ムンテラ力を考える その1

　まずは例題１から。少し分かりやすい例から考えたいと思います。80歳の男性の方。慢性腎不全で維持透析中、心筋梗塞の既往もあり心機能もあまりよくないため徐々に透析も困難な状況です。心不全も進行し血圧コントロールも不安定となりほとんど寝たきりの状態となりました。奥さんが付き添ってはいましたが介護にややしんどそうです。いよいよ血圧も下がってきだし、意識も朦朧としてきました。奥さんは夫の状況をもはや受け入れており愛護的な最期を望んでいるようです。そうしているうちに今まで一度も見舞いに来なかった患者の弟がすごい剣幕でやってきました。「いったいどうなっているんだ！なんで兄はこんな状況になっているのか、きちんと説明しろ。もちろんちゃんと助けてくれるんだろうな」とすごんできます。さて、こんな状態の中どのように説明し、事態を収拾し、尚且つすべての人が納得のいく最期に持っていくにはどのようにすればよいでしょうか。

　すべての人間はさいごには死んでしまいます。これは当たり前のことでどの人間も避けることができない事実です。昔高校のころラジオで聞いた早川一光先生もいつも明るく「人間はみんな死ぬんやでー」と言っていたような気がします。どんな医療をしたところでさいごになると人は食事が摂れなくなり、動けなくなり、呼吸が出来なくなってしまいます。一時期の過渡期を過ぎて回復してくる見込みがあれば無理にでも栄養を入れたり、人工呼吸をしてみたりすることも考えますが、もし回復の見込みがないとすれば無理に延命の処置をする意味があるでしょうか。一部の例外を除いてはなかなかないように思います。人はさいごには必ず死ぬのですから、どのように死ぬのが最もよいかを考え、そちらに導いていかなければなりません。私なんかは病院で死ぬことすら抵抗があるのですが、現代の皆さんはどうしても死にそうになると病院へ連れてこられます。いったい何が人をそうさせるのでしょう？人はさいごには死ぬということを、みんな本当はわかっているはずです。それなのになぜさいごを認められない人がいるのでしょう？すべての問いに同じ原因があると思います。それは少なくとも100年前の日本にはなかった理由だと思われます。これは社会が・我々が望んで作り上げた理由です。
　私が実際に使っている、次回書こうと思っている答えが最もよいとは到底思ってもいません。皆さんにはきっともっとよい、画期的なムンテラがあるのかもしれません。出来れば少しでもこの例題についてみなさんの考えをコメントいただけると幸いです。

ムンテラ力について考える。その０

医師にとってムンテラ（患者への説明）は非常に重要な仕事のひとつである。もちろん内科医であれば診察し、診断を下し、治療に結びつけ、フォローするというのが医療の本道であることは間違いがないのだが、これらの本道がうまくいくか、いかなくなるかを左右するのがこのムンテラである。飲食屋さんを想像していただければ分かると思う。本道であるどんなにおいしい料理を作っても、スタッフがつっけんどんだったり、なくなった水の補充が遅かったりと対応が悪ければおいしい料理も台無しになることは経験があるのではないだろうか。頑固親父が出すうまいラーメン屋の時代はよかった。有無を言わさずうまいラーメンを出しさえすれば客はやってきた。しかし情報化の進んだ今の時代はそうはいかない。ある程度うまくて安いラーメンはそこらで手に入る。医療も同じである。医療のスタンダード化、ガイドライン・マニュアル化の進んだ時代では一部を除いて大きな差はないといえる。驚異的な腕・才能を持った医師はごくごく一部なのである。逆に言えばそこそこの料理を作る店でも雰囲気やスタッフのサービスで評判の店になりうるように、医療でもそこそこの医療でもこのムンテラ次第で名医と呼ばれてしまう医師がいるのも事実である。患者満足度は高いので平凡な医師どころかやはり名医と呼ばざるを得ない。

　このムンテラ力は医師によってとても大きな差がある。人生経験豊富な医師・陽気で言葉が次々出てくる医師・口説くのが上手い医師はやはり自身を持っていいムンテラが出来るもので、どんなにいい医療をしてもおとなしい医師・シャイな医師・慎重すぎる医師等というのはムンテラも上手いといえないことがあり大分損をするものである。やはりやったことに対して対等な評価が得られないというのはお互い不幸なものなのである。ところが医師はこのムンテラに対して何の教育も受けずに医師になるのである。天性の才能というものはあるもので習わずとも上手く説明できる人はいるものだが、そうでない人は一からそのことについて考えなければならないし、気づけずにずっと医師を続けてしまうことも多々あるわけである。また多くの医師はこれらの説明が到底上手いとは言えないのである。私も到底まだまだと思うわけであるが、私の上司いや師匠はムンテラの天才といえる人ではっきり言ってその魅力だけで今の病院・科にいるといっても過言ではない。はっきりいって腎臓内科なんていう科は多くは治らないのです。慢性腎不全は進行を遅くできても結局悪化の一途をたどり透析に行き着くことが多いわけで、つらい科なのです。その中で患者からの信頼を得るには「口」の力が随分要るわけです。

　この師匠から学んだムンテラ力は数知れないのですが、市販の本でどのようなことを言っているのか気になって評判もよいので、「外来診療コミュニケーションが劇的に上手くなる方法」という本を読んでみました。確かに基本的に大切なことは書いてあるのですが、私からすると「あたりまえやん」の一言でした。丁寧な説明、目を見て説明など当然のことしか書いてないのです。これならマクドナルドの接客マニュアルのほうが出来がよいのではないかと思ってしまうほどです。もっともっと重要な要素があるように思います。私がこの２年で学んだ患者に対する説明について、次回から少しずつ表現してみようと思います。ただのサービストークマニュアルを述べるつもりはありません。医療と資本主義の大きな繋がりを始め、なぜ患者はこれほどまでに医療が適切に行われても医師との関係が上手くいかないことがあるのかを考察したいと思います。