NPをCNSと別に作る意味は？

日本の看護師で、米国で進学の経験もあるAさんから、以下のような疑問を投げかけておいただきました。これとかぶったディスカッションも、ほかのブログエントリーで起こっていますが、改めて、ここで提示します。

「NPは認定看護師や専門看護師の延長でいいのか？それとも別物であるべきか？」

＊＊＊＊＊＊
（以下、Aさん）

日本の看護師達が、NP導入に反対する理由の１つには、看護業務拡大が必要であるのは分かるが、それを担う人はNPでなければならないのか？
現在ある認定看護師や、専門看護師の役割を拡大することでは補えないのか？

依然、認定看護師や専門看護師の役割が完全には明確になっておらず、患者側も医療スタッフもAPNsについて「あの人達は何する人？」という部分がある中で、更にNPという役割を追加することは混乱の原因にもなりかねると考えているのです。

認定看護師の延長線上にNPがあっても良いかもという意見も聞きましたが、それは、NPを導入しなくても認定看護師の役割を拡大すれば良いということになるのでしょうか？

それとも、その延長線上であってもNPとしてのポジションを確立しておいた方が、
後々問題が生じない場合もあるのでしょうか？私としては、その責任を担う為の十分な教育をうけ、その能力が身についていれば、別にNPでなくて認定看護
師や、専門看護師でも良いのではないかと思うのですが、皆さんはどうお考えですか？

私はまだ認定看護師や専門看護師の活躍状況、彼/彼女らが取れる診療報酬、日本でのAPNの教育環境等に対する理解が不十分なので、その辺を良くご存じである皆様のご意見をお聞かせ下さい。

う～ん、でも、もう既に日本で
NPとしての教育を受け始めた人達がいることを考えると、NPを作らないというのも余計に混乱するというか、時既に遅しなのでしょうか？

ーAさんからのメール

＊＊＊＊＊＊

まさに、看護協会もstruggleしている問題ですね。NPとして別に作る意味はあるのか？
ご意見お待ちしています。

緒方

チーム医療維新トップ

看護協会「検討していない」

医療・福祉ジャーナリスト・元日本経済新聞編集委員の尾崎　雄さんから、看護協会の記者会見に行った時の感想をいただきました。先日載せた記者会見に関する記事
に加えて、もうひとつの視点を加える意味で、ご覧ください。下に続くのが私の感想です。


＊＊＊

6月16日、日本看護協会の記者会見がありました。
そこで、ＮＰ導入に対する看護協会の見解を質したところ、
久常節子会長は、
「ＮＰの導入は検討していない」と、言明しました。
すでに「ＮＰ導入は容認しない」との公式見解を発表した日本医師会に比べ
慎重な姿勢です。

日看協の副会長である草間朋子大分看護科学大学長が大分の病院と
連携してＮＰ特区を申請していることについては、「草間氏は、本協会の
副会長就任前からＮＰにかかわってきた」（久常会長）とのこと。


会見終了後、同協会の理事らに聴いた話に基づく私の見方は以下の通り
です。

昨年から日看協にはＮＰに関する外部からの問い合わせが増えている。
2月開催のマスコミ対象の勉強会でも、他の問題よりもＮＰに質問が
集中したとか。
そうした問い合わせに対応するには、わが国の事情に合ったＮＰが
あり得るのか、あるとすればどんな形がありうるかなどについて調査・
研究が必要で、その方向性が見えてくるまで　「検討する」とは言えない、
ということのようです。「検討」＝「導入に前向き」という印象を与えること
を恐れているような気がしました。

日看協がＮＰ問題に対して及び腰なのは、その制度上の位置づけが
医療制度にかかわる大きな問題に発展するからでしょう。
例えば、日本版ＮＰの位置づけは、
㈰専門看護師の延長線上に置く「スーパー看護師」
㈪補助医師・ミニドクター的な「準医師」
㈫医師でも看護師でもない全く新しい制度として創設する医療専門職
　――が考えられます。
　　
看護師の職能団体である日看協が、上記の㈰㈪㈫のいずれにＮＰを
位置づけるか？　それは、日看協のありかたと将来にかかわるだけに、
慎重にならざるをえないのでしょう。

また、㈰については、待遇や医療専門職としての位置づけが不十分なな
まま、人数だけが増えてきた認定看護師に対する反省からＮＰ養成が
浮上したという側面もありそうです（この日の会見で日看協が発表した
認定看護師の数は、17分野5794人。認定看護管理者は698人。この数が
多いか少ないかは別の問題ですが）。

日医との関係では、療養通所介護の制度化の当たっても何かと確執が
あったようです。さらに、医学会との関係では外科系学会が看護協会に
先んじてＮＰ調査団をアメリカに派遣したり、学会でシンポジウムのテーマ
に取り挙げたりするなど、ＮＰ問題では看護協会は医師団体から遅れを
取っているようにも見受けられます。

この問題の背景には、医師会ｖｓ看護協会、看護協会ｖｓＮＰ養成大学、
医師会ｖｓ一部医学会……など複雑な構図がありそうで、コトは簡単では
なさそう。
その意味で、大分でＮＰ特区が　申請どおり実施され、ＮＰ導入効果の
エヴィデンスが得られれば、硬直した現状を変えるブレークスルーになる
かも知れません。

いずれにしても、ＮＰ導入是非の判断基準は、言うまでもなく、医療コストを
負担する患者・被保険者一般市民にとってＮＰが役に立つのか否かという
一点に尽きると思います。ここでも「患者中心の医療」が試されています。

尾崎
＊＊＊
（以下、緒方）

確かに、コトは簡単ではないのは確かです。


実は、私がNPについて看護協会でお話させていただいたのは、この１６日の午前中でした。
看護協会の久常会長は、「CNSを通して看護の役割拡大をするのは大賛成だが、NPという職業を作ることには、まだ考察が必要だ。どんどん勉強会を開いていこう。」とおっしゃっていました。

副会長（坂本先生と草間先生）はお二人ともNP作りをリードしている方たちですが、役員全体では「保留」の意見の方が多いのかなという印象を受けました。

しかし、私はそこで「これから考えましょう」という意見を聞いてあせりを感じました。「何も言わないこと（意見保留）」＝「看護協会の意見は関係ない」＝「看護協会は看護に関することでも決める力がない」と、世間には取られると感じたからです。

すでに、「医療に関連して、看護にちょっと関わるようなことでも、政府は医師会にはご意見伺いに行くけど看護協会には行かない」と、政府関係者から聞いていました。大変残念なことです。

私のあせりのトーンを感じたからか、会長のご意見に対して、役員のひとりの方が「もうずいぶんと勉強していますよ」と発言されていたのが印象的でした。

アメリカでは、NPは当初看護連盟の反対にあって開始が遅れ、医師会はその様子にじれったさを感じたのか、看護協会ぬきに作れるPA制度をさっさと作ってしまいました。（その同じ年、看護協会や連盟とは別の場所で、NP講座を小児科医と保健師が作ってしまったのが、現在のNPの始まりですが。）

それが日本でも同じような軌跡をたどるのかな、と思うと、残念な気がします。

ただ、「NPを作ることが本当に患者さんのためになるのか、よく調べる必要がある」と会長が指摘していたのは本当で、残念ながら、NPを作れば患者が助かるかどうかは日本では不透明です。NPができると僻地の患者が助かる、コストが下がる、死亡率が下がるというのは、アメリカのデータです。特区が通ってないので、NPの働きようも調べられないのが現実です。

ただ、そんなにデータを待つ、待ち続けるのでは、医療を変えていけるのでしょうか。

と、いうことで、日本の国民の意識調査をする必要を感じています。NPは存在していないので、できるのは、今の国民に対して、NPのようなものをどう思うか、聞いてみること。今まで２点しかそのような研究は出ていません。（以前もブログで書いたように、遠藤久夫先生のと、湯沢先生＆関先生の）

もっと、そのような研究をする必要があると思われます。学生で、研究テーマを探しておられる方、教授さんに相談してみてください。ただのアンケートのようなQuantitativeリサーチ でなく、Qualitativeリサーチだと、フリートークで、日本に合うNP像を模索できるのでより役に立つかと思います。
また、認定看護師が「より幅広く診療でき、処方もできるようになった場合」という言い方で、そのような存在の看護師（NP）認めてくれるかどうか、すでに認定看護師を知っている患者さんたちに聞いてみるのも面白いかなと思います。
どうでしょう？

緒方

看護協会の意見

看護協会が記者会見の際に、NPについてなんと言ったか？？？！！！
の記事です。

http://lohasmedical.jp/news/2009/06/18031805.php
（コピペしてください）

近く、私が看護協会に行ったときの感想なども載せます。

新生児NP講演のご案内

下は、エクランドさんから、講演のお知らせです。
特に興味のある方はぜひメールしてみてください！
すでに昨日日本に着いてらっしゃいます。
緒方
＊＊＊＊＊＊＊＊＊

新生児NPのエクランド　源　稚子です。７月の１２ー１４の新生児周産期医学会学術集会でのシンポジウム
参加と　7月9日(木)に国立成育医療センターでの講演などのために、一時帰国をする事になりました。

成育医療センターでの、講演はセンター外の方々にもオープンです。NPを考えておられる方々
ばかりではなく、チーム医療を考える
時間として少しでも沢山のチームのメンバーと交流させて頂きたいと願っています。

急性期ケアNPとしては新生児集中治療でのNPの発達が早くから始まりました。
プライマリーケアと、診療報酬のシステム、医師との関係、病院との契約内容など、
また病院での位置づけなどにおいても多少の違いが見られます。基本的にはフィロソフィーは
変わりませんが、NPの専門化と進化は複雑かつ、効率的でもあるかと言えます。

９カ所の病院にて、業務許可を持った経験がありますので、（現在全８カ所）
病院との細かな、業務内容に関する契約書の例なども紹介可能です。
病院のタイプ、患者さんのタイプによって微妙にNPの業務内容、責任が代わり、どのような
融通のきかせ方をすることで、医師との協力で人材を有効に使っているのかなども
お話したいと思っています。米国のNICUでは医師の不在のNICUに夜間　NNPが
全責任を現場で持って当直する場合もあります。医師もNPも両方当直する場合もあります。
これも地域によって、施設によって様々です。バリエーションがあるのはあやふやに
聞こえるかもしれませんが、フレキシブルに対応できる様に努力がされています。

また、歴史を少しばかりさかのぼり、NPとよぶ職種がうまれる前にすでに、産科、ファミリーケアの
世界で助産師を中心としたナースによる、ヘルスケアシステムが英国から輸入され、１９２０年代にアメリカで
施行されて成功を収めている事実も紹介したいと思っています。ファミリーセンターケアを
唱えた人物が２０年代におられた事は驚異に値すると私個人はいつも思ってきました。

また、日本の皆さんから教えて頂きたい事が数限りなくありますので、
少しでも多くの医療に携わる方々との交流を楽しみにしております。

何よりも、なぜ、私たちは医療に携わっているのか、それは、やはり人間として、
人のために、何かしたい、そして、何かが自分に出来るという
精神が私たちの中に共通の糸として繋がっている。。。。

そんな事を感じています。私自身のNNPとしての責任もここ７年をさかのぼるとやはり進化している様に
感じます。経験をつめば積むほど、知らない事が増えてくる毎日ですが、
少しでも世界の医療のため、グローバルな意識をもって、それぞれが
置かれている場で将来を考えてゆく事ができたらと、願うばかりです。

幸い今回は東京方面でずっと滞在しています。（名古屋の学会以外は）
滞在中に、どなたにどこでお会いできるでしょうか。。。。
質問など、ありましたら、是非、EKLUNDTHREE@GMAIL.COM
まで。。。

日本でお会いできるのを楽しみにしています。
エクランド　源　稚子

すでに「診療行為」をしている？！

今日の三井記念病院での講演は、看護師のみなさんお忙しいでしょうにあんなに出ていただいて、いい質問もたくさん出て、感謝、感謝です。（来てくださったみなさん、どうでしたか？）高本先生にもう一度お会いできたのも嬉しい。

すでに看護師さんたちは、「診療」とよべるかもしれないことをやっていて、それは現在の保助看法の解釈内だということ、しかし診療報酬は出ていないということ、が面白かったですね。精神の方が、精神科で医師に診てほしいと言ってきた患者さんと、看護師がお話して、（緊急を要さないと看護師が判断した場合）話した後ちょっと落ち着いて、帰っていただくことがあると言っていたり。

また、同じ路線で、「トリアージナースは診断をしているからNPじゃないのか？なぜ看護師がやっているのか？」の質問もとてもよかったですね。トリアージは原因を想像するわけですから、初期診断に近いですが、経験のある看護師（NPじゃなくて）に確かに任せられていますね。

でもよく考えると、日本でももちろん、実際に病棟や、クリニックで看護師はその程度のアセスメントや判断はやっていますよね。だからこそ「看護師」であって、看護助手ではないんですよね？雑誌にも、胸痛を訴える病棟患者さんに対して、疑うべき疾患とか特集してますし。

ですから看護師は、すでにこのようなことをやっていると思うんです。ただNPと違うのは、１）それ専用の高度な教育を受けたこと（経験に基づいた判断だけだと限りがあるので）　２）診療報酬がつくところ。

医療事故の場合の責任についての質問もありました。やはり、責任の所在は気になるところです。医師の「監視下」にNPを置いた場合、NPの判断の間違いに（カルテを読んで）医師が気がつかなければ医師も罪に問われる構図が多いようですが。。。NPが独立しているところでは、NPだけの責任のようです。

三井の認定看護師さんたちの活躍は聞いていてわくわくしました。ビデオも撮りましたので近く載せますね。

さて、寝なきゃ！

緒方さやか

東京新聞のNP記事

本日、NPの記事が出たのは東京新聞でした。
昨日は毎日新聞と書いてしまった。
申し訳ありません。

でもでも！！！！！！！！！

ほら、リンクから読めますー＞
http://www.tokyo-np.co.jp/article/national/news/CK2009061802000057.html
（コピーペ－ストしてください！）
「勤務経験の規定もない」なんて、危険を匂わす言葉を使う必要はないのでは？だって、NP講座も数個しか開講してなくて、その講座では勤務経験が必須なんだから、ある意味、規定があるとも言えるのでは？と、ちょっと不満です。
でも、全体としては現状をとらえていますよね。


＊＊＊＊＊＊＊
今まで、祖母やおばと話していました。
明日の朝は５時半起きで飛行場へ向かいます。
ところで、２２才のいとこは、今週は遅い週らしくって大体朝４－５時の帰宅のようです（朝は８時に家を出る）。

そんな非人道的な。。。医療職だけでなくなーんか色々な職で、みなさん、働き過ぎではないでしょうか？
うう。

緒方さやか

日本の丁寧な看護

日医がNPに対する見解を発表　の記事の、「コメント」欄で、ディスカッションが始まっている模様。
賛否両論、聞かせてください。
みなさん、匿名でも実名でも結構です。ぜひ参加してください！
（参加する／コメントを読むためには、記事の右下で「コメント」というのを押してみてください。）

さて、クローズアップ現代の感想などなど、書きかけのブログがいくつかありますが、今日も忙しかったので明日には載せる予定です。

昨日は、規制改革会議でNPについてお話ししてきました。
今日は、メディア関係の人と会うだけでした。
明日は、三井記念病院に参ります。
あさっては、もう帰る日です！

というわけでばたばたしていて、買い物もろくすっぽできませんでしたが、スーパーに行ってそば茶をたんまり買い込み、村上春樹の１Q84も２巻とも買い込み、１巻読み、青のりとだしパックなどの地味だが美味しいモノを買い込みました。

そして、アメリカでは決してめぐりあえない私の鼻で止まってくれる眼鏡（鼻当てがしっかりしているやつ）を買い、１時間でできると言われ驚き、またお店の対応の素敵さにもびっくりし続けです。

日本の看護師さん、もしこのように素敵でソフトで懇切丁寧な看護をしているならば（しているでしょう）、なんて素敵な看護でしょう。「アメリカの看護にがっかりした」と言っていたNY在住の日本人看護師さんが思い出されます。ちなみに、南裕子さんが、「日本らしい看護がある。日本でしかできない看護もある。」と言っていたそうです。

ちなみに、ふーーん、じゃ、アメリカの接客ってどういうものなんだろーなーと思った方はぜひ一度アメリカ、コネチカット州ニューヘイブンにあるショーズスーパーマーケットで買い物をしてみてください。

疲れてまとまりのない文章でしたが、お許しを。「ブログ」カテゴリですので。

はじめてご覧になる方へ

本日、医療マネジメント学会での発表が終わりました。ほっ。

来てくださった方、ありがとうございます。こんな大きな場でお話させていただくこと自体、とても光栄でした。

本当はもっともっと色々言いたかったのですが。。。CNSとNPがどう共存しているか、国家試験や、資格取得のこと、（そしてどんなにそれがコンランした制度であって、州ごとに違うか、など）看護師とNPとの関係、などなど。

いかんせん、３０分の発表でして、言いたいことを全部言えなかったはがゆさがありますが、「メッセージを単純化し、細かいことは飛ばし、あとでウェブやメールで答えればいい」との助言をもらっていたので、その通り、ここを通して伝えていけたら、と思います。

しかも開始した時はすでに遅れていたので、ちょっと時間的にはあせりましたね。早口だったらごめんなさい。

今ホテルに帰ってきて、アクセス数をチェックしたらすでにかなり普段の２倍ありましたので、えーっと、これから色々アップしていきます。

はじめての方は、
１）「はじめに」をご覧ください。
２）ダウンロードのページ　と　ニュースと記事のページ
をのぞいて見てください。

それでは、今後とも、よろしくお願いします。
メーリングリストに興味がある方はぜひぜひteamiryou@mail.goo.ne.jpまで！

緒方さやか

チーム医療維新トップ

日医がNPに対する見解を発表

あと数時間で飛行機、空の旅です。

いやあ先週、今週忙しかった。

フィアンセに「こんなに忙しくしてて自分の健康に気を使わないようならケッコンしないぞ」と言われた。
「で、でも、日本の人たちはみんなメールの返信を１－２日以内にするのが常識らしいよ。みんな、夕方じゃなくて夜まで働いてるんだよ！」
「日本は、日本。」

なんか、アメリカ人みたいなことを言ってるなあ。
自分自身ワーカホリックの香港人のくせに。

まあ、それはともかく。
素敵なタイミングで６月３日に日本医師会がNPに対する見解を発表！！！！！

１月に規制改革会議「規制改革推進のための第３次答申」に対する日本医師会の見解でも触れていたのですが、今回はfull outにNPについての議論を述べています。

ここからダウンロードできます！！！
http://www.med.or.jp/teireikaiken/
（コピペしてください）

私のコメントは、またあとで！


さあ、行かなきゃ！

緒方さやか

あやふやなNP定義

下は、NPの定義について聞かれた、とある方へのメールの返事です。
参考まで。

＊＊＊
アメリカのNPの定義はだいぶあやふやです。
というか、ものすごく定義が広く、本当にいろんな役割や責任のレベルを果たしているのです。
教育でさえ、修士号を持っている人がほとんどですが、中には（昔からNPの人は）持っていない人もいますし、州によっては国家試験を通る必要の無い州もあります。
定義は州ごとに違うものの、「なになにの診断はしてもいい」という定義はなく、「医師が同じビルの中にいて、必要あらば相談するならばなら診断、処方をしていい」だの、「医師と難しい症例は電話で相談するなら診断、処方はしていい」など、みなかなり鷹揚（？）な定義です。
そして、「あやふやだからこそ、できることなら任せちゃえ、と任せられ、その機能が広がった」という、面白い歴史についても、数人の人に聞きました。

言い方は悪くすると、既成事実で発展した、そうでなければここまで発展できなかっただろうということです。
NPに任せることが限られていると、結局は医師に確認する事項が増え、医師の時間セービングにはならない、と言う意見も聞きました。

NPだってもちろん、任された責任を喜んでいます。（プライマリケアでは。ほかの、急性医療などでは、医師に最終責任があるからある意味気が楽でもある。相談できる人がいるというのがいい、とも聞いた。）

NPが自律しているからこそ、NPが役に立てる（しかも、NPとしてやりがいがある）ということです。
医師もNPも、その方がハッピーなのです。