チーム医療セミナー開催！（３月１３日）

看護協会副会長の坂本先生と草間先生が両方お話されるなど、かなり豪華メンバー！なセミナーが開催されるようです。
私はアメリカなので行けません（涙）が、どうか皆様参加されて様子を伝えてください。
前原先生は、イェールのICUなどの視察にもいらしゃっています。
緒方



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最強の医療戦略セミナー 第10回 開催のお知らせ　
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拝啓　時下、ますますご清栄のこととお慶び申し上げます。
平素は格別のご高配を賜り、厚くお礼申し上げます。
さて、第10回 最強の医療戦略セミナーを下記内容で開催さ
せていただきます。
ご多用中のこととは存じますが、万障お繰り合わせのうえ、
ご出席を賜りたくお願い申し上げます。
敬具
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ご参加いただくにあたって
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会場の収容人数の関係上、参加予約が必要でございます。
下記オンラインセミナー登録サイトにアクセスしていただき、
▲ 3月11日（水）18:00まで ▼に参加のお申し込みをお願い申し上げます。
登録確認は、「セミナー申込み完了のお知らせ」にてお願いします。
なお、満席になり次第、参加申込受付を終了させていただきますので、
あらじかじめご了承くださいますようお願い致します。

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開催日時・場所
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日時 ：平成21年3月13日（金） 18:00～21：00（受付17:30～）
場所 ：丸ビルホール
http://www.marunouchi-hc.jp/hc-marubiru/info/index.html
東京都千代田区丸の内2-4-1　丸ビル7階
03-3217-7111
定員 ：300名（定員次第締切）

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内容
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〈コーディネーター〉
坂本 すが 先生（東京医療保健大学 保健学部看護学科　教授・学科長）

〈第一部〉パネルディスカッション
「役割分担　新たな看護師の働き方」
座長：小西 敏郎 先生（NTT東日本関東病院　副院長・外科部長）
坂本 すが 先生（東京医療保健大学 保健学部看護学科　教授・学科長）

講演1「チーム医療維新：周術期看護師」
前原 正明 先生（防衛医科大学校病院　心臓血管外科　教授）
講演2「役割分担：看護師の役割と責任 徳島大学病院の取り組み」
大岡 裕子 先生（徳島大学病院　看護部長）
講演3「ナースプラクティショナーの養成」
草間 朋子 先生（大分県立看護科学大学　学長）

〈第二部〉特別講演
座長：出月 康夫 先生（南千住病院　名誉院長）

講演「これからの医療に夢を」
落合 慈之 先生（NTT東日本関東病院　院長）


参加者 ：医療従事者ならびに病院勤務者
参加費 ：無料 （軽食をご用意しております）

主催 ：アステラス製薬株式会社　
後援 ：変革をめざす病院の経営フォーラム　

お申し込みお待ちしております。

━━━━///　　オンラインセミナー登録サイト　　///━━━━━
https://www.reg-clinkage.jp/saikyo/10index.html
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急性期／がん看護学教授募集中

＊＊＊
佐賀大学で、急性期看護学もしくはがん看護学領域の教授を公募していると聞きました。
詳しくはこちら:　https://www.gab.med.saga-u.ac.jp/boshu/kyokan.html
日本に帰ることを考え中の、アメリカのCNSの方、日本国内で、教育に携わりたい方などは、ぜひ応募してみてください。
＊＊＊

一筋縄ではいかない患者さん

以下、糖尿病の患者さんについての独り言です。

６８才くらいの女性で、「あの人は言うこと聞かないから、あげるよ～」とボスの医師が冗談で私に言っていた患者さんがいました。

私が始めて診た時は、高血圧と鬱病とコレステロールと糖尿病で、A1C値は12%台（！）でした。どうやら、処方された薬も気分によっては飲まなかったりする様子。

そこで、あの手この手で説得して、なんとかインシュリンを始めるのに納得させたのです。で、metforminはそのままで、glipizide(glucotrol)だけもちろんやめて。薬の大切さを教えて。眼科行かせて、足の指もチェックして、ふー。

が、１日１回のLantus 10ユニット　で始めても、まだまだ血糖値が高くて、一週間に一回電話してもらって、報告する血糖値によってどんどん上げていったんですね。（朝の空腹時の血糖値が１８０以上なら、８ユニット足してっていうスライディングスケールありますよね？あれで。）

なにしろ、来院するには息子が会社を休まなければいけないというので、最低３ヶ月に一回は来院する約束で、残りは電話越しにしてあげたのですが。

そして、最近電話来ないなーと思っていたら、３ヶ月後の血液検査のころになりまして、以前から渡しておいた血液検査の紙を使って彼女が検査に行ったらしく、報告が届きました。それを見てびっくり。A1Cがなんと７.2%に減っているではありませんか！

彼女に大喜びで電話して、まず褒めて、散歩を再開したの？ダイエットを始めたの？と聞くと、
「ううん。ひどい物ばっか食べてるよ。パンとかパスタとか。毎日ものすごい量食べてるよ。だってサンクスギビングと、クリスマスもあったし。そしたら、なんか血糖値が上がったから、インシュリンも上げてるよ。運動はしてない。」

えっ


絶句。



「今、インシュリンいくつにしてるの？」
「６０ユニット」

う～～～～～～～ん

「た、た、体重増えなかった？」

「ああ、６キロ増えた。」

血糖値が上がったからインシュリンを上げた、それは筋が通ってるけど。。。。
それはちーーーがーーーーーう！！！！と思った私。

でも、glucose toxicityのあったであろう以前と比べると、まだましなのだろう。

たまに、Type1糖尿病の子供が、「たくさん美味しいものを食べたいから」インシュリンを自分で上げてしまって、太って、困るという話を聞いたことがあるけれども、大人でもそういうことはあるのでした。

糖尿病持ちなら、栄養士を保険は大抵払ってくれるので、栄養士に送りたいのですが、なにしろ本人が拒否⋅⋅⋅

コレステロール値を見るのがコワいです⋅⋅⋅

やはり、一筋縄にはいかない患者さんでした。



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アメリカで人気の医学学科は？

医学生の友達が、「ファミリー科って、どこの科にも入れないくらい成績の悪い人が行くとこだよ。私だったら絶対行きたくない」とひとこと。

言っちゃいけないけど。。。ちょっと、むかっとしました。

私のよく知っているファミリー科の医師は、５人とも人格的にも優れ、ものすごーく色々知っていて、わからないことがあったらきちんと調べ、頭もいいタイプ。
ファミリー科の給料は医師として一番低いけれど、あえて選んだという、尊敬できる人たちなのです。

家庭医たちはすごい偏見にあってるんだなーと思いました。

どおりで家庭医が足りない、プライマリケアをする人がいないとアメリカで大騒ぎになるわけである。

アメリカの医学生の間で一番人気のレジデンシーなのは、
Plastic Surgery　形成外科
つづいて、
Dermatology　皮膚科
だという。

日本と同じ！と、思いませんか？

一番人気のないのが家庭医。

給料は、心臓外科医や形成外科医が５０００万円くらい、ファミリー科は２０００万円弱とかなり差があるようです。

（ちなみに、PAやNPは８００万円くらい、経験を積んでもあまり上がらない。
看護師の初任給は４００－５００万円で、経験に応じて上がる。ICUとかだと週かで１０００万円以上の人もいます。看護師からNPになって給料下がったよーって同級生もいましたが。）

でも、この間ここに載せた家庭医の調査を見ると、みなさんはっきり言って疲れてらっしゃる。

ファミリー科は行かない、という友達にも、一理あるのでしょうか？

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ダウンロードのページを始めました

メインのページの左側にある、「ダウンロードのページ」をクリックすると、

AAPAの書類、
AANPの書類のリンク、
エクランド稚子さんの新生児NPの連載記事

がダウンロードできるようになりました！

なお、連載記事に関しては、メディカ社のNeonatal Careに2004年４月から2006年12月まで連載されたもので、残りの連載分についてもメディカ社から受け取り次第載せていきますので、ご期待ください。

ほかにも、「これをダウンロードできるようにして欲しい」というものがあれば、お知らせください。

PAの役割

日経メディカル１２月号にとってもわかりやすい、楽しい、周術期PAに関しての記事が出た。
会員登録（無料）しないと読めないが、これだけでも登録する価値あり！おすすめだ（上をクリック！）

上の記事を書いた外科医の方のブログにも、
PAに関してのコメントがある。こちらは登録不要。

また、米国PA協会のサイトで、PAの説明が詳しく載っている（英語）。

PAの提供する医療の質については、
こちらの文献リスト
をご覧いただきたい。

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看護師、NP、CNSのビザと永住権

イェール看護大学院でCNSとNPを３年間で両方取得するコースで学んでいる、 Kさんが、下のように、日本の看護師がアメリカでのビザと永住権取得への道のりを示してくれました。Kさんは日本で看護師として１２年間働いた経験があり、渡米前は某ガンセンターの臨床現場で活躍してらっしゃいました。

一番下は、私が１０月ごろ書いたビザに関する記事。

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
（以下、Kさん）

看護師不足が深刻なアメリカで、以前は看護師として労働ビザあるいは永住権を取得することは、他の職種に比べ比較的簡単だったようです。しかし、3年ほど前から急激に困難になっています。このような状況下でも、アメリカでナースとして働くことを希望する日本人ナースは多く、NCLEXの受験対策予備校に通うために渡米され、アメリカの看護師ライセンスを取得しても、ビザが取れず夢半ばで帰国せざるを得ないナースが後を絶ちません。また、とりあえず大学院などに進学し、状況の変化を待つナースもいるようですが、移民法が改定される保障がないのが現状です。アメリカでは日本以上に交渉すれば、物事が解決することが多いですが、ビザ取得に関しては通常例外は認められません。

NPやCNSを目指す方を応援したい一方で、卒業後の進路を十分に考慮していただきたく、アメリカで看護師として働く（留学する）までの過程、また移民 ⋅ 非移民ビザ申請状況について記載していきます。

私のように日本で看護教育を受けた看護師が、就労あるいは看護大学院留学目的でアメリカに滞在するには、まずアメリカの正看護師免許（Registered Nurse: RN)を取得する必要があります。NPやCNSプログラムなどの臨床系の看護大学院の多くが、出願要件にＲＮライセンスを要求しています。

RNになるまでの手順は、こちらに別途記載しましたので、ご覧ください。
また、内田さんの投稿されたこの記事（NP留学のプロセス）も参考にしてください。

さて、学生ビザ⋅永住権⋅労働ビザ取得までの道のりをご紹介します。

学生ビザ（F-1ビザ）取得までの道のり

１. 行きたい大学院を徹底的に調べ出願。2008年9月の内田さんの投稿をご参照下さい。
２. 合格すると、大学からI-20（留学生資格証明書）という、入学許可証のような証明書が送られてくる。
３. 必要書類を揃え、アメリカ大使館で面接を受ける。必要書類についてはhttp://www.fulbright.jp/study/res/visa01.html#1を参照。
４. F-1ビザが発行される。
５. 渡米。留学中は基本的に就労できません。許可が下りた場合でも、キャンパス内で週20時間に限定されています。
６. 卒業後はOptional Practical Training(OPT)という、卒業生特別労働ビザが下ります。1年間のみ有効で、就業内容は専攻した分野に直結した仕事のみと規定されています。OPTの規定は頻繁に変更になっていますので、申請時には学内の留学生センターなどでご確認下さい。働きたくても、最悪日本への帰国を余儀なくされます。

アメリカで看護師として就労するには、永住権（グリーンカード）あるいは労働ビザを取得する必要があります。また、看護師を対象にした移民専門弁護士を雇う必要があります。私は法律の専門家ではありませんので、間違った情報が含まれている可能性もあります。その際はご指摘いただければ幸いです。尚、移民法は頻繁に変更されています。記載した情報は2009年1月現在のものであることをご承知下さい。最新情報は、http://travel.state.gov/visa/visa_1750.htmlなどでご確認下さい。

雇用主を通しての永住権取得までの道のり
（詳しいFormナンバーや手続きは、弁護士にご確認ください）

１. スポンサーになってくれる病院（雇い主）を探す。
病院側が弁護士代などを出してくれることも、採用時の交渉次第ではあり得る。しかし、高い費用をかけ、それでも１年後にせっかく雇った人材がアメリカを出国となるリスクをおかすよりは、永住権保持者やアメリカ国民を長期に雇いたいという病院が多い。世界的な経済低迷の影響で、スポンサーになってくれる病院を探すのは、さらに困難となっている。
２. 決まったら、雇用主がETA Form 9089という雇用内容や条件に関する雇用証明の申請書をDepartment of Labor (労働省)に提出する。
３. 雇用主がUSCitizenship and Immigration Service (USCIS:移民局サービスセンター)に、請願書を提出する。特殊技能職なのか、その職務に的確な者なのかCISで審査される。アメリカ人ナースではなく、なぜ外国人ナースを雇う必要があるのかなど、雇用主が提示する必要がある。
４. 審査が通ったら、Form I-129あるいはI-140をUSCISに提出。
５. Form I-485を提出。
６. 永住権を取得。

注1：雇用あるいは技能関連スポンサーで永住権を申請するには、優先順位が1～3に分けられています。2005年までは永住権に看護師特別枠があり、申請後1年ほどで取得ができたようで、後述する労働ビザよりも取得しやすかったそうです。しかし2006年10月から特別枠が廃止され、さらにI-485の提出すら受け付けなくなっています。RN対象の第3優先のEB3の発給が一時中止となっており、看護学校、短大、大学卒業のRNとしては、現在外国人ナースは永住権の取得はできません。
注2：大学院卒業以上のナースは、第2優先のEB2に申請できる可能性あり。弁護士に確認を！ただし、2008年12月現在、2006年の申請者にやっと発給されているようで、取得までに時間がかかっています。

労働ビザ（Ｈ1-Bビザ）取得までの道のり(RNとしては通常申請できません)　

スポンサーをしてくれる雇い主が見つかっても、ビザの申請には、弁護士を雇う必要があります。知り合いの韓国人のナースは、弁護士費用に約１００万円かかったと言っていました。（緒方注：私の知り合いは、７０万円ぐらいだったそうです。）

1． CGFNSでビザスクリーニングを受け、合格する。英語テストの必要スコアは、ＣP試験と同様ですが、Speakingテストが必須となっている。
2． ビザのスポンサーになってくれる病院を探す。　
病院側が弁護士代などを出してくれることも、採用時の交渉次第ではあり得る。しかし、高い費用をかけ、それでも１年後にせっかく雇った人材がアメリカを出国となるリスクをおかすよりは、永住権保持者やアメリカ国民を長期に雇いたいという病院が多い。世界的な経済低迷の影響で、スポンサーになってくれる病院を探すのは、さらに困難となっている。
３. ETA Form 9142, 1-129をUSCISに提出。
４. その他、高度専門職・技術者であることを証明する指定された書類を提出。
５. H1-Bビザは、ナースに限らず大学院卒業以上の専門職（IT関係者など、NPやCNSも含まれる）対象のビザで、全体で年間65000件発給されています。その中で、大学院卒業者特別枠が20000件用意されています。ただし、応募者が多いため抽選となっており、昨年の当選率は約60％でした。つまり、たとえNPやCNSなど大学院を卒業した高度専門職となって、運よくビザサポートをしてくれる雇い主が見つかったとしても、労働ビザを必ずしも取得できるとは限りません。

アメリカのNPやCNSプログラムは、日本のプログラムよりも実習時間がはるかに多く、実践を学ぶ機会に恵まれていることや、プログラムに長年の歴史があり、学ぶ環境が整っています。私は留学目的で渡米し、日本では学べないフィジカルアセスメントなどを履修することができており、こちらで得た知識は日本に帰国後役立つと思っています。しかし、卒業後こちらで就職を希望している方は、まずは最新の移民法の情報収集をされ、卒業後の進路をあらかじめ考えておかれることをお勧めします。労働ビザを取得するために大学院に進学するという考えもわかりますが、授業料は高いですし、こちらに来たら何とかなるという状況でもないことを十分ご理解いただきたいと思います。

ーK


RN取得への道のりはこちら

＊＊＊＊＊＊
（以下、緒方、２００８年１０月ごろ書かれた記事）


私の知っている限り、ビザは特にここ３年ほど取得するのが更に難しくなっている。

グリーンカードを持っていないとあるNP（ヨーロッパの人で、日本人ではない）は、YALEのコース卒業後、ビザをHOSTしてくれる病院で働き口が見つからず、結局出国を避けるためにPhDコースに入らなければいけなくなった。今でもPｈDをやっており、看護研究を楽しんではいるが、NPとして働いた経験はないし、これからも無理かもしれない。

５月に卒業として、卒業後一年間は「OPT」で、この一年以内にビザをスポンサーしてくれる就職口を見つける。つまり、移民弁護士を雇って、「OOOOさんはこの企業になくてはならない人物なので、特別にビザを出してもらいたい」という申し込みをしてくれる企業のことだ。それには、お金も時間もかかるため、アメリカ国民の方を優先して採用することもあるらしい。また、大企業（大病院）でないとまずやってくれない。

移民弁護士を通して、書類を調えて提出したら、(知り合いは、７０万円かかると言っていた）それから先はくじ引きである。修士号を持っていると多少有利ではあるが、ここ数年申し込みは増えているので、大体当たるのは３０－４０％だとYALEの国際学生オフィスは言っている。

これが当たらないと、OPTの切れる翌年７月に出国となる。

アメリカの看護士不足のため、昔は看護士は有利であったが（別のビザカテゴリーだった）それはすでに廃止されたらしい。

グリーンカードをすでに持っていれば、これらの問題は回避できる。

アメリカでNPを目指す方を応援したいが、とても高い授業料を払う前に、卒業後本当にアメリカで働けるのかどうかを弁護士などと相談し、実際ビザでアメリカでNPとして働いている人を見つけて、相談してから留学した方がいいかもしれない。

もちろん、NP学生として得た知識は例え日本に帰国となっても役に立つだろうし、そういう人にぜひ日本の看護の将来にも関わって欲しいと願っているが、NP学校の授業料は莫大である。一年間YALEなら約２５０万円、それを２年間、それとLAB　FEE,高い教科書、生活費など。

多大なローンを背負うのは、労働ビザが出ず、帰国となったときに辛いかもしれないので、よく考慮してほしい。

緒方


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RN取得までの道のり

イェール看護大学院でCNSとNPを３年間で両方取得するコースで学んでいる、 Kさんが、下のように、日本の看護師がアメリカでRNになるための道のりを示してくれました。Kさんは日本で看護師として１２年間働いた経験があり、渡米前は某ガンセンターの臨床現場で活躍してらっしゃいました。

多くのアメリカ看護留学サイトでは、予備校に行って勉強すればRNは取れる、というようなことが書いてありますが、実際はそのほかにも難関が色々とあるようですね。

また、同じくイェール看護大学院のNPコースで学んでいる内田茉友子さんの書かれた記事、NP留学のプロセスも参考にしてください。

さて、RNが取れても、アメリカで看護師として働くためには労働ビザの取得という難関があります。
ビザ取得の可能性については、Kさんのこちらの記事をご覧ください。

緒方

＊＊＊＊＊＊＊
（以下、Kさん）
看護師不足が深刻なアメリカで、以前は看護師として労働ビザあるいは永住権を取得することは、他の職種に比べ比較的簡単だったようです。しかし、3年ほど前から急激に困難になっています。このような状況下でも、アメリカでナースとして働くことを希望する日本人ナースは多く、NCLEXの受験対策予備校に通うために渡米され、アメリカの看護師ライセンスを取得しても、ビザが取れず夢半ばで帰国せざるを得ないナースが後を絶ちません。また、とりあえず大学院などに進学し、状況の変化を待つナースもいるようですが、移民法が改定される保障がないのが現状です。アメリカでは日本以上に交渉すれば、物事が解決することが多いですが、ビザ取得に関しては通常例外は認められません。

NPやCNSを目指す方を応援したい一方で、卒業後の進路を十分に考慮していただきたく、アメリカで看護師として働く（留学する）までの過程、また移民 ⋅ 非移民ビザ申請状況について記載していきます。

私のように日本で看護教育を受けた看護師が、就労あるいは看護大学院留学目的でアメリカに滞在するには、まずアメリカの正看護師免許（Registered Nurse: RN)を取得する必要があります。NPやCNSプログラムなどの臨床系の看護大学院の多くが、出願要件にＲＮライセンスを要求しています。

RNまでの道のり

１. The Commission on Graduates of Foreign Nurse Schools(CGFNS:外国看護学校卒業生審査会)のCertification Program(CP)に申し込む。http://www.cgfns.org/　CPはQualifying Exam (看護知識テスト)とEnglish Exam(英語試験)の2部構成になっており、どちらも合格して初めてCPに合格することになります。

CGFNSは、アメリカ看護師協会や全米看護連盟がスポンサーとなって設立された非営利機関で、外国の看護学校卒業生が、アメリカの病院等で不当な待遇を受けることの防止と、アメリカ国民に安全な看護を保証するために設立されています。

アメリカ以外の国で看護教育を受けた看護師が、アメリカの看護教育と同等の教育を受けたかをまず審査されます。日本の准看護師は申請できません。申請用紙や履修した授業時間数などの証明書、厚生労働省からの英文免許証など数種類の書類を提出します。書類審査が終わるのに1年以上かかることもあるようです。

注：授業数が不足していると審査されると、受験許可が下りない。

２. CP Qualifying Exam受験。年2～3回世界約50カ国で受験可能。日本では東京で受験できますが、受験者数が一定の数（正確な数は公表されていませんが、約10人は必要なようです）に達しないと開催されず、実質東京で受けられるのは年に1回ほどです。

３. TOEFL、TOEIC, あるいはIELTSを受験し、必要なスコアをクリアする。ちなみに、TOEFL iBTで83点以上、TOEICで725点以上要求されています。

注：CP Qualifying Examと英語の試験のどちらを先に受験しても可能。ただし、CP Qualifying Exam合格後、2年以内に英語の必要スコアをパスしないと、CP Qualifying Examの合格も無効になる。

４. 働きたい（留学したい）州のState Board of Nursing(看護評議員会)にthe National Council Licensure Examination for Registered Nurse (NCLEX)の受験申し込みをする。https://www.ncsbn.org/index.htmで各州の問い合わせ先がわかります。提出書類や提出方法は、州によって異なるので要注意。

注1: CGFNSを要求しない州が増えてきているので、CP受験は州により不要。
注2: NYなどのように、CP受験は不要でも、CVSという州独自の審査をCGFNSでするよう要求している州もある。
注3：働く（留学する）州を変え、RN免許登録を他州に移す場合、CP試験に合格していることを要求する州もあります。（例：CP不要のカリフォルニア州からCPが必要なペンシルベニア州には移せません。）CP Qualifying Examの合格率は約40％ですが、初回受験で合格した受験者は、NCLEXに90％の確率で初回受験で合格すると証明されています。ちなみにアメリカ人看護学生の合格率は約80％です。CP受験申請は煩雑ですが、個人的には力試しのためにも、受けておいて損はないと思います。

５. 書類審査が終わると、State Board of Nursingから受験許可が下りる。
６. National Council of State Board of Nursing (NCSBN:全米看護連盟)からAuthorization to Test (ATT: 受験番号)がメールで送られてくる。
７. Pearson Vueというテスト実施団体に連絡し、受験日を決める。365日受験可。東京の麹町で受験可能ですが、他のテストも実施されており、NCLEX受験は毎日は開催されていないようです。
８. NCLEX受験後、州によっては受験48時間後に合否をオンラインで確認できる。
９. State Board of Nursingに免許登録される＝アメリカのRNになる！！

注1： Social Security Number(SSN: 社会保障番号)がないと、免許登録できない州があります。（例：カリフォルニア州）NCLEX合格後、1年あるいは2年以内にSSNを取らないと、NCLEX合格自体が無効になります。
注2：日本人がSSNを取得する方法は、アメリカ人と結婚する以外には、労働ビザを取るか留学先の学内でアルバイトする（他にもあるかもしれませんが）ことのみです。日本に在住しながらSSNを取得することは困難ですので、州選びは慎重に。
ーK

RN取得後のビザ獲得の道のりについてはこちら

父親の術後の治療に疑問

＊＊＊＊＊
日本で、父親の手術後の看病に忙しくしていた、Yさんという
知り合いの方から、下のようなメールをいただきました。
プライバシー保護のため、Yさんの許可を取って、一部の情報
を変えてあります。

心が苦しくなるようなメールです。以下、続くのは、私のコメントです。
緒方
＊＊＊＊＊

＜父親の術後の治療に疑問＞

父（85歳）が右膝の人工関節を入れる手術を受けました。

手術後、痛みが激しく、「死んでもいいから痛み止めの薬を」と訴えました。
大正生まれで戦中・戦後の混乱期を懸命に生き抜き多くの
親類縁者の世話を行い、自身もがんなど何度も手術を克服してきた
昔かたぎの人物。手術までは自分自身よりも周囲への気配りを優先するなど
シッカリしていました。

我慢強いの男だった父が入院・治療で「死んだ方がまし」と訴えた
のは私が知る限り初めて。よほどの苦痛だったのでしょう。
手術室に入る前に「悔いの無い人生を生きてきたから、もう心残りはない」と
漏らしていただけに、見るに見かねた私は「麻薬でも、どんな薬を使っても
いいからラクにしてやってほしい」と担当看護師に要求しました。
すると「医師の指示がないから」などと疼痛緩和よりも「我慢」を求めました。
麻酔科医にも「なんとかできないか」と尋ねると「強い薬を打つと呼吸困難に
なる」などと専門的な説明をされて、追加的な処置はしませんでした。
麻酔科医とはそんな立場なのでしょう。

確かに父は数年前から高血圧などのいくつかの持病を患っていました。だから
鎮痛剤の使い方が難しいという医学的な理屈のようでした。
医師でない私は医師・看護師の専門的な論理には太刀打ちできません。
結果的に、患者に苦痛の我慢を強いるかっこうとなってしまいました。
いまになって、苦痛に苛まれている姿を思い起こすと、
「あんなに苦しんでいるのに何とかできないのか！」と、ナースステー
ションや当直医に怒鳴り込む蛮勇を惜しんだことを後悔しています。
病院との関係がギクシャクさせたくないという気持ちから、そうしなかった
のでしょう。

我が国においては、高齢者の手術後の疼痛管理は、どこでもこのようなもの
なのでしょうか。
この病院は優良病院のひとつです。
ナースの態度はしっかりしていて「説明責任」を果たしていました。
その対応と説明ぶりは「組織人としての訓練」が行き届いているように
見受けられました。

とはいえ、あのときのことを思い出すと、あれで良かったのだろうか、
やはり、いまひとつ納得がいかないのです。

患者が、死ぬほど辛いと訴える患者に我慢を強いるような医療は、やはり、
どこかおかしい。この疑問は素人考えに過ぎないのでしょうか？

- Y
＊＊＊＊＊

（以下、緒方）

私も、緩和ケアについては、私もホスピス医師、看護師から学びつ
つ処方している、いわば初級者ですが、モルヒネ系の薬を使いはじ
めてから「性格が変わった」「ぼけが治った」ような患者さんを多
く目にしています。

病院は苦しみを甘んじて受ける場所ではありません。
病院は自分らしさを取り戻したい、自分の生活に戻りたい人々が、
肉体的な苦しみと、精神的な不安と、一生懸命戦っている場所です。

NP学校で繰り返し学んだのは、自分たちの巨大な患者さんに対する
「力」について。
癒す力を、使うのかどうか私たちの判断にかかっている。
力の扱い方には気をつけなさい、ということ。
私たちの性格や、宗教や、偏見のせいで、無力な患者さんを救うこ
とも、圧倒的に懲らしめることもできるからです。

私たちも人間ですから、judgementを下すことはあります。
長年太っていて、運動しなさいと言ったのに聞かなくて、心臓病になった人に、それ見たことか、と思わず無意識に考えてしまうのは珍しくありません。

病院にいる私たち医療従事者は、実は、聖職者ではなく、権力者なのです。

でも、ただ年によるアルツハイマーも、タバコを長年吸って肺がん
になった人も、原因不明の小児ガンも、皆平等に扱われるべきでしょう？
その人の不注意で事故にあい、結果、一生モルヒネを必要とするよ
うな痛みと生きる患者さんも、多くいます。
でも、その痛みも取り去られるべきなのです。
その人にもう一度生きるチャンスを与えられるからです。

医療者は自分の中の偏見に気づき、それを毎回捨てるような努力を
怠ってはならないと思います。

偏見は、患者に対する偏見だけではありません。モルヒネに対する
偏見も存在します。
アメリカでは、モルヒネ系の薬のaddiction rateは約１％だ
といいます。
１００人中、１人ということは、９９人の人は、安全
に、addictionなしに、自分らしい生活を取り戻せるというこ
とです。
私は介護／リハビリホームで働き、病院では（急性期ケアは）働い
ていないのですが、合併症に関しても、モルヒネによる危険は多く
の誤解があると聞きます。

文化的に痛い人は痛いと叫ぶことの多いアメリカでも、患者が痛み
をじっと我慢していることはよくあります。
病院内や介護ホームで、痛みがあるかどうか、ルーチーンに聞くこ
と、そして痛みを取り去るのに躊躇しないことは、医療の中でも大
切な部分だと思います。

ただし、外来では、処方してモルヒネの行方を確認できません。
せめてペインクリニックの電話番号を患者に渡しています。
（アメリカには多く存在するペインクリニックが、日本でどれほど
一般的なものかどうかは知らないのですが。。。）

アメリカでしか医療経験のないもので、日本では無理だよ、と言わ
れるかもしれませんが。

私の介護ホームでの、痛みのあった元医師の患者さんとの経験が、
スマートナース　３月号の　「アメリカNP医療事情」に掲載
されるので、興味のある方は見てみてください。
痛みが取れるにつれ、性格が変貌し、最後には腹筋エクササイズま
で始めてしまった患者さんとの思い出です。

現代医療は、そして、わたしたち医療従事者は、そんな患者さんが
自分らしく生きる手助けができる、なんとも素敵な力を持っている
のですから、人間らしく生きる手助けをしたいものです。

緒方さやか

NP/PA をICUに導入。滞在日数や死亡率の変化は？

NP/PAを入れたら、「危険だ」「医療の質が下がる」という懸念の声を、日本の一部で聞きますね。
アメリカでも昔はそういう心配をする医療関係者などがいたようです。

では、本当に医療の質は下がるのでしょうか？

そこで、NP/PAのケアの質についての文献目録を作ってみました。

プライマリケアの分野においてだと、何百個もあるので、ここには今リストしません。ちょっと探す範囲を限定して、集中治療や周術期においての文献を探してみると、 ケアの質を医師比べた研究だけでも、多く見つかりました。

それだとやっぱりきりがないので、その中でも、ABSTRACTだけでなく、 記事本体をイェール図書館のデータベースなどで見つけられたもののみを含めることにしました。 要するに、ここにリストした記事は全て現物を持っています。

NP/PA反対派のAmerican Medical Associationあたりから、NP/PAの質が劣るという研究結果が出版されてるんじゃないかなーと思ったのですが、NP/PAのケアの質が医師と同等であるという結果の文献は大変な数がありましたが、医師に劣るという結果は、記事を膨大な数サーチして、１００個以上Abstractに目を通しても、ひとつも見つけられませんでした。

正直言って、NPやPAに批判的な記事が探せば見つかるだろうと思っていたので、ちょっと驚きました。

わずかに見つかったのは、１９９０年と１９７４年という古い記事で、質は同じだが、コストがNPの方がかかった、というものです。しかし、集中治療の分野ではなく、介護ホームとプライマリケアの話で、また、あまりに古いので、あんまり関係ないかな、と思います。

もうひとつ注目すべきことは、看護雑誌に出たものが非常に少ない点。医療マネジメント、集中治療などの分野の雑誌がほとんどですね。

プライマリケアの分野においても、 NP/PAのケアの質が医師と同等であるというリストも制作したいのですが、あまりに数が多いので、絞り込むのが大変そうです。

NPやPA は、様々な医療現場において、高い質のケアを提供し、コスト削減に貢献してきたということに、改めて驚いています。

緒方さやか





Spisso J, O'Callaghan C, McKennan M, et al: Improved quality of care and reduction of house staff workload using trauma nurse practitioners. J Trauma 30. 660-665.1990;
NPによって滞在日数が減ったばかりか、勤務医師の一日の時間が３５２分空いた.

Carzoli R, Martinez-Cruz M, Cuevas L, et al: Comparison of neonatal nurse practitioners, physician assistants, and residents in the neonatal intensive care unit. Arch Pediatr Adolesc Med 148. 1271-1276.1994
新生児ICUにて、 医師（レジデント）と NP/PAの間で質の差はなかった。 NP/PAの方がコストの節約になった。

Dubaybo BA, Samson MK, Carlson RW: The role of physician-assistants in critical care units. Chest 99. 89-91.1991
2年にかけて、死亡率、合併症など、PAがいるICUと医師のみのICUで違いはなかった。

Mitchell-Dicenso A, Guyatt G, Marrin M, et al: A controlled trial of nurse practitioners in neonatal intensive care. Pediatrics 98. 1143-1148.1996
新生児ICUにおいて、医師とNPがケアする場合のアウトカムは同じであった。

Meyer SC. Miers LJ. Cardiovascular surgeon and acute care nurse practitioner: collaboration on postoperative outcomes. AACN Clinical Issues. 16(2):149-58, 2005 Apr-Jun.
術後のケアを、心臓外科医のみのチームの場合と、心臓外科医とNPのチームを比べた。滞在日数はNPを含んだチームの方が短く、患者ひとりあたり $5,038のセービングになった。

Kleinpell RM. Ely EW. Grabenkort R. Nurse practitioners and physician assistants in the intensive care unit: an evidence-based review. Critical Care Medicine. 36(10):2888-97, 2008 Oct.
急性期ケアにおいて、NPやPAと医師とを比べた文献を集め、紹介している。

Ettner SL. Kotlerman J. Afifi A. Vazirani S. Hays RD. Shapiro M. Cowan M. An alternative approach to reducing the costs of patient care? A controlled trial of the multi-disciplinary doctor-nurse practitioner (MDNP) model. Medical Decision Making. 26(1):9-17, 2006 Jan-Feb.
病院内の患者のケアで、医師だけのチームと、NPを加えたチームを比べたところ、
患者一人あたり$1187NPを雇うのにかかったが、 ＄3331コストが浮いたため、NPのいるチームの方がコストセービングになったという記事。

Roy CL. Liang CL. Lund M. Boyd C. Katz JT. McKean S. Schnipper JL. Implementation of a physician assistant/hospitalist service in an academic medical center: impact on efficiency and patient outcomes. Journal of Hospital Medicine (Online). 3(5):361-8, 2008 Sep.
病院内のケアで、PAと医師のチームと、医師だけのチームでは、滞在日数、死亡率などが同じであった。

Russell D, VorderBruegge M, Burns SM: Effect of an outcomes-managed approach to care of neuroscience patients by acute care nurse practitioners. Am J Crit Care 11. 353-364.2002
滞在日数、膀胱炎、ICU滞在日数、導尿が要らなくなるまでの時間などが、NPによって少なくなった例。

Cowan MJ. Shapiro M. Hays RD. Afifi A. Vazirani S. Ward CR. Ettner SL. The effect of a multidisciplinary hospitalist/physician and advanced practice nurse collaboration on hospital costs. Journal of Nursing Administration. 36(2):79-85, 2006 Feb. 病院内で医師だけのチームよりも、NPを入れたチームの方が、患者の滞在日数が短く、患者ひとりにつき病院側は$1591 の節約になった。

Burns SM, Earven S, Fisher C, et al: Implementation of an institutional program to improve clinical and financial outcomes of mechanically ventilated patients: One-year outcomes and lessons learned. Crit Care Med 31. 2752-2763.2003
NPを雇うモデルによってICU滞在日数などが減り、>$3,000,000の節約になった。


Hoffman LA. Miller TH. Zullo TG. Donahoe MP. Comparison of 2 models for managing tracheotomized patients in a subacute medical intensive care unit. Respiratory Care. 51(11):1230-6, 2006 Nov.
NPとフェローの医師では、死亡率、滞在日数などが変わらなかった。


Dacey MJ. Mirza ER. Wilcox V. Doherty M. Mello J. Boyer A. Gates J. Brothers T. Baute R. The effect of a rapid response team on major clinical outcome measures in a community hospital. Critical Care Medicine. 35(9):2076-82, 2007 Sep.
PAによるRapid Response Team制度を導入したところ、病院内の患者の心筋梗塞などが減った。

Hoffman LA. Tasota FJ. Zullo TG. Scharfenberg C. Donahoe MP. Outcomes of care managed by an acute care nurse practitioner/attending physician team in a subacute medical intensive care unit. American Journal of Critical Care. 14(2):121-30; quiz 131-2, 2005 Mar.
勤務医とNPのチームと、勤務医と急性期ケアフェロー（医師）とのチームを比べた。 mechanical ventilationの期間、死亡率、滞在日数、 readmission rates(再入院率)において、違いはなかった。ただし、フェローの患者の方がreintubation(再挿官？)率が高かった。これは、フェローはICUの外でしなくてはならないほかの仕事が多いからではないかと推察している。