あけましておめでとうございます。お正月のお休みの後は物凄～く忙しかったです。多分毎日2時間残業しました。残業といっても私の場合は普通に時給分がプラスされるだけですが…。今年もがんばります。
しばらく更新してませんでしたが元気に仕事をしています。やりがいのある症例がどっさり続いていますが、それだけ患者さんが大変な状態であるということ…。今の担当フロアの専任になってから約8ヶ月、ドクターやナース、OT、PT、ST、ソーシャルワーカーとの連携がかなりとれるようになってきたと思います。
昨日は1型糖尿病が発覚したDKAで担ぎ込まれた患者さんに栄養指導をしていると、ドクターが「途中で割り込んですみません、この患者さんのチューブ栄養どうすればいい？」と聞いてきました。ワザワザここまで来るとは…なんだか嬉しかったです。
他にはドクターたちが8人ほどで、集中治療室の1人の患者さんをめぐって、私がいない時に栄養管理＆栄養状態でかなり議論したようですが、結局結論がでなくて、私に栄養コンサルトを依頼してきました。こういうのも何だか嬉しいものです。栄養アセスメントをするとドクター達が考えていなかった新事実が浮かび上がってきました。それにより治療方針が変わることになりました。こういうのも何だかはりきってしまいます。患者さんは大変なんですが…。
あとはPEGを設置し自宅へ帰る患者さんが続いたのですが、こういう場合は必ず私が患者さんの家族と在宅PEG栄養について話をするというのが、やっとルーチンになってきました。研修医が多いせいか、十分な説明をせずに患者さんを退院させてしまう例が結構あったので前から気になっていました。こちらでは退院が決まると即日退院ってのがよくあるので、目を光らしていても、私が知らないうちに患者さんが退院してた…ってケースもあるのです。
来週からもまた頑張ります。
昨日は1型糖尿病が発覚したDKAで担ぎ込まれた患者さんに栄養指導をしていると、ドクターが「途中で割り込んですみません、この患者さんのチューブ栄養どうすればいい？」と聞いてきました。ワザワザここまで来るとは…なんだか嬉しかったです。
他にはドクターたちが8人ほどで、集中治療室の1人の患者さんをめぐって、私がいない時に栄養管理＆栄養状態でかなり議論したようですが、結局結論がでなくて、私に栄養コンサルトを依頼してきました。こういうのも何だか嬉しいものです。栄養アセスメントをするとドクター達が考えていなかった新事実が浮かび上がってきました。それにより治療方針が変わることになりました。こういうのも何だかはりきってしまいます。患者さんは大変なんですが…。
あとはPEGを設置し自宅へ帰る患者さんが続いたのですが、こういう場合は必ず私が患者さんの家族と在宅PEG栄養について話をするというのが、やっとルーチンになってきました。研修医が多いせいか、十分な説明をせずに患者さんを退院させてしまう例が結構あったので前から気になっていました。こちらでは退院が決まると即日退院ってのがよくあるので、目を光らしていても、私が知らないうちに患者さんが退院してた…ってケースもあるのです。
来週からもまた頑張ります。
インターン生の指導で毎日帰宅時間が少し遅くなり気味です。あと8日で全ての臨床研修が終了予定です。残り8日も私が指導することになりました…。まあ、どうにかアセスメントが出来るようになってきたので、どうにかぎりぎりラインですがインターンシップをパスさせてあげられそうです。
ボスとの衝突…、、、私と私の上司は栄養アセスメントの仕方や、臨床栄養士としての仕事の幅の認識に大きな違いがあります。ボスは栄養士暦30年で自信満々。例えばチューブ栄養やTPNの例をとると、ボスは栄養士の仕事はチューブ栄養とTPNに含まれるカロリー、たんぱく質、脂質、炭水化物、水分量を計算するのが栄養士の仕事だと考えています。それ以外は医療知識欠如によって栄養アセスメントにミスが起こったときに医療訴訟の餌になるから触るべきではないというのが彼女の見解。チューブ栄養を使っている患者がデキストロース入りの点滴を受けてたとしてもそれは栄養士の仕事ではないと思っているようです。よって上司はTPN以外の輸液の構成などを全く知りません。彼女が言うように確かに訴訟から身を守る必要はありますが、私は体に入る全ての栄養と水分と出て行く便＆尿をトータル的に管理・把握・モニターするのは栄養士の仕事だと思っています。栄養士がしなければ他の誰がするの？というのが私の見解。
プリアルブミンやアルブミンなどに対する見解も私と上司では随分異なります。昨日もプレアルブミンと栄養状態について激論になりました。途中から他のRD2人も加わって激論がエスカレート…。インターン生は「言い合いにびびった」と言ってました…。数ヶ月に一度のペースで衝突してます（汗）が、5年以上は同じ事を繰り返していますが、まあよい業務評価を受けているので大丈夫だと思いますが…。
以前低栄養患者のプロトコールを作ろうとしたときも、上司は1つの指標を使って診断しようとしたので私と激論になりました。上司の口が上手いのか他のRDが反論しなかったのでビックリしました。結局大激論の後、複数の指標を使った低栄養プロトコールが無事できました…。でも衝突する度に疲れます。もともと見解がものすごく異なるので臨床栄養に関する激論は出来るだけ避けるのがスマートかな…と思います。アメリカでも臨床栄養士の仕事の範囲の認識は個人差が大きいです。
今日インターン生が「Akiと一緒に患者さんをみるとすごく医療の仕事をしてるって感じがするよ。臨床栄養士ができることは沢山あるね。他の人にもAkiを勧めるよ。」というフィードバック。頑張り屋だけどちょっとおちこぼれの（？）のインターン生からそう言われるのもなんですが、とりあえず嬉しかったです。ただのお世辞だったりして。。。
ボスとの衝突…、、、私と私の上司は栄養アセスメントの仕方や、臨床栄養士としての仕事の幅の認識に大きな違いがあります。ボスは栄養士暦30年で自信満々。例えばチューブ栄養やTPNの例をとると、ボスは栄養士の仕事はチューブ栄養とTPNに含まれるカロリー、たんぱく質、脂質、炭水化物、水分量を計算するのが栄養士の仕事だと考えています。それ以外は医療知識欠如によって栄養アセスメントにミスが起こったときに医療訴訟の餌になるから触るべきではないというのが彼女の見解。チューブ栄養を使っている患者がデキストロース入りの点滴を受けてたとしてもそれは栄養士の仕事ではないと思っているようです。よって上司はTPN以外の輸液の構成などを全く知りません。彼女が言うように確かに訴訟から身を守る必要はありますが、私は体に入る全ての栄養と水分と出て行く便＆尿をトータル的に管理・把握・モニターするのは栄養士の仕事だと思っています。栄養士がしなければ他の誰がするの？というのが私の見解。
プリアルブミンやアルブミンなどに対する見解も私と上司では随分異なります。昨日もプレアルブミンと栄養状態について激論になりました。途中から他のRD2人も加わって激論がエスカレート…。インターン生は「言い合いにびびった」と言ってました…。数ヶ月に一度のペースで衝突してます（汗）が、5年以上は同じ事を繰り返していますが、まあよい業務評価を受けているので大丈夫だと思いますが…。
以前低栄養患者のプロトコールを作ろうとしたときも、上司は1つの指標を使って診断しようとしたので私と激論になりました。上司の口が上手いのか他のRDが反論しなかったのでビックリしました。結局大激論の後、複数の指標を使った低栄養プロトコールが無事できました…。でも衝突する度に疲れます。もともと見解がものすごく異なるので臨床栄養に関する激論は出来るだけ避けるのがスマートかな…と思います。アメリカでも臨床栄養士の仕事の範囲の認識は個人差が大きいです。
今日インターン生が「Akiと一緒に患者さんをみるとすごく医療の仕事をしてるって感じがするよ。臨床栄養士ができることは沢山あるね。他の人にもAkiを勧めるよ。」というフィードバック。頑張り屋だけどちょっとおちこぼれの（？）のインターン生からそう言われるのもなんですが、とりあえず嬉しかったです。ただのお世辞だったりして。。。
登録しているニュースレターに、栄養状態と爪について分かりやすく写真付きで説明されているリンクも貼られてました!
http://reference.medscape.com/features/slideshow/fingernail-abnormalities?src=nl_slide
私の担当する患者さんの爪の状態はびっくりするほどひどい状態の人が多いです…。MEDICINEフロアを担当しているからかな…。外科の患者さんの爪や足は比べ物にならないくらいキレイ(？)です。
低栄養の患者さんは、severe, moderate, mildに3区分することになっていますが、severeなのかmoderateなのか迷うことがあります。severeだと診療報酬が結構つくのでこの区別は重要。深刻な低栄養かどうなのかはっきりしなくて悩むことがありますが、そういうときは爪もちゃんとみるとよさそうです。あと貧血も鉄不足なのか、それとも他の原因の貧血なのかよく分からないことが多いと思います。この辺も爪なども総合的にみなくては…と思います。
http://reference.medscape.com/features/slideshow/fingernail-abnormalities?src=nl_slide
私の担当する患者さんの爪の状態はびっくりするほどひどい状態の人が多いです…。MEDICINEフロアを担当しているからかな…。外科の患者さんの爪や足は比べ物にならないくらいキレイ(？)です。
低栄養の患者さんは、severe, moderate, mildに3区分することになっていますが、severeなのかmoderateなのか迷うことがあります。severeだと診療報酬が結構つくのでこの区別は重要。深刻な低栄養かどうなのかはっきりしなくて悩むことがありますが、そういうときは爪もちゃんとみるとよさそうです。あと貧血も鉄不足なのか、それとも他の原因の貧血なのかよく分からないことが多いと思います。この辺も爪なども総合的にみなくては…と思います。
インターン生の担当をはじめて1週間。あと1週間私が担当します。インターン生にとってもこれが臨床実習最後の週。実習の締めくくりに1人で1～2週間フロアを担当するのが決まりですがどうだろう。。。う～ん、、本当に大丈夫かな…。一生懸命教えているつもりですが、本当に自立できるのか心配で仕方ないです。アセスメントのミスや見逃しが多い。。。エントリーレベルの臨床栄養士に達せない時はやりなおし？？でもやり直しする事になったら、また私の担当になるはず。う～ん、、大変だ。
集中治療室で使う鎮静剤にはいくつか種類がありますが、プロポフォールもよく使われています。静脈から投与します。投与量が少ない場合は1時間あたり数ミリ程度ですが、量が多い場合は40ml/hrくらいの場合もあります。問題はカロリー。40ml/hrの場合はプロポフォールからのカロリーが1000カロリーになることも。カロリーは1.1kcal/mlで脂質からです。1000カロリーはそんなに頻繁には見ないけど、300～600カロリーくらいは日常茶飯事。
プロポフォールを使っていて、TPNが必要なときは、TPNとして脂質を投与しなければ調整しやすいですが、チューブ栄養の時は調整にちょっと工夫が必要。RDのインターンシップの時に必ず学習する項目の1つです。
プロポフォールを使っていて、TPNが必要なときは、TPNとして脂質を投与しなければ調整しやすいですが、チューブ栄養の時は調整にちょっと工夫が必要。RDのインターンシップの時に必ず学習する項目の1つです。
少し前の日記でRDインターンシップでインターン生を1人ずつ大切に育てていきます…と書きましたが、今回のインターン生はかなり難しい状況にあるようです。。。1人のRDが1、2週間ずつ担当し、合計3ヶ月くらい私の病院がお預かりしています。4週間たつのに、全くできないそうで、担当しているRDがぐちってます。算数能力と応用力が全くなくてコミュニケーション力が乏しいとのこと。ちなみに、私の担当は最後の2週間！
例えば「BUNとクレアチニンの数値は低い、ちょっと低体重、病院のプロトコールによって計算した必要タンパク量は1日50～65g。でもウチの病院には1日当たりたんぱく質80gの栄養剤しかありません。（話を単純化してます）」の時にどうすれば全く分からないとのこと。担当RDが対処法を説明しても、？？？って感じで黙り込んでしまうそう。実践的に考えれば、プロトコールはあくまで目安であり絶対ではないし、BUNもCREも体重も低いし、タンパク質を多めに投与して検査値等をみながらまた調整していけばいい、、というのが一般的な対処法。実践的じゃなくても「余分な分は捨てる」みたいに、黙ってないで何か考えて欲しいと思うのがプレイセプター。
今日はRD1人、ウチのボス1人、そのインターン生、そしてインターン生の世話役2人の合計5名でずっとミーティングしていました。問題点を話し合い、彼女にあわせた特別な研修プランが作られました。
インターンシップ中には細かい研修内容が決められていて、全ての項目をパスする必要があります。明確な目標が必要ということで、インターンシップが終了するまでには一般的な栄養スクリーニングは患者一人当たり30分以内、チューブ栄養・TPNの栄養アセスメントは90分以内に済ませる能力、1人で患者の栄養指導ができることが課題となりました。今までは心配したこともないですが、今回は本当にインターン生にこれができるか心配になってきました。栄養指導も知らないことを聞かれたり、話が脱線したときにどうすればいいか分からない…と極度に恐れているよう。私からすれば、本当に困れば「私のプリセプターを呼んできます」と言えばいいと思うんですが、、、どうなることやら。
例えば「BUNとクレアチニンの数値は低い、ちょっと低体重、病院のプロトコールによって計算した必要タンパク量は1日50～65g。でもウチの病院には1日当たりたんぱく質80gの栄養剤しかありません。（話を単純化してます）」の時にどうすれば全く分からないとのこと。担当RDが対処法を説明しても、？？？って感じで黙り込んでしまうそう。実践的に考えれば、プロトコールはあくまで目安であり絶対ではないし、BUNもCREも体重も低いし、タンパク質を多めに投与して検査値等をみながらまた調整していけばいい、、というのが一般的な対処法。実践的じゃなくても「余分な分は捨てる」みたいに、黙ってないで何か考えて欲しいと思うのがプレイセプター。
今日はRD1人、ウチのボス1人、そのインターン生、そしてインターン生の世話役2人の合計5名でずっとミーティングしていました。問題点を話し合い、彼女にあわせた特別な研修プランが作られました。
インターンシップ中には細かい研修内容が決められていて、全ての項目をパスする必要があります。明確な目標が必要ということで、インターンシップが終了するまでには一般的な栄養スクリーニングは患者一人当たり30分以内、チューブ栄養・TPNの栄養アセスメントは90分以内に済ませる能力、1人で患者の栄養指導ができることが課題となりました。今までは心配したこともないですが、今回は本当にインターン生にこれができるか心配になってきました。栄養指導も知らないことを聞かれたり、話が脱線したときにどうすればいいか分からない…と極度に恐れているよう。私からすれば、本当に困れば「私のプリセプターを呼んできます」と言えばいいと思うんですが、、、どうなることやら。
リクエストにお答えして(？)栄養アセスメントの仕方がどう変わったのかを…。「そんなのもうやってるよ」ってのもいっぱいあると思いますが、とりあえず私の場合の変化をちょっと並べてみます。もちろん、必要に応じて下記のようなことをしているわけで、いつも１００％やってる訳ではないです。念のため。
・着用していない入れ歯がどこにあって、ちゃんと着用しているかフィットしているかチェックするようになった。歯が無い人は歯茎の強さを気にするようになった。
・患者の口の中を見ることに違和感を感じなくなった。歯とか舌とかみるようになって、口の痛みや不快感、味の変化などを前より聞くようになった。
・食物の摂取だけじゃなくて水分のINとOUTに注意するようになった（経口、点滴含む）。排便の回数や形体も気にするようになった。
・腕や足、太ももなどを見たり触ることに違和感を感じなくなった。顔だけ見てても分からないことがあることに気づいた。お腹とか胸部は触ってません。お腹のことはナースやドクターに聞いてます。ICUではナースが完全に把握していますが、ICU外ではそうでもないので、ICU以外でのお腹の触診は次の課題。
・どこにどのような傷があるかを気にするようになった。WOUNDナースに傷の状況を聞くようになった。
・前よりもアルブミン/lasixとか検査値を左右する薬を見るようになった。
・前よりも患者と話をする時に、ちょっと私生活に踏み込んだ話もするようになった。間接的に配偶者がいるか、家族のサポートがあるか、経済的なハードルがないかを探るため。色々な理由で（貧困、無関心、薬物使用）などで食材にお金が回らない人が結構いるので・・・。
・グルコースの値、検査値が出た時間、投与されたインスリンの量・時間などを場合によっては気にするようになった。
・点滴としてのデキストロースの投与量を以前よりも気にするようになった。
・ドクターの回診に飛び入りすることに違和感を感じなくなった。
・PT、OT、STが何をしているかを気にするようになって、飲み込みや腕の機能とかの話をするようになった。彼らも栄養士と同様、フロアで一匹狼？で頑張っていることに気がついて仲良くするようになった。あとソーシャルワーカーや薬剤師とも前に比べると話をするようになった。基本的に私はシャイですがとりあえず努力してます。
・ナースやドクターをよく観察（？）するようになった。誰が一生懸命にやっていて、だれがちょっと疲れ気味だとかを見るようになった。何かをしたいときは、疲れていないナースやドクターに声をかけるようになった。
・アセスメントをしたあとに提言をカルテに残したままにしないようになった（これは日本とは違うはず）。提言が実行されるように必要な人に（主にドクター）直接コンタクトするようになった。なので、十分な根拠が示せるように前より細かくアセスメントするようになった。
・患者に自分が食べさせたり飲ませたりすることに違和感を感じなくなった。必要な場合は、患者と話している途中に「じゃあ○○飲んでみますか」、「○○食べてみますか」など聞くなど、食べ時飲み時（？）をできるだけ逃さないように努力するようになった。必要な場合は厨房やカフェテリアに行って必要なものをかき集めるようになった（RDは自己判断でカフェテリアなどから患者に渡す食べ物を勝手に持っていってOKです）。
・「Aの処方はどうですか」と指導医に言って却下された場合、「それならBはどうですか」とちょっと食い下がるというか、前よりも代替案を言うようになった。
・病院のプロトコールでは診ないでいい患者さん（決まりではカルテに書き込まないでいい患者さん）まで頻繁にチェックするようになったので（カルテ書き込み無しで）時間が無くなった（汗）。
こんな感じでしょうか…。まだまだ学習中で全部スムーズにいってる訳ではないです。。
ナースとかドクターはとっても忙しいので、仮に天才で栄養の事が全て分かっていたとしても、上記のようなことをトータルにみる時間はどんなに頑張ってもないと思います。
参考になるか分かりませんが思いつくことを書いてみました。
おっと、他にも大事なこと書き忘れてました。吐き気止めの薬の使用の有無、処方時間の設定とか、腸やお通じに関連する薬の提言、モニターなども大事です。あと、お腹の張りのチェックなど…。
・着用していない入れ歯がどこにあって、ちゃんと着用しているかフィットしているかチェックするようになった。歯が無い人は歯茎の強さを気にするようになった。
・患者の口の中を見ることに違和感を感じなくなった。歯とか舌とかみるようになって、口の痛みや不快感、味の変化などを前より聞くようになった。
・食物の摂取だけじゃなくて水分のINとOUTに注意するようになった（経口、点滴含む）。排便の回数や形体も気にするようになった。
・腕や足、太ももなどを見たり触ることに違和感を感じなくなった。顔だけ見てても分からないことがあることに気づいた。お腹とか胸部は触ってません。お腹のことはナースやドクターに聞いてます。ICUではナースが完全に把握していますが、ICU外ではそうでもないので、ICU以外でのお腹の触診は次の課題。
・どこにどのような傷があるかを気にするようになった。WOUNDナースに傷の状況を聞くようになった。
・前よりもアルブミン/lasixとか検査値を左右する薬を見るようになった。
・前よりも患者と話をする時に、ちょっと私生活に踏み込んだ話もするようになった。間接的に配偶者がいるか、家族のサポートがあるか、経済的なハードルがないかを探るため。色々な理由で（貧困、無関心、薬物使用）などで食材にお金が回らない人が結構いるので・・・。
・グルコースの値、検査値が出た時間、投与されたインスリンの量・時間などを場合によっては気にするようになった。
・点滴としてのデキストロースの投与量を以前よりも気にするようになった。
・ドクターの回診に飛び入りすることに違和感を感じなくなった。
・PT、OT、STが何をしているかを気にするようになって、飲み込みや腕の機能とかの話をするようになった。彼らも栄養士と同様、フロアで一匹狼？で頑張っていることに気がついて仲良くするようになった。あとソーシャルワーカーや薬剤師とも前に比べると話をするようになった。基本的に私はシャイですがとりあえず努力してます。
・ナースやドクターをよく観察（？）するようになった。誰が一生懸命にやっていて、だれがちょっと疲れ気味だとかを見るようになった。何かをしたいときは、疲れていないナースやドクターに声をかけるようになった。
・アセスメントをしたあとに提言をカルテに残したままにしないようになった（これは日本とは違うはず）。提言が実行されるように必要な人に（主にドクター）直接コンタクトするようになった。なので、十分な根拠が示せるように前より細かくアセスメントするようになった。
・患者に自分が食べさせたり飲ませたりすることに違和感を感じなくなった。必要な場合は、患者と話している途中に「じゃあ○○飲んでみますか」、「○○食べてみますか」など聞くなど、食べ時飲み時（？）をできるだけ逃さないように努力するようになった。必要な場合は厨房やカフェテリアに行って必要なものをかき集めるようになった（RDは自己判断でカフェテリアなどから患者に渡す食べ物を勝手に持っていってOKです）。
・「Aの処方はどうですか」と指導医に言って却下された場合、「それならBはどうですか」とちょっと食い下がるというか、前よりも代替案を言うようになった。
・病院のプロトコールでは診ないでいい患者さん（決まりではカルテに書き込まないでいい患者さん）まで頻繁にチェックするようになったので（カルテ書き込み無しで）時間が無くなった（汗）。
こんな感じでしょうか…。まだまだ学習中で全部スムーズにいってる訳ではないです。。
ナースとかドクターはとっても忙しいので、仮に天才で栄養の事が全て分かっていたとしても、上記のようなことをトータルにみる時間はどんなに頑張ってもないと思います。
参考になるか分かりませんが思いつくことを書いてみました。
おっと、他にも大事なこと書き忘れてました。吐き気止めの薬の使用の有無、処方時間の設定とか、腸やお通じに関連する薬の提言、モニターなども大事です。あと、お腹の張りのチェックなど…。
卒業式に参加していないので実感がありませんが、無事に大学院を終了しました。でも卒業証書が手元にないので全く雰囲気ゼロです。本当に卒業したのかな…みたいな。とりあえず臨床栄養学修士となりました。
学校はとにかく大変でしたが、物凄～く勉強になりました。この大学院（ニュージャージー医科歯科大学の臨床栄養学）に行ったおかげで、臨床栄養士としての仕事の仕方ががらっと変わりました。なんと言えばよいのでしょう、、以前は患者さんのアセスメントはまるで、モノクロ活字の情報を分析していたような感じでしたが、今では４D＆フルカラー＆音響付きの大画面の情報を分析しているような感じです。臨床栄養士ってあまり役に立たない…なんて思ったこともありましたが完全な間違いでした。まだまだ知らないことがどっさり山のようにあるので、臨床栄養士として退屈することはまずないと思います。
今年になって栄養スクリーニングをしてくれるダイエットテクに加えて、毎日患者さんの好きな料理のオーダーを受けて、それを配膳してくれるダイエットレプを採用してからは、本当に栄養アセスメントに集中できるようになりました。今の環境に感謝感謝です。
話が随分それますが、私が住む地域にある子供病院には、入院専門と外来専門を合わせて26人のRDが勤務しています。医師たちはRDをもっと増やせと要求しているそうです。ちょっと私もびっくりです。
学校はとにかく大変でしたが、物凄～く勉強になりました。この大学院（ニュージャージー医科歯科大学の臨床栄養学）に行ったおかげで、臨床栄養士としての仕事の仕方ががらっと変わりました。なんと言えばよいのでしょう、、以前は患者さんのアセスメントはまるで、モノクロ活字の情報を分析していたような感じでしたが、今では４D＆フルカラー＆音響付きの大画面の情報を分析しているような感じです。臨床栄養士ってあまり役に立たない…なんて思ったこともありましたが完全な間違いでした。まだまだ知らないことがどっさり山のようにあるので、臨床栄養士として退屈することはまずないと思います。
今年になって栄養スクリーニングをしてくれるダイエットテクに加えて、毎日患者さんの好きな料理のオーダーを受けて、それを配膳してくれるダイエットレプを採用してからは、本当に栄養アセスメントに集中できるようになりました。今の環境に感謝感謝です。
話が随分それますが、私が住む地域にある子供病院には、入院専門と外来専門を合わせて26人のRDが勤務しています。医師たちはRDをもっと増やせと要求しているそうです。ちょっと私もびっくりです。
9月になって研修医の担当医がローテーション。新しいローテーションの開始後はもう戦場（?）。指導医とラウンドする研修医で足の踏み場がないくらい（笑）。内科ICUに専属チームが1つ、急性期内科5階に内科チームが５つ。あと専門医チームもどっさり。1チームあたり指導医1人、研修医1年目～4年目が3，4人、そして医学生が2人くらい。ナースステーションがごった返していました。今週の3連休を前に、栄養処方が気になる高リスクの患者さんが今日は沢山いたの次々とラウンドに飛び込んでいきました。この時期はそうでもしないと提言したとおり栄養処方がしてもらえません。指導医がいる場で話をするのが手っ取り早いのです…。一応暗黙の了解ではちょっとしたお願いや提案の時は1年目研修医ドクターにまずはコンタクトすることになっています。もし無理なら2年目、それでもダメなら3年目…というような感じです。
どのドクターがどの患者を担当しているのか判断するのも大変、何と言っても入ってきたばかりの研修医の名前と顔が一致しませんので。。。今日はカルテにアセスメントを書く暇がほとんどありませんでした。
どのドクターがどの患者を担当しているのか判断するのも大変、何と言っても入ってきたばかりの研修医の名前と顔が一致しませんので。。。今日はカルテにアセスメントを書く暇がほとんどありませんでした。
またまたRDが栄養処方を書くにはどうすればいいか…というのが私の住む地域でちょっぴりホットな話題。病院によっては食事はもちろん、経腸栄養、静脈栄養までRDが処方を出せるところもあります。私の病院はなんと食事の変更もあまりできません。普通食から特別食や軟らかい食に変更することはできますが、特別食や軟らかい食事を他の特別食や普通食に変える事ができません。はっきり言って非常に不便です。
確かに100％RDが決めると医師の医療行為などと反する場合もあると思います。だから「Diet per RD（RDが食事を決める）」とか「Tubefeed per RD（RDがチューブ栄養を決める）」とか医師が栄養処方をサインオフをするシステムを使っている病院もあります。このサインオフというのは医師の間でよく見られます。例えば主治医（入院中の責任者みたいな感じ）は日常的に専門医にコンソルトしますが、問題が解決したりすると専門医がサインオフします（専門医が主治医のあなたでも出来るからお任せしますみたいな感じ）。私がこことで書いているサインオフとは医師がＲＤに栄養処方を託す事です。私はサインオフはとってもいい方法だと思います。要は手術や検査など、何らかの特別な措置が必要じゃない場合はRDが栄養療法を決めるという形です。サインオフじゃなくて自動的にRDが処方するところもあるみたいです。
既にRDの判断で退院後の栄養管理の指導はしているわけで、病院での短期の栄養はダメってのも何か変だと思います。でもこのへんは法律が絡んでくるんで、解釈の仕方がいろいろあるみたいです。
病院によってまちまちなので「あなたが処方書いてくれる？」と医師が聞いてきて「うちの病院ではRDが処方できない」と答えることになったり、「書いてくれたら私がサインするよ」と結局私が書いて医師がサインするってこともあります。私としてはサインオフシステムが出来ればいいのになぁ～と思います。
【RDの栄養処方に関する質問メール】
Hi Everyone,
I've been approached to consider changing my hospital's protocol so that Dietitians can automatically write orders. Currently, we only document our recommendations and do not write orders unless a physician specifically requests that we do.
I'm curious if this is part of our "scope of practice" - is it acceptable for an RD to write orders? What is the practice at your hospital?
Any comments, thoughts, suggestions, would be much appreciated :)
Thank you.
A○○○ ○○, MS, RD, CNSC
【他の人の返答メールによる情報源 1】 米国栄養士会の情報源
Hi ○○,
You can look up this type of information on ADA’s website, they have resources available to help you in this. Try this link as a starting place, you’ll have to log in to view it: http://www.eatright.org/practice/
【他の人の返答メールによる情報源 2】 ASPENから出ている本
A Comprehensive Guide to Obtaining Clinical Privileges for Nutrition Order Writing
Merchandise Details
A Comprehensive Guide to Obtaining Clinical Privileges for Nutrition Order Writing is designed to help Registered Dietitians of all levels of practice, from entry-level dietitians to clinical nutrition managers, to nutrition educators, to department chairs with practical advice on where, when , why and how to achieve nutrition order writing privileges. The book is a timely resource that arose from the substantial response by RDs nationwide to the changes that have occurred in the delivery of health care - characterized by greater acuity of patient conditions and shorter length of patient admission into health care settings. It is also an attempt by the authors to clarify the many misunderstandings and misinformation that currently exist with regard to the issue of whether or not the writing of nutrition orders falls within RD scope of practice.
Written in a rather formal, but clear and easy to read style, the authors describe the evidence for the need for RDs to achieve order writing privileges and they provide examples of how other RDs have achieved such privileges
確かに100％RDが決めると医師の医療行為などと反する場合もあると思います。だから「Diet per RD（RDが食事を決める）」とか「Tubefeed per RD（RDがチューブ栄養を決める）」とか医師が栄養処方をサインオフをするシステムを使っている病院もあります。このサインオフというのは医師の間でよく見られます。例えば主治医（入院中の責任者みたいな感じ）は日常的に専門医にコンソルトしますが、問題が解決したりすると専門医がサインオフします（専門医が主治医のあなたでも出来るからお任せしますみたいな感じ）。私がこことで書いているサインオフとは医師がＲＤに栄養処方を託す事です。私はサインオフはとってもいい方法だと思います。要は手術や検査など、何らかの特別な措置が必要じゃない場合はRDが栄養療法を決めるという形です。サインオフじゃなくて自動的にRDが処方するところもあるみたいです。
既にRDの判断で退院後の栄養管理の指導はしているわけで、病院での短期の栄養はダメってのも何か変だと思います。でもこのへんは法律が絡んでくるんで、解釈の仕方がいろいろあるみたいです。
病院によってまちまちなので「あなたが処方書いてくれる？」と医師が聞いてきて「うちの病院ではRDが処方できない」と答えることになったり、「書いてくれたら私がサインするよ」と結局私が書いて医師がサインするってこともあります。私としてはサインオフシステムが出来ればいいのになぁ～と思います。
【RDの栄養処方に関する質問メール】
Hi Everyone,
I've been approached to consider changing my hospital's protocol so that Dietitians can automatically write orders. Currently, we only document our recommendations and do not write orders unless a physician specifically requests that we do.
I'm curious if this is part of our "scope of practice" - is it acceptable for an RD to write orders? What is the practice at your hospital?
Any comments, thoughts, suggestions, would be much appreciated :)
Thank you.
A○○○ ○○, MS, RD, CNSC
【他の人の返答メールによる情報源 1】 米国栄養士会の情報源
Hi ○○,
You can look up this type of information on ADA’s website, they have resources available to help you in this. Try this link as a starting place, you’ll have to log in to view it: http://www.eatright.org/practice/
【他の人の返答メールによる情報源 2】 ASPENから出ている本
A Comprehensive Guide to Obtaining Clinical Privileges for Nutrition Order Writing
Merchandise Details
A Comprehensive Guide to Obtaining Clinical Privileges for Nutrition Order Writing is designed to help Registered Dietitians of all levels of practice, from entry-level dietitians to clinical nutrition managers, to nutrition educators, to department chairs with practical advice on where, when , why and how to achieve nutrition order writing privileges. The book is a timely resource that arose from the substantial response by RDs nationwide to the changes that have occurred in the delivery of health care - characterized by greater acuity of patient conditions and shorter length of patient admission into health care settings. It is also an attempt by the authors to clarify the many misunderstandings and misinformation that currently exist with regard to the issue of whether or not the writing of nutrition orders falls within RD scope of practice.
Written in a rather formal, but clear and easy to read style, the authors describe the evidence for the need for RDs to achieve order writing privileges and they provide examples of how other RDs have achieved such privileges
今週からまた1人RDインターン生が病院にやってきました。毎日8時間、11月下旬まで私の病院で研修です。毎日プリセプターRDについて学びます。私が担当するのは10月下旬頃からです。これだけ時間を掛けても臨床栄養士になるとは限りませんが、クオリティーの高い栄養士を育てるためにとても重要なシステムだと思っています。
私の病院のダイエットテクもこのインターン生と同じインターンシップに応募しましたが採用されませんでした。きっと複雑な気持ちでしょう～。ウチのダイエットテクは2人とも物凄～く素晴らしいのになぜだぁ～。インターンシップで振り落とすのもよい事だと思いますが競争が厳し過ぎる!!
私の病院のダイエットテクもこのインターン生と同じインターンシップに応募しましたが採用されませんでした。きっと複雑な気持ちでしょう～。ウチのダイエットテクは2人とも物凄～く素晴らしいのになぜだぁ～。インターンシップで振り落とすのもよい事だと思いますが競争が厳し過ぎる!!
今日みた患者さんは10人。全員が何らかの重大な栄養問題あり。こんなの滅多にないです。エイズの患者さんが4人、チューブ栄養はチューブ栄養でも特殊なケースが3人、超低栄養の患者さんが2人、重症肥満が1人、もちろん更に色々な病気あり。エイズの患者さんはいつも栄養状態が悪いわけではないですが、今日みた患者さんはみんな問題あり。RDを必要としない患者さんもいるなかで（＝スクリーン止まりでアセスメントが必要ない）、今日は100％。患者さんとしては深刻な状態で大変な思いをされていると思いますが、栄養士としては大変やりがいのある日でした…。
またやっちゃいました。退院した患者さんの家族から突然電話が掛かってきて、「肉と野菜しか食べていないのに血糖値が物凄く高くなる」と言われ、ちょっと薬の話をした後に、「それならばお薬の調整が必要そうですからドクターと話し合って下さい」と私。たまに患者さんが言うことをそのまま信じてしまうんです（本当は信じたいのです）。でも1～2分話すだけで、「ジュースは飲んでるけど水で薄めてる」とか「オーツ麦はお椀一杯分しか食べていない」というのが超巨大お椀だったり…。おいおい、肉と野菜しか食べてないってさっき言ったばかりなのに…。
1週間前に糖尿病が発覚した英語を話さないおばあさんの子供から電話が掛かってきたのですが、電話を掛けてきた相手には基本知識がないし、わたしも全く患者さんの事が分からないので電話ではどうにもならない…。「ジュースは水で薄めても栄養は変わりませんよ」とか「お椀1杯というのは病院で使っていたお椀の大きさのことですよ」と言うくらいが精一杯。栄養指導がまた必要と思いますが、まあ、どちらにしても家族ぐるみで努力しているつもりで、あれだけ血糖値が高かったらお薬の調整が必要でしょう。。。
こちらに住んでいる人の「食べていないのに…」の定義ってなんだろう。
1週間前に糖尿病が発覚した英語を話さないおばあさんの子供から電話が掛かってきたのですが、電話を掛けてきた相手には基本知識がないし、わたしも全く患者さんの事が分からないので電話ではどうにもならない…。「ジュースは水で薄めても栄養は変わりませんよ」とか「お椀1杯というのは病院で使っていたお椀の大きさのことですよ」と言うくらいが精一杯。栄養指導がまた必要と思いますが、まあ、どちらにしても家族ぐるみで努力しているつもりで、あれだけ血糖値が高かったらお薬の調整が必要でしょう。。。
こちらに住んでいる人の「食べていないのに…」の定義ってなんだろう。
アメリカの静脈経腸栄養では重症肥満患者の栄養アセスメントが今ホットなトピック。私の個人的な感覚では、超肥満層が割と多い40～60歳くらいが集中治療室に搬送されるようになってきたからかな…と思います。BMIが60とか80とかそういう超ヘビー級は、いくらアメリカでも昔の人にはあまり見られなかったはず。これからどんどんこの超肥満層が増えていくはず…。
BMI40とか50とかは内科ICUではあんまりめずらしくないけど、BMI80以上の栄養管理はどうしようかな…。だいたいの場合、腎臓機能低下、糖尿病、cellulitisとかも絡んできます。経腸栄養を決めるのは当然私。これまでの最高BMIは113。日本じゃありえないでしょ。
今ちょっと検索したところ、小錦が引退後に一番重いときでBMIが85。ってことは日本でもありえるかな…。
BMI40とか50とかは内科ICUではあんまりめずらしくないけど、BMI80以上の栄養管理はどうしようかな…。だいたいの場合、腎臓機能低下、糖尿病、cellulitisとかも絡んできます。経腸栄養を決めるのは当然私。これまでの最高BMIは113。日本じゃありえないでしょ。
今ちょっと検索したところ、小錦が引退後に一番重いときでBMIが85。ってことは日本でもありえるかな…。