今週の勉強会で扱った内容についてのせたいと思います。今回は、抗リウマチ薬（DMARDS）の減量・中止についてです。私自身、長い経過の関節リウマチの患者をみていて、寛解状態が続いているが漫然と薬剤を継続していることが多いのが現状です。どのような状態であれば減量や中止を考えてもよいのか、またどれくらい再燃するものなのかについて調べてみました。
＜DMARDSの減量・中止について＞
•ガイドライン
ACR：寛解に入ったらDMARDSの減量を行う
再燃のリスクはあるものの副作用や過度の治療の可能性を考慮して最小限の治療を
ただし、中止については寛解に入っても全ての治療薬を中止することはしない
EULAR：持続的な寛解に入ったら減量を考えてもよい。中止はすべきではない
日本：長期間寛解が続けば、患者と医師の意思共有のうえで投与量を慎重に減量することを考慮してもよい
•ちなみに….寛解基準
DAS28（ESR）＜2.6
SDAI＜3.3
SDAI＝圧痛関節数+腫脹関節数+患者の全般的評価＋医師の全般的評価（（0～10㎝VAS）+CRP
CDAI＜2.8
CDAI＝SDAIのCRP省いたもの
Boolean法（以下の3つを満たす）
圧痛関節数≦1
腫脹関節数≦1
患者の全般的評価≦1㎝（0～10㎝VAS）
•Kujiper TMらの報告（J Rheumatol 2015）
低活動性もしくは寛解にあるRA患者で、DMARDSを減量・中止した際の再燃リスクについて評価したSys Rev
減量の後、24週で8％、4か月で63％が再燃
•Haschka Jらの報告（Ann Rheum Dis 2016）
寛解にあるRA患者で、DMARDSを減量、もしくは中止した場合と継続した場合での再燃リスクを評価したRCT
対象：6か月以上 DAS28＜2.6
介入：3群に分ける arm１：DMARDS継続
arm2： DMARDS減量 arm3：6か月の減量の後中止
結果：101名中34名（33.7％）が12か月以内に再燃
3群で有意差あり（arm1:15.8%, arm2:38.9%, arm3:51.9%）
多変量解析で、ACPA（抗CCP抗体）陽性が再燃と有意な関連
•El Miedany Yらの報告（Clin Rheumatol 2016）
対象：6か月以上 DAS28＜2.6の
RA患者（DMARDS投与中）157名
介入：5群に分ける
グループ1：DMARDS継続+生物学的製剤50％まで減量グループ2： DMARDS+生物学的製剤共に50％まで減量 グループ3： DMARDS 減量+生物学的製剤中止
グループ4： DMARDS +生物学的製剤共に中止
グループ5：すべて変化なく継続
結果：12か月以内の再燃
グループ1：41.9％、グループ2：59.3％、グループ3：67.7％、グループ4：77.4％、グループ5：6.5％
多変量解析で、ACPA（抗CCP抗体）陽性と2か月時点の機能低下が、再燃と有意な関連
まとめ
DMARDSといっても多岐にわたるので、どのような薬剤を使っているかにもよるのかなとは思いますが・・・
抗CCP抗体は減量前に評価した方がよさそうなことがわかりました。また、とりあえず、減量してみるのはよいが中止はより慎重に行った方がよいと思いました。
途中に機能低下がないか確認していくこともやはり重要なのですね。
