患者の安全の日

先日はWHOによるWorld Patient Safety dayでしたね。患者の安全です。

以前にもブログに書きました。

美化された医療

おそろしい事実

後者に書いた一部をもう一度書きます。

「１００％のパイロットがミスを起こすと思っているのに対して、医師は４０％、看護師は７４％だ。

６０％の医師と２６％の看護師は“自分はミスを起こさない”と思っていることだ。

航空産業はミスを起こすことを前提に教育やシュミレーションを行っている。だって人間だからミスは起こりうる。これは不変の事実と受け止めている。これが医療者に欠けているのだ。ミスを起こすと思っていれば、その分慎重になる。その視点からシステムを見直すことに発展する。昔のように誰のせいか“非”のなすりあいでは改善されないのだ。」

今年のシンポジウムで朝倉氏が言っていたスイスチーズエフェクト。セーフティーネットを何層に引いてもスイスチーズのように穴があってそこをすり抜けて何層も抜けていく危険性は常にある。

完璧な人間は存在しない。だからシステムやプロトコール、ガイドラインを常に見直していく事が患者の安全にとって最も重要な事。その為のインシデントレポートで個人を責めるものではない事をお忘れなく。そして100%の医療者が自分はミスを起こすと認識できる医療界へ。



空港へ来ています。2週間の旅の始まりです。



お隣にはJALが停まっていました。こちらへ乗れば成田。何と友達と偶然(彼女は成田行き) 2年半ぶり年ぶりの再会。短時間で喋りまくり。偶然偶然。お互い違う方向へBon Voyage