市中肺炎
Clive Clin J Med 2020; 87: 145-151
市中肺炎は患者の病的状態と医療費に大きく寄与している。この一般的な感染症に対する理解が深まるにつれ、研究者や臨床学会の協力により、肺炎の管理に役立つ新しい文献や最新のガイドラインが提供されている。この総説では、市中肺炎が疑われる患者に対する診断法、経験的治療、および感染予防戦略について述べる。
キーポイント
市中肺炎が疑われる患者を死亡リスクに基づいて体系的に層別化することは、各患者にとって最も安全な治療レベルを指定する上で有用である。
経験的治療は、地域のアンチバイオグラム（すなわち、地域の抗生物質耐性パターン）に基づき、個々の患者および施設のリスク因子に基づいて多剤耐性菌の適用範囲を追加する。
診断検査に基づき、標的を絞った抗菌薬療法へ速やかに移行することで、耐性菌や抗菌薬関連の副作用を減らすことができる。
治療の失敗を評価するための抗生剤投与終了後の適切な臨床的および X 線写真によるフォローアップについては、現在も議論が続いている。
医師は何世紀にもわたって肺炎を治療してきたが、肺炎が疑われる患者に対して最も適切な治療環境を決定することから、抗菌薬投与終了後のフォローアップを計画することまで、臨床的意思決定プロセスの各段階は依然として課題を突きつけている。長年にわたり、医師はこの一般的な感染症の管理において、新しい内科的・呼吸器的治療法の出現や抗菌薬耐性の発達を目の当たりにしてきた。
肺炎の入院患者は、市中肺炎（community acquired pneumonia: CAP）で入院する患者と、すでに入院中に院内肺炎または人工呼吸器関連肺炎を発症する患者の 2 つに分類される。各患者集団はそれぞれ固有の細菌曝露に直面しているため、推奨される診断検査、経験的治療レジメン、および感染予防の目標は異なる。
この論文では、米国感染症学会（Infectious Disease Society of America: IDSA）と米国胸部学会（American Thoracic Society: ATS）によるガイドラインをレビューし、最近の研究を解釈して、CAP の入院患者管理で特に生じる疑問を取り上げる。
1. 肺炎はコモンディジーズであり、費用がかかる
CAP は重大な健康問題であり、ある研究では、米国では毎年 65 歳以上の成人に 915,500 件のエピソードがあり、CAP に関連する医療費は 2011 年に 100 億ドルを超えたと報告している。
全米保健統計センターは、2017 年に米国で救急部を訪れた 170 万人の主な退院診断が肺炎であったと報告し、2017 年の 49,157 人の死因として肺炎を挙げている。
2. 市中肺炎のリスク分類
IDSA/ATS 2019 ガイドラインでは、まずどのレベルの患者ケアが必要かを判断することの重要性が強調されている： 外来治療が適切なのか、それとも入院、あるいは集中治療室への入院が必要なのか。適切なトリアージを行うことで、重症度の過小評価や過大評価に伴う患者や医療システムへのストレスを防ぐことができる。死亡リスクの高い患者の深刻さが十分に理解されていない場合、不十分なサポートに直面することになる。一方、死亡リスクが低いにもかかわらず入院した患者は、医療関連多剤耐性菌による感染症など、不必要に病院環境のリスクにさらされる可能性がある。
リスクカリキュレーターは、日常診療において医師が患者をトリアージする際に日常的に使用されているが、入院の必要性を予測するために特別に検証されたものではない。
CURB-65 は、1987 年に初めて同定された 5 つの危険因子に基づく簡単なリスクカリキュレーターである (表 1)。
表 1. CURB-65
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#T1
患者は、錯乱 (Confusion)、高血中尿素窒素 (Uria ＞7 mmol/L)、頻呼吸 (Respiratory rate ＞30 /min)、低血圧 (systolic Blood pressure ＜90 mmHg or diastolic Blood pressure ＜60 mmHg)、65 歳以上で各 1 点をつけ、合計得点が高いほど 30 日死亡リスクが高くなる。
IDSA/ATS によると、0 点または 1 点の患者は外来患者として管理でき、2 点の患者は入院が必要で、3 点、4 点、5 点の患者は集中治療室でのケアが必要である。
このリスクカリキュレーターの簡略版である CRB-65 では、検査なしで外来患者のリスク層別化が可能である。
肺炎重症度指数 (The Pneumonia Severity Index) には 20 の危険因子が組み込まれており、患者を死亡リスクと相関する 5 つのクラスに分類する（表2）。
表 2. 肺炎重症度指数
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#T2
クラス I または II の患者には外来管理が、リスククラス IV および V の患者には入院管理が推奨されている。クラス III の患者は、十分なサポートがあれば外来または入院観察室で安全に治療できる。
CURB-65 は簡便なため、多忙な臨床現場では CURB-65 の方が良いかもしれないが、IDSA/ATS 2019 ガイドラインでは、より広範に研究され検証されている肺炎重症度指数の方が望ましいとされている。
IDSA/ATS ガイドラインでは、CAP が疑われる患者のうち、どの患者が集中治療に値するかを判断するために、「重症肺炎」を定義する大基準と小基準の別個のセットを挙げている。重症肺炎の診断には、大基準の少なくとも 1 つ、または小基準の少なくとも 3 つが必要である（表 3）。
表 3. 重症肺炎の基準
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#T3
外来および入院中の CAP 患者を対象とした多施設共同前向き対照研究である Pneumonia Patient Outcomes Research Team 研究でも、30 日以内の死亡に関連する危険因子のリストが作成されている。慢性肝不全はこの研究で強調された危険因子であるが、IDSA/ATS 基準には含まれていない。
しかし、いずれのスコアリングシステムも、外来での回復を妨げる可能性のある医学的または心理社会的併存疾患をすべて完全に捉えることはできない。1,800 人以上の患者についての後ろ向きカルテレビューによると、Pneumonia Severity Index で「低リスク」の CAP であった患者の 45％が入院していた。認知障害、冠動脈疾患、糖尿病、肺疾患、多葉性 X 線混濁、在宅酸素療法、糖質コルチコイドの使用、来院前の抗菌薬の使用がある患者は、入院の確率が高かった。
肺炎患者を適切にトリアージするためには、これらのリスクカリキュレーターの結果に臨床的判断を適用すべきである。
3. 市中肺炎の診断
3-1. 画像診断
CAP が疑われる患者を最も安全な治療レベルにトリアージした後、いくつかの X 線撮影法と検査法を用いて診断を確認し、現在進行中の感染の原因である可能性が最も高い細菌を特定することができる。CAP の診断と上気道感染との鑑別には、明らかな浸潤を伴う胸部 X 線写真が必要である。
さまざまな菌が特徴的な浸潤パターンを示すことがあり、多くの場合、症状発現から 12 時間以内に現れる：
3-2. 局所性非区域性肺炎または小葉性肺炎
図 1. 局所性小葉性肺炎
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#F1
肺炎球菌などによる典型的な細菌性肺炎は、区域性または小葉性に浸潤影を認める傾向があるが、抗菌薬の使用により病態生理が変化し、斑状の多葉性浸潤影パターンを形成することがある。
3-3. 多巣性気管支肺炎または小葉性肺炎
気管支肺炎も同様に、斑状パターンが特徴で、黄色ブドウ球菌、インフルエンザ菌、真菌が原因であることが多い。
3-4. 局所性またはびまん性の "間質性 "肺炎
図 2. びまん性間質性肺炎
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#F2
レジオネラ (Legionella pneumophila)、マイコプラズマ (Mycoplasma pneumoniae)、クラミジア (Chlamydophila pneumoniae) などの非定型細菌は、びまん性、両側性、網状結節性パターンで肺底を侵すことが多いが、胸部 X 線検査で孤立性小葉性浸潤影として始まることもある。ウイルスもびまん性の両側肺病変を伴う。
胸水や空洞性病変などの肺合併症を胸部 X 線写真で早期に発見することは、原因菌を特定する手がかりとなり、適時の介入を可能にする。
3-5. 胸部 X 線写真の精度
CAP の診断における胸部 X 線写真の有用性は、結局のところ観察者間のばらつきに左右される。いくつかの研究では、ウイルス性肺炎の診断精度は 65％、細菌性肺炎の診断精度は 67％、細菌性肺炎と非細菌性肺炎の鑑別については統計学的信頼性がないとされている。
3-6. 微生物学
CAP が疑われるすべての患者について、職業、旅行、風土病への曝露の可能性をスクリーニングするために、徹底的に社会歴·病歴を聴取すべきである。例えば、インフルエンザの流行期に来院した患者や、過去にインフルエンザが流行した地域で家禽類に暴露されたことがわかっている患者は、鼻咽頭ぬぐい液を用いてインフルエンザ A および B のスクリーニングを行うべきである。
CAP の外来患者における特定の菌の分離は必要ないかもしれないが、経験的抗菌薬レジメンのデエスカレーションの指針として推奨される。十分な排痰が可能な患者では治療前にグラム染色と培養を行い、質の良い検体を採取するか、気管内挿管患者では気管内吸引液を採取する。IDSA/ATS ガイドラインで定義された重症肺炎の基準を満たす患者は、血液培養と喀痰培養、およびレジオネラと肺炎桿菌の尿中抗原検査が必要である（表 4）。
表 4. CAP が疑われる場合で血液培養が検討される例
·集中治療室入室
·肺膿瘍
·好中球減少症
·活動性のアルコール症
·慢性肝不全
·無脾 (asplenia)
·肺炎球菌尿中抗原陽性
·胸水貯留
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#T4
入院を必要とする CAP 患者 2,200 人以上を対象としたサーベイランスでは、血液培養、喀痰培養、鼻咽頭ぬぐい液、口腔咽頭ぬぐい液、尿中抗原の 38%から原因菌が検出された。ウイルス性が 25%、細菌性が 14%を占め、ウイルス性肺炎患者の 5%は他の呼吸器ウイルスまたは細菌性菌に重複感染していた。
3-7. プロカルシトニン検査
プロカルシトニン検査は、CAP で入院した患者のウイルス性病原体と細菌性病原体の鑑別に役立ち、不必要な抗生物質の使用を防ぎ、臨床的判断のみよりも効果的に経験的治療の迅速な中止を可能にする。どのような感染性肺炎でもこの血清バイオマーカーの上昇を引き起こす可能性があるが、典型的な細菌は非典型的な細菌やウイルスよりもプロカルシトニン値が高くなる傾向がある。しかし、このバイオマーカーは完全ではなく、典型的な細菌感染症の最大 23％では上昇しない。
このため、プロカルシトニンは、CAP が疑われる患者に対する抗菌薬療法の開始の判断において、臨床的判断に取って代わるべきものではないが、治療を漸減するために臨床的判断と併用することは可能である。臨床経過から呼吸困難の別の原因が示唆される患者や、利尿などの併用療法で改善する患者では、プロカルシトニンが陰性であれば、抗菌薬投与の中止の目安になる。一方、ポリメラーゼ連鎖反応によってインフルエンザが証明された患者では、プロカルシトニンの上昇は、細菌による重感染を治療するための抗菌薬の継続を示唆することがある。
4. 市中肺炎の管理
4-1. 抗菌薬
原因病原体が特定される前に抗菌薬を選択するには、患者の危険因子と肺炎の重症度を考慮する必要がある（表 5, 表 6）。
表 5. CAP の原因として多い病原体
外来治療
·肺炎球菌 (Staphylococcus pneumoniae)
·マイコプラズマ (Mycoplasma pneumoniae)
·インフルエンザ菌 (Haemophilus influenzae)
·クラミジア (Chlamydophila pneumoniae)
·呼吸器ウイルス (インフルエンザ A, B, アデノウイルス、RS ウイルス、パラインフルエンザ)
入院治療 (一般病棟)
·肺炎球菌
·マイコプラズマ
·クラミジア
·インフルエンザ菌
·レジオネラ (Legionella sp.)
·誤嚥関連口腔内常在菌
·呼吸器ウイルス
入院治療 (集中治療室)
·肺炎球菌
·黄色ブドウ球菌 (Staphylococcus aureus)
·レジオネラ
·グラム陰性桿菌
·インフルエンザ菌
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#T5
表 6. CAP に対する初期抗菌薬治療
基礎疾患がない外来治療患者
アモキシシリン or ドキシサイクリン or マクロライド
基礎疾患がある外来治療患者
·アモキシシリン/クラブラン酸 or セファロスポリンとマクロライド or ドキシサイクリンの併用
·フルオロキノロン単独
入院治療 (一般病棟)
·フルオロキノロン
·ベータラクタムとマクロライドの併用
集中治療室
·ベータラクタムとマクロライド or フルオロキノロンの併用
必要に応じて追加のカバー
· MRSA
·緑膿菌
·インフルエンザ A 型
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long#T6
一般病棟の患者には、呼吸器系フルオロキノロンまたは β-ラクタム系薬とマクロライド系薬の併用療法を開始する。集中治療室の患者には、β-ラクタム系薬とマクロライド系薬または呼吸器系フルオロキノロン系薬の併用療法を開始する。QTc が延長している患者では、クラミジア、レジオネラ、マイコプラズマなどの非定型菌をカバーするために、マクロライドまたは呼吸器系フルオロキノロンの代替としてドキシサイクリンを使用することができる。ペニシリンアレルギーの患者では、アズトレオナムをアミノグリコシドおよび呼吸器系フルオロキノロンと併用すべきである。
インフルエンザに暴露された可能性のある患者、注射薬の使用歴のある患者、構造的肺疾患のある患者、肺膿瘍、空洞性浸潤、気管支内閉塞のある患者では、バンコマイシンまたはリネゾリドによる市中感染型メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）に対するカバーを検討する。インフルエンザ A 型が確定または疑われ、発症から 48 時間以内の患者や重症の患者は、オセルタミビルによる治療を受けるべきである。
培養、ポリメラーゼ連鎖反応、または血清学的検査で菌が同定された場合、経験的抗菌薬レジメンはその菌に合わせて調整されるべきである。MRSA 鼻腔スクリーニングは、経験的抗菌薬療法および標的抗菌薬療法の指針として確実に用いることができる。上記の危険因子に基づいてバンコマイシンまたはリネゾリドを開始した患者は、鼻腔スワブ陰性に基づいて安全に漸減することができる。肺炎球菌尿中抗原も同様に信頼できる陰性適中率を有し、経験的抗菌薬療法の漸減に用いることができる。
微生物学的評価で原因菌が特定できなかった場合、MRSA、緑膿菌、または非定型病原体をカバーする最終的なレジメンへのデエスカレーションには、上記のような患者個々の危険因子を考慮しなければならない。緑膿菌性肺炎は、他の病原体による肺炎よりも死亡率や再発のリスクが高い。
4-2. 補助療法としてのコルチコステロイド
CAP 管理における副腎皮質ステロイドの補助的使用については、広く論争がある。IDSA/ATS のガイドラインでは、難治性の敗血症性ショック患者を除き、CAP の補助療法に副腎皮質ステロイドを使用しないことを推奨している。
4-3. その後の管理
血行動態が安定し、薬剤を安全に摂取でき、消化管が正常な患者は、臨床反応を観察することなく、内服療法で退院させることができる。抗菌薬は少なくとも 5 日間投与する必要があるが、免疫不全患者や肺・肺外合併症のある患者ではより長期間の投与が必要になることもある。
Take Home Message
CAPは、患者の罹患率や死亡率、医療費に寄与し続けている。
専門学会は、この一般的な感染症の診断、治療、予防のための診療パターンを合理化し、エビデンスに基づいたプロトコルを提供するための共同ガイドラインを発表した。
原因菌が存在しない場合に抗菌薬を漸減する適切な戦略、補助ステロイドの使用量と使用期間の明確化、退院後の患者フォローアップの明確化など、さらなる研究が必要である。
https://www.ccjm.org/content/87/3/145.long
