(追記あり) 側わん症手術における合併症 下半身不随や脊髄損傷について

(12月8日追記)
脊柱固定手術に伴う合併症について追記します。
以下を読まれるとわかりますように、合併症という場合は、神経損傷だけではなく
手術による痛み、出血、腰痛なども「合併症」として定義されます。
神経損傷を防止するために、先生方は術中にさえも様々な神経反応測定を行い
ダメージを与えないように万全の注意と最善の努力を払われています。
一部の民間療法者による意図的な「恐怖心」をあおるネット情報に惑わされては
いけません。手術をすることで、側弯症患者は、彼らの「客」ではなくなります。
できるだけ、「多く」の患者に、できるだけ「長く」通ってもらうことが彼らの
収入に繋がるわけですから、意図的にねじ曲げた情報でもなんでも発信するわけ
です。

出典はBaltimore Washington Medical Centerのホームページより
http://health.bwmc.umms.org/patiented/articles/what_surgical_procedures_scoliosis_000068_10.htm

術前の注意 : 手術前に患者さん自身の自己血液を採取して貯血しておくことが
求められます。これは手術中にもし輸血が必要になった場合に、使用されます。
手術前に日焼けをしたり、吹き出物などがあってはいけません。感染のリスクを
高めることになります。

手術による合併症 :
手術による合併症は決して低いものではありません(およそ10%)。
合併症の種類としては、麻酔に対するアレルギーを含めて、次のようなものが
あります。

出血 - 脊椎手術は大きな侵襲を伴う手術のために出血が多くなるリスクがあります
そのような事態に備えるために、術前の貯血しておくことが求められます。
こどもの場合は、手術後も輸血を必要とするようなケースもあります。

術後の痛み - 手術後に痛みは伴いますので、痛み止めが処方されます。

感染 - 感染はいかなる手術においても、つねにリスクとなります。ある研究では
手術後3週間は免疫システムに変化が現れることから感染リスクが高まるという
発表もあります。膵臓や尿道を含めて、感染兆候を早期に発見することが大切です
手術後、2日～5日は抗生剤を注射し、1週間～2週間は経口薬として服用するように
医師から指示されます。

神経へのダメージ - 患者さんはしばしば神経損傷を心配されます。しかし、その
リスクは非常に小さなものです。一般的に、神経損傷は患者さんの1%程で発生しま
す。特に大人の患者が高リスクとなります。もしも神経損傷が発生した場合は、
それはしばしば筋力の衰えとして現れます。

Paralysis 麻痺
神経麻痺は非常にまれであり、手術中のモニタリングにより防止することができ
ます。モニタリング手法は、一般に「ウェークアップテスト wake-up test」と
よばれ、術中あるいは術後に麻酔から呼び起こして、感覚試験を行って障害が発生
していないことを確認します。もっとも簡便なテストは、術中に患者さんを目覚め
させて、足指を小刻みに動かすように指示する方法です。最新の方法としては
モニタリング電子機器にて脊髄を測定します。もしも測定により電気反応が落ちて
いた場合は、障害の起こる可能性があるので、患部への操作方法を変更したりして
注意をはらいます。

肺機能低下 - こどもの場合は術後に肺機能が低下することもあります。術後1週間
ほどして発生し、1ヶ月～2ヶ月ほどつづきます。

腰痛 - 患者さんによって将来腰痛をながく訴えるひともいます。

脊椎の動き - 手術により固定したことにより、術前のような背中の動きは失われる
ます。
これら以外としては、
　* 骨にとりつけたインプラントがはずれる、破損する
　* 椎体の骨折　など

術後ケア :
患者さんは手術により背中が曲がらなくなるのではないかという不安を抱きがち
です。しかし、大半のケースで側弯症は胸椎、胸腰椎等の脊柱の上半分あたりで
発生していますので、脊柱固定手術による動きの制限も限定的なものになります。
手術前と手術後で、背中の曲がり具合に大きながあると感じる患者さんはまれです

筋力が戻るのに1年～1年以上を必要とするかもしれません。術前のカーブが重篤な
ケースでは、曲がりが十分に戻せない場合もあります。そのようなケースでは、
骨盤の傾きが残るために、足の長さが異なるようなことが起こりえます。
このような場合には、ヒール(足底板)で調整することもあります。

[参照]術中モニタリングについて

脊椎後方固定術を中心とした脊髄機能モニターリングの実際
(原題:Combining Somatosensory and Motor Evoked Potentials for
Posterior Spine Fusion
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脊椎後方固定術が脊椎外で器具による固定で行われる際には、神経学的
な後遺症は殆ないが、脊椎内でなされる場合その確率は0.72 %から4 %へと
上昇してしまう。なぜ神経学的な後遺症が起こるかといえば、脊髄そのも
のへの物理的な障害または脊髄への栄養血管の損傷による脊髄の虚血の結
果引き起こされる。
１９７３年にStagnaraのwake-up testが導入されて以来、術中の脊髄モニ
ターリングは、理学的検査から術中の電気生理学的検査へと進歩してきた。
現在では、知覚誘発電位と運動神経誘発電位の両者を同時に連続的にモニター
することで、脊髄の前運動野と後知覚野の様子を観察できる。

術前評価：以下の患者及び手術に対しては、知覚誘発電位と運動神経誘発電位の
両者をモニターすべし。
表１
　　先天性または神経筋性側弯症
　　神経筋性側弯症
　　重篤な側弯症
　　亀背
　　術前から存在する神経学的異常

誘発電位モニタリングのノウハウ：誘発電位が消失した場合どういう原因が考え
られ、どう対処すべきかが述べられている。またWake-up Testの利点と欠点、運動
神経刺激誘発検査の利点と欠点も詳述されている。最後に知覚誘発電位と運動神経
誘発電位の両者をモニターしていたところ、上胸部脊椎へのフックをかけたところ
で両方の誘発電位の消失が観察されたので、すぐにフックがはずされwake-up test
が行われてうまく行ったので、フックをかける術式ではなくて手術を終えた。術後
ひどい感覚異常と筋力低下が続いたが徐々に回復した。このように両者をモニター
することはとても重要であるとしている。

[参照]術中モニタリング wake-up testの発表
http://kansai.anesth.or.jp/kako/jsca24/endai/2-116.html

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(11月24日追記)
手術における脊柱の矯正(曲がった骨を真っ直ぐに戻す)に伴って、脊髄からのびた
神経がひっぱられる状態が発生することもあります。神経はゴム紐のようにする
すると伸びるものではありませんから、伸ばせる距離にも限界があります。
脊柱矯正で真っ直ぐさせることと、神経の限界とは反比例のような関係だとも言え
るでしょう。

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(初回11月18日記載)
手術を受けるのは心理的にどうしても怖さが伴います。
現実として、100%安全で、100%完全な手術というものはありえません。
それは、この世の中に、100%安全で100%完全なものなど「ありえない」という意味に
おいてです。言葉のあやということでも、理屈を述べているものでもなく、
「ひと」である限り、そこには、100%などというものはありえないことを前提として
現実に向き合う必要があると思います。

「医療にも不確実性と限界がある」
このことをまず第一に理解する必要があります。
だから怖い、と思う方もいるでしょう。だから手術は避けたいと思う方もいる
でしょう。そういう心理を持つことも自然です。そういう気持ちを否定しなければ
ならない、と強制することもできません。だから、いまは、ここでは、
「医療にも不確実性と限界がある」ということを頭の中だけで理解して下さい。

「誰が日本の医療を殺すのか(本田宏)」(洋泉社)という本をいつかご紹介したいと
考えているのですが、その中からの一文をここで引用します。

.....治療において医師は最大限の努力を惜しまないが、重篤な病気の治療をする
場合には、少ないパーセンテージながら合併症が起こりうる可能性がある。それに
ついても、近年は医療事故では? と身内の方が過敏に反応する時代になってしまっ
た。......

さて、手術に伴うリスクを説明するためには、手術する部位である「脊椎」の解剖を
学ぶ必要があります。

「下半身不随」について :
しばしば使われる言葉ですが、この言葉がもっとも一般的に広がっていることから
先生がたはこの言葉で脊柱側弯症手術の最大のリスク(合併症)を表現していること
になります。医学的には、次の「脊髄損傷」による結果として「下半身不随」に
なる。という原因と結果の関係を示します。
ですから、理解する上で大切なことは、「脊髄損傷」とは何かということです。
以下ウィキペディアからの引用です。

脊髄損傷 (wikipediaウィキペディアより)
http://ja.wikipedia.org/wiki/%E8%84%8A%E9%AB%84%E6%90%8D%E5%82%B7

損傷の度合いにより、「完全型」と「不完全型」に分かれる。「完全型」は脊髄が
横断的に離断し、神経伝達機能が完全に絶たれた状態であり、「不完全型」の場合
は脊髄の一部が損傷、圧迫などを受け、一部機能が残存するものを指す。

完全型の場合、損傷部位以下は上位中枢からの支配を失い、脳からの運動命令は届
かず運動機能が失われる。また、上位中枢へ感覚情報を送ることもできなくなるた
め、感覚知覚機能も失われる。つまり「動かない、感じない」という状態に陥るこ
とになる。ヒトの脊柱は上から順に頚椎 (C1-7) 、胸椎 (Th1-12) 、腰椎 (L1-5)
、仙椎 (S1-5) 、尾椎 (1) に分けられる。損傷箇所が上に行くほど、障害レベルは
高くなる。

　添付した図で説明しますと、
　Spinal cord(スパイナルコード)というところが「脊髄」です。
　脊髄は、脳から繋がっているわけですが、脊柱(幾つもの背骨が繋がっている
　部分)の中の、「脊柱管」と呼ばれる骨と骨に囲まれた空間(トンネル)のなかを
　首から腰までずっと通っている、とイメージして下さい。
　丸くて太くいものがそれです。

　完全型というのは、交通事故やスポーツ事故などで大きな損傷を受けて、完全に
　神経機能を失った状態とイメージするとわかりやすいと思います。
　損傷箇所が上にいくほどダメージが強いというのは、一番多いのは、頸椎損傷
　の場合で、あの映画でスーパーマンを演じていた俳優さんが落馬して頸椎(くび)
　を損傷して、くびから下がまったく動かなくなったのはご存知かと思います。
　水泳の飛び込みで頭をプールの底にぶつけて、頸椎損傷になるという事故もとき
　どき耳にすることがあります。

　このように、上位部位で完全型の損傷を受けると、その部位から下が動かなく
　なる、ということになるわけです。
　備考:民間療法のカイロプラクティックや整体で頸椎(くび)を触らせることだけは
　　絶対にさせてはいけません。そのことによって事故が発生しています。
　
　ですから、手術によってどの部位を手術するのか、ということでリスクの大きさ
　が変わってきます。
　(ただし、腰椎からは脊髄ではなく馬尾神経というものになりますので、腰椎の
　手術で下半身マヒになる、というようなことは起こりません)

　脊椎の手術で脊髄に損傷を与える可能性があるのは、以下のふたつが想定
　されます。

　◇　ペディクルスクリューを椎体に挿入する際に方向を誤った場合

　　「脊椎側弯症　患者の集い」の中の手術方法に関してを参照下さい
　　 (写真を見ながらの説明になりますので、ウィンドーを別にして下さい)
　　http://sekitui-sokuwan.net/ope.html

　　図10<前方固定法>
　　この図は、身体を輪切りした(横)断面を上(頭上)から見ている形になります。
　　スクリューが2本、椎体の中に挿入されているのがわかります。
　　椎体というのは、添付図のなかでのInterverbral bodyと言われる部分で
　　disk(椎間板)と椎間板のあいだにある円柱の骨です。
　　前方固定法というのは、複数の椎体の中にスクリューを挿入し、
　　そのスクリューを土台にしてロッドと言われる長いチタン製の円棒を脊柱に
　　とりつけることで曲がった脊柱を物理的な力でまっすぐにしよう。という
　　手術になります。
　　このスクリューが挿入されている椎体の上のほうに脊髄があるのが判読できる
　　でしょうか。この写真ですと、円というよりは、楕円形に見える部分です。

　　このスクリューの挿入方向を誤ると脊髄を傷つけることになります。
　　そしてどちらかというとありえるのは、椎体が小さいために相対的に
　　スクリューが大きい、というケースです。
　　つまりスクリューを入れるスペースが小さいために、脊髄のギリギリ近くまで
　　スクリューが近づいてしまう。というケースです。
　　....前方法の場合は脊髄損傷よりも、内臓をよけながら侵入していくのですが
　　その際に内臓や血管を傷つける合併症のリスクのほうが、リスクとしては
　　高いと言えるでしょう。
　　
　　次に図13<後方固定法>を参照して下さい。
　　この手術は、背中側から侵入して椎弓根といわれる部分にスクリューを挿入
　　します。図では、左右に2本のスクリューが見えます。
　　添付の絵でも、スクリューヘッドが4本見えるのがわかるでしょうか。
　　こういう方向にスクリューを挿入することになります。
　　この場合も、スクリューの挿入方向を誤ると脊髄を傷つける危険性があります
　　この場合も、椎弓根と呼ばれる骨の部分が小さすぎると、スクリューが入る
　　スペースがきつくなり、骨を破って脊髄を傷つけるというリスクがありえます
　　また、後方侵入の場合、もしも椎体間固定までするようなことがありますと
　　手術操作として脊髄を脇によけるような操作が入るために、長時間脊髄を
　　抑えておくことによるダメージも考えられます。
　　....脊柱側弯症手術では椎体間固定まではしないと思いますが。
　
　　ただし、大切なことは、このスクリュー挿入が誤った方向に入ったとしても
　　脊髄を完全に切断することはありえない、ということです。
　　完全型の脊髄損傷というものは、この手術では考えられません。
　　.....ですから、下半身不随というのは、オーバーな説明に聞こえます。

　　脊髄損傷よりも可能性の高いのは、神経を傷つけることです。
　　解剖図を見て欲しいのですが、脊髄から枝分かれしたたくさんの神経がある
　　のがわかるでしょうか。Spinal nerve(スパイナルナーブ)あるいは
　　nerve root(ナーブルート)神経根と書かれたものがそれにあたります。
　　脊髄がいわば幹とすれば、神経というのは、幹から枝別れした「枝」に
　　あたります。脊髄からたくさんの神経が枝分かれして身体中に張り巡らされて
　　いることになります。

　　解剖図や、図10,図13からわかりますようにスクリュー挿入による神経損傷の
　　リスクが想像できると思います。
　　脊柱側弯症手術では、先生がたはこれらの神経を傷つけないように慎重に
　　慎重に手術を行っているのです。

　　脊髄損傷と違い、神経損傷の場合は、それによるダメージは部位が限定的な
　　ものになります。
　　また先生方は術中に神経モニタリングという機械で神経にダメージを
　　与えていないかをチェックしながら手術をしていますので、もしもなんらかの
　　傷をつけるようなことがあったとしても、それは神経を完全に切ってしまう
　　ようなものではなく、傷をつけてしまった。というような限局的なものだろう
　　と思います。

　◇　先天性側弯症の場合
　　先天性側弯症は状況が大きく異なります。
　　特発性側弯症では、椎体自体を切除したり、変形矯正のための外科的処置を
　　行うことはありません。ですから、それだけ脊髄や神経へ直接ダメージを
　　与えるような操作は少なくてすみます。
　　一方、先天性側弯症は、椎体(intervertebral body )自体が、三角形や菱形
　　に変形していたり、椎体と椎体が癒合していたり、肋骨も含めての変形が
　　発生していたり等々の様々な骨自体の変形が発生しています。
　　このような状態を治療するには、その変形した椎体自体を切除するような外科
　　処置が必要になります。

　　解剖図でおわかりいただけると思いますが、椎体を取り除くというような処置
　　をするということは、脊髄自体に触れることはないにしても、まさに脊髄のす
　　ぐ隣での処置ということになります。

　　私のもうひとつのHP VEPTR.COM.JAPANの1頁「先天性側弯症」を参照下さい
　　http://sokuwan.googlepages.com/%E5%85%88%E5%A4%A9%E6%80%A7%E5%81%B4%E5%BC%AF%E7%97%87

　　これらに提示した図からもおわかりいただけると思いますが、
　　先天性側弯症の場合は、骨の変形自体が複雑であることと、その骨のすぐそば
　　には、脊髄があり、神経があり、そして血管がある、ということで
　　非常にリスクの高い手術になります。
　　手術される先生もそれは十分にご存じゆえに、インフォームドコンセント
　　として、そのリスク、危険性について掛け値のないところをはっきりと
　　明言されるはずです。
　　手術に自信がなければ、別の先生をご紹介してくれるはずです。
　　もし、ご紹介いただけない場合も、皆さんはセカンドオピニオンをとられる
　　ことに遠慮や躊躇をしてはいけません。

　　ある意味で、特発性側弯症に対する手術は、....簡単ではありませんが、
　　それでも先天性側弯症に比較すれば、日本国内の多くの側弯症専門医師である
　　先生方は多くの手術実績を得ておられます。
　　しかし、先天性側弯症は違います。
　　まだそこまでの均一したレベルにはないと私が述べたら先生方に叱られる
　　でしょうか....

　　非常に難しい手術ですが、
　　それをすることで得られるメリットが、しないことによるデメリットよりも
　　大きいと判断したとき、そして、リスクは高いけど、手術に挑戦する勇気と
　　自信があると先生が考えたとき、先生はきっと、ご両親に、これこれの危険
　　はありますが、手術しませんか? と話されると思います。

　　医療には不確実性と限界があります。
　　手術をすることで何が得られるのか (何を失うのか)
　　しないことで何が得られるのか (何を失うのか)

　　先生は、その手術の持つリスクを説明すると共に、このふたつの命題も
　　説明してくれるはずです。
　　皆さんにとっては、
　　手術をすることにも勇気がいります。
　　そして、手術をしないことにも勇気がいります。　　

　　どちらの勇気を持たれるにしても、
　　誰もがその勇気を支持されると思います。