康への悪影響があるため、1 日 1 kg あたり 2 g を超える長期間の摂取は避けるべきである。成人の 1 日 1 kg あたり約 0.4-0.5 g を下回るタンパク質摂取レベルは、筋肉の萎縮と機能障害を引き起こす。 総エネルギー摂取量に占めるたんぱく質の許容される割合は、3 歳以上のすべての人で 10-35％である。

2015 年から 2018 年にかけて、1 歳以上のアメリカ人の約 6％が低タンパク質摂取であり、一部のサブグループ（71 歳以上の人やヒスパニック系黒人など）でその傾向が強かった。植物性食品のみを摂取する人は、タンパク質の質だけでなく、ビタミン B12、D、カルシウム、鉄、亜鉛、ヨウ素の含有量にも特別な注意を払う必要があるかもしれない。

2-3. 脂肪

人体に存在する脂肪は、そのほとんどがグリセロール骨格に 3 つの脂肪酸が結合したトリグリセリドの形をしている。飽和脂肪酸は二重結合を持たず、動物由来のもので、通常室温で固体である。不飽和脂肪酸には二重結合があり、二重結合が存在する同じ側の炭素原子に水素原子が結合したシス型と、反対側に水素原子が結合したトランス型の 2 つの幾何異性体がある。シス型不飽和脂肪酸は、二重結合を 1 つ持つもの（一価不飽和脂肪酸）と 2 つ以上持つもの（多価不飽和脂肪酸）があり、植物由来のもので、室温で液体である。

20 世紀初頭の脂肪に対する考え方は、トリグリセリドはコンパクトな食事エネルギー源であり、脂溶性ビタミンのキャリアーであるというものであった。1929 年、George and Mildred Burr 夫妻は、リノール酸と α-リノレン酸という 2 つの脂肪酸が、げっ歯類モデルにおいて成長を促進し、欠乏症を防ぐために必要であることを発見した。これらの n-6 および n-3 必須多価不飽和脂肪酸は、後に様々な生理活性脂質の前駆体となり、複数の機能に寄与することが判明した。

リノール酸に加え、n-6 系多価不飽和脂肪酸であるアラキドン酸は、脱飽和と鎖伸長によるリノール酸からの合成が制限されると、条件付きで必須脂肪酸となる。アラキドン酸は、プロスタグランジン、トロンボキサン、ロイコトリエンなど、多くのエイコサノイドの前駆体であり、オートクリン、パラクリン、時には内分泌機能に関与し、広範な生理作用を持つ。n-6 系多価不飽和脂肪酸の心血管系への影響については、議論が続いている。コーン油、サフラワー油、大豆油、ナッツ類、種子類は、n-6 系脂肪酸のよい供給源である。

必須脂肪酸とその下流産物はアメリカ人の食事に十分含まれており、体脂肪に貯蔵されて脂肪分解時に放出されるため、必須脂肪酸の一方または両方が欠乏することはまれである。n-6 系脂肪酸と n-3 系脂肪酸は、アラキドン酸、EPA、DHA の合成速度を調節する同じデサチュラーゼ酵素をめぐって競合する。必須多価不飽和脂肪酸の適切な摂取量は、ライフステージに応じて設定されている。

一価不飽和脂肪酸は、細胞膜、特に神経組織のミエ リンの構成成分として機能する。オレイン酸は、食物および組織に存在する主な一価不飽和脂肪酸である。食物源としては、オリーブ油、キャノーラ油、ピーナッツ油、ゴマ油、および動物性食品の脂肪が挙げられる。

ステアリン酸やパルミチン酸などの飽和脂肪酸は非必須脂肪酸であり、主に全脂肪乳製品、脂肪分の多い肉類、熱帯油（ココナッツ油やパーム核油）などの動物性食品に由来する。これらの脂肪酸は総コレステロール値および低比重リポ蛋白質コレステロール値を上昇させ、心血管疾患のリスクを高める。飽和脂肪酸の高摂取は、自然免疫の必須調節因子である toll 様受容体 4 を介して急性および慢性の炎症反応を活性化させ、複数の食餌関連疾患との関係を説明する可能性がある。

トランス脂肪酸は、反芻動物の肉や乳製品に由来する不飽和脂肪酸であり、工業的な部分水素添加プロセスによって液体から半固体または固体に変換されたものである。食餌性トランス脂肪酸は、総コレステロール値および低比重リポタンパク質コレステロール値の上昇、ならびに心血管疾患のリスク上昇と正の相関関係があることが判明している。米国の食品会社は、2018 年までに製品から部分水素添加油を除去することを義務付けられ、その結果、食品供給における工業的トランス脂肪酸含有量は劇的に減少した。

コレステロールは、非必須の食事性脂質であり、細胞膜の流動性において重要な役割を果たし、ステロイドホルモン、胆汁酸、ビタミン D の生合成の前駆体である。心血管疾患の発症における食事性コレステロールの役割については、コレステロールの独立した影響と他の食事性脂肪や炭水化物の影響との分離が複雑であることもあり、時代とともに変化してきた。飽和脂肪のガイドラインを遵守し、果物、野菜、全粒穀物、低脂肪または無脂肪乳製品、赤身のタンパク質、ナッツ類、種子類、植物油を重視した健康的な食事を維持することで、食事からのコレステロール摂取量は、心血管疾患のリスクを高めると考えられるレベル以下になる。

赤血球と中枢神経系の細胞を除くすべての細胞は、食事のトリグリセリドから遊離した長鎖脂肪酸を酸化してエネルギーにすることができる。乳児（生後 0-12 ヵ月）には総脂肪の適正摂取量が設定されているが、高齢者には RDA も適正摂取量も推奨されていない。総エネルギー摂取量に占める脂肪の許容される割合は 20-40％である（表 1）。

米国人のための食事摂取基準（2020-2025 年版）」では、2 歳から飽和脂肪酸の摂取量を 1 日の総摂取カロリーの 10％未満に抑えることを推奨している。2015-2018 年の期間において、この推奨を満たしていると報告した人は、米国では 4 分の 1 未満であった。2017 年から 2020 年 3 月までの期間において、20 歳以上の人の平均飽和脂肪摂取量は 12％、総脂肪摂取量は 38％であり、この年齢層で許容される総脂肪摂取量の上限 35％を超えている（表 2）。

表 2. 典型的な米国人の摂取エネルギーと三大栄養素の割合と米国農務省による健康的な栄養摂取パターン

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米国成人の典型的な食事におけるこれらの高い飽和脂肪および総食事脂肪レベルは、飽和脂肪（8％）および総脂肪（32％）を少なくし、n-6 および n-3 多価不飽和脂肪酸を多く含む、農務省や保健福祉省が推奨するような健康的な食事パターンを採用することによって下げることができる（表 2）。健康的な食事パターンを維持する努力の一環として、飽和脂肪酸は多価不飽和脂肪または一価不飽和脂肪に置き換え、精製された炭水化物や砂糖の使用を控えるべきである。調理の際に油で揚げるの代わりに蒸したり茹でたりすることや、肉から目に見える脂肪を取り除き、低脂肪の乳製品や赤身の肉を食べ、デザートや甘い軽食の消費を減らすことも、飽和脂肪の摂取量を減らすことにつながる。

飽和脂肪酸の摂取を制限することは広く支持されているが、化学的性質やアテローム形成作用が異なる可能性がある飽和脂肪酸を含む食品の性質については議論が続いている。飽和脂肪酸の心臓の代謝に与える影響は、特定の食品の栄養成分と非栄養成分との化学的相互作用、いわゆるフードマトリックスによってある程度緩和される。例えば、チーズから飽和脂肪酸を多く摂取した場合、バターから同量の飽和脂肪酸を摂取した場合よりも、低比重リポタンパク質-コレステロール上昇作用が少ない可能性がある。

2-4. 炭水化物

人間の食事には、消化可能な炭水化物として主に糖類とデンプン類の 2 種類が含まれている。糖質は主にショ糖で、果物に多く含まれ、乳糖は二糖類で乳製品に多く含まれる。加工時に食品に添加される糖類には、砂糖、ブドウ糖、黒砂糖、高フルクトースコーンシロップ (果糖ブドウ糖液糖) 、サトウキビシロップ、蜂蜜などがある。 加糖の多量摂取は、エネルギー過剰、低品質な食事、体重増加、肥満と関連している。

正常な条件下では、ヒトの脳の赤血球と、より少ない程度ではあるが神経細胞は、エネルギー源としてグルコースのみに依存している。1 歳からの生涯にわたる炭水化物の必要量は、グルコースの平均的な脳の最小酸化量から導き出された（表 1 ）。 1 歳以上のすべての人で許容される炭水化物摂取量は総エネルギーの 45-65％である。アメリカ人のための食事摂取基準（2020-2025 年版）」では、2 歳までは加糖を避け、2 歳からは加糖を 1 日あたりの摂取カロリーの 10％未満に制限することを推奨している。2013 年から 2016 年までの期間において、1 歳以上のアメリカ人による加糖の平均摂取量は 1 日あたり 266 kcal で、食事エネルギー摂取量の 13％であった。10%というガイダンスレベルは、5 歳から 18 歳の子供と青少年の 70%以上が超えていた。成人では、50％以上が推奨値を超えている。加糖コーヒーや紅茶を除いた加糖飲料は、2 歳以上のアメリカ人の食事に含まれる加糖のほぼ 4 分の 1 を占めている。

食物線維は、天然に存在する、食用の植物性炭水化物の難消化性成分であり、植物細胞壁に多く含まれる有機ポリマーであるリグニン (lignin) である。機能性食物線維という用語は、健康への有益な効果が証明されている単離·抽出された、または合成された難消化性炭水化物を指す。総食物線維摂取量は、食物線維と機能性食物線維の摂取量の合計を表す。無作為化試験では、食物線維の摂取量が多いほど、体重、血清コレステロール値、収縮期血圧が低いことが示されており、観察研究では、食物線維の摂取量が多い人は、いくつかの一般的な非感染性疾患の発症率および関連する死亡率が 15-30％低下することが示されている。腸内細菌叢は、大腸での嫌気性発酵を通じて食物線維から短鎖脂肪酸を産生するが、これは 2 型糖尿病などの疾患において有益な代謝プロセスである。全粒穀物、果物、野菜は食物繊維を豊富に含み、その他の必須微量栄養素も摂取できる。

1 歳から始まる食物線維のライフステージ別ガイドラインは、心血管系疾患のリスクに対する食物線維の保護効果を考慮したものである（表 1）。20 歳以上の米国人による 2017-2020 年の食物線維の平均摂取量は 1 日当たり 17 g であり（表 2）、適切な摂取量（表 1）に基づいて推奨される摂取量の約半分であり、さまざまな健康転帰のリスク低下と関連する最適な摂取量である 1 日当たり 25-29 g よりもはるかに低い。1 歳以上の米国人のうち 94％が、ライフステージにおける食物線維の適切な摂取量基準を満たしていない。

初期の栄養ガイドラインでは、食事中の炭水化物量とその単純糖質および複合糖質への分類に焦点が当てられていたが、この分類法は現在見直されている。炭水化物源の質は、炭水化物の種類、消化率、食物線維の量に関係する。食事の炭水化物の量と質は、現在では 2 型糖尿病などの疾患の独立した決定因子として認識されている。

3. 三大栄養素から健康的な食事パターンへ

ライフステージや妊娠·授乳中により、エネルギーや三大栄養素および複数の微量栄養素に対する必要量は異なる。このことは経済的資源、個人的嗜好、文化的背景、および民族的な食の伝統が大きく異なる患者に対して健康的な食事パターンを推奨することを複雑にしている。健康的な食事パターンに関する主なエネルギーおよび三大栄養素の推奨値を表 3 にまとめた。

表 3. エネルギーと三大栄養素についての指針に基づく健康的な食事のパターン

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肥満、心血管疾患、または 2 型糖尿病などの食事に関連した慢性疾患を有する患者は、症状および併存疾患を軽減するために、これらのガイドラインから特に恩恵を受けることができる。複雑な栄養要求のある患者については、登録栄養士または栄養士への相談を考慮すべきである。

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