東埼玉病院 総合診療科ブログ

勉強会やカンファレンスでの話題、臨床以外での活動(学会活動・在宅医療のモデル事業のことなど)などについて書いていきます!

日本プライマリケア連合学会誌41巻4号に「在宅医療における死因としての老衰の診断に関する調査」が掲載されました

2018-12-31 12:52:50 | 勉強会

以前投稿した論文が、日本プライマリケア連合学会誌41巻4号に掲載されました。

「在宅医療における死因としての老衰の診断に関する調査」という論文で、昨年行った全国在宅療養支援診療所連絡会の会員を対象に行ったアンケート調査の一部結果をまとめたものです。在宅医がどのように老衰の診断を行っているかを検証したものとなっています。ご興味のある方はぜひご覧になってください。J-STAGEで閲覧できるようになっています。

https://www.jstage.jst.go.jp/article/generalist/41/4/41_169/_article/-char/ja

 

コメント

CDI(Clostridium difficile infection)におけるプロバイオティクスの効果について

2018-12-15 17:10:17 | 勉強会

 今週行った勉強会の内容をのせたいと思います。高齢者が増えるなか、日常診療でCDIに遭遇する機会も多々あります。今回は、そのなかでもCDIにおけるプロバイオティクスの効果についてまとめてみました。

 

<CDI(Clostridium difficile infection)におけるプロバイオティクスの効果について>

•予防

★本邦のガイドライン(2018年11月)

CDIの発症リスクを有する患者において、プロバイオティクス製剤による予防を弱く推奨

★IDSAガイドライン(2017年)

CDI の一次予防のためのプロバイオティクスの投与を推奨するにはデータが不十分である(推奨なし)

★Johnston BCらの報告(Infect Control Hosp Epidemiol 2018)

18のRCTに対してメタ分析

⇒unadjusted model(OR:0.37,95%CI:0.25-0.55)

 adjusted model(OR:0.35,95%CI:0.23-0.55)

サブグループ解析では、CDIリスク5%以上の臨床セッティングでより利益あり

単種より多種のプロバイオティクスの方が利益あり

★Goldenberg JZらの報告(Cochrane Database 2017)

31のRCTを分析⇒プラセボ群4.0%、プロバイオティクス群1.5%(RR:0.40,95%CI:0.30-0.52) ただし、CDIリスク5%未満の臨床セッティングでは有意差がなかった。

★Shen NTらの報告(Gastroenterology 2017)

19のRCTを分析⇒プラセボ群3.9%、プロバイオティクス群1.6%(RR:0.42,95%CI:0.30-0.57)

抗菌薬投与開始から早めに始めれば始めるほど効果高い

(2日以内RR:0.32、3日以降RR:0.70)

 

<IDSAガイドラインが出た2017年以後のメタ分析で、予防に関して効果を示す研究が出てきているよう

ただし、CDIのリスクが高いセッティングかによって効果が異なる

⇒リスク高い患者に対しては使用がよいか、また使用するなら早めに使用開始するのがよさそう>

 

•治療(併用薬として)

★本邦のガイドライン(2018年11月)

プロバイオティクスはCDIの治療に有効とする十分なエビデンスはみられない(実施しないことを弱く推奨)

★Hempelらの報告(JAMA 2012)

CDIを含めた抗生物質関連下痢症(AAD)におけるプロバイオティクスの効果を検証したメタ分析(31のRCT)⇒重症の下痢患者が有意に減少(RR:0.52,95%CI:0.36-0.75) しかし、CDIに限定した研究ではない

★Pillaiらの報告(Cochrane Database 2008)

CDIの患者を対象として、VCMやMNZに併用して治療したRCT4つを分析⇒1つは有意に減少、3つは有意差なく、併用薬として使用するエビデンスは乏しいと結論

★Barker AKらの報告(J Antimicrob Chemother 2017)

33例の軽度~中等度のCDIを対象としたパイロットのRCT

⇒下痢の回数や期間は有意に減少 ただし、より規模の大きい研究が必要とコメント

 

<現時点ではプロバイオティクスが併用治療として有効である証拠は乏しいか>

 

 プロバイオティクスといっても、様々な種類のくすりがあり、それぞれのくすりによって入っている菌種も異なる現状があります。日本で発売されている整腸剤には比較的エビデンスがある菌種が必ずしも入っていないようです。そのあたりが効果の解釈においても難しいところかなと感じました。害はあまりないので(免疫抑制剤使用中の患者などで敗血症になることが稀にあるくらいのよう)、リスクが高そうな患者に対して予防的に使用してみるのはよいかなと個人的には思いました。

 

コメント

第72回国立病院総合医学会

2018-11-25 21:23:04 | 学会活動

11/9~11/10で神戸で開催された第72回国立病院総合医学会に参加してきました。国立病院機構に属する病院から様々な職種が参加する学会であり、多職種がこれだけ集まる学会はなかなかないのではないかと思います。演題などもテーマが多岐にわたるため、ポスターをみるだけでも面白いです。

今永は下記の2つのシンポジウムに、シンポジストとして参加いたしました。

①5大テーマシンポジウム2:高齢者医療と在宅ケアのこれから

「行政・医師会と協働して行う在宅医療・介護体制構築~NHO東埼玉病院の6年間の経験から~」

 平成24年に厚労省のモデル事業として在宅医療連携拠点事業を受託してから、在宅医療介護連携推進事業を行政・医師会とどのように協働して行ってきたかについて発表させていただきました。

②シンポジウム29:総合内科・総合診療 ― その多様性、可能性

「NHOにおける地域医療の実践」

 当科で現在行っている地域医療の実践に関して、在宅・施設診療含めた診療について、初期・後期研修医への教育について、地域の在宅医療介護体制構築への関与やヘルスプロモーションについて、それぞれ述べさせていただきました。非常に楽しい議論が交わせたシンポジウムになりました。

コメント

DMARDSの減量・中止について

2018-11-16 21:15:05 | 勉強会

 今週の勉強会で扱った内容についてのせたいと思います。今回は、抗リウマチ薬(DMARDS)の減量・中止についてです。私自身、長い経過の関節リウマチの患者をみていて、寛解状態が続いているが漫然と薬剤を継続していることが多いのが現状です。どのような状態であれば減量や中止を考えてもよいのか、またどれくらい再燃するものなのかについて調べてみました。

 

 <DMARDSの減量・中止について>

•ガイドライン

ACR:寛解に入ったらDMARDSの減量を行う

再燃のリスクはあるものの副作用や過度の治療の可能性を考慮して最小限の治療を

ただし、中止については寛解に入っても全ての治療薬を中止することはしない

EULAR:持続的な寛解に入ったら減量を考えてもよい。中止はすべきではない

日本:長期間寛解が続けば、患者と医師の意思共有のうえで投与量を慎重に減量することを考慮してもよい

 

•ちなみに….寛解基準
 
DAS28(ESR)<2.6

SDAI<3.3 

 SDAI=圧痛関節数+腫脹関節数+患者の全般的評価+医師の全般的評価((0~10㎝VAS)+CRP

CDAI<2.8

 CDAI=SDAIのCRP省いたもの

Boolean法(以下の3つを満たす)

 圧痛関節数≦1

 腫脹関節数≦1

 患者の全般的評価≦1㎝(0~10㎝VAS)

 

•Kujiper TMらの報告(J Rheumatol 2015)

低活動性もしくは寛解にあるRA患者で、DMARDSを減量・中止した際の再燃リスクについて評価したSys Rev

減量の後、24週で8%、4か月で63%が再燃

•Haschka Jらの報告(Ann Rheum Dis 2016)

寛解にあるRA患者で、DMARDSを減量、もしくは中止した場合と継続した場合での再燃リスクを評価したRCT

対象:6か月以上 DAS28<2.6

介入:3群に分ける arm1:DMARDS継続 

arm2: DMARDS減量  arm3:6か月の減量の後中止

結果:101名中34名(33.7%)が12か月以内に再燃 

3群で有意差あり(arm1:15.8%, arm2:38.9%, arm3:51.9%)

 多変量解析で、ACPA(抗CCP抗体)陽性が再燃と有意な関連

•El Miedany Yらの報告(Clin Rheumatol 2016)

対象:6か月以上 DAS28<2.6の

    RA患者(DMARDS投与中)157名

介入:5群に分ける 

グループ1:DMARDS継続+生物学的製剤50%まで減量グループ2: DMARDS+生物学的製剤共に50%まで減量  グループ3: DMARDS 減量+生物学的製剤中止

グループ4: DMARDS +生物学的製剤共に中止

グループ5:すべて変化なく継続

結果:12か月以内の再燃

グループ1:41.9%、グループ2:59.3%、グループ3:67.7%、グループ4:77.4%、グループ5:6.5%

多変量解析で、ACPA(抗CCP抗体)陽性と2か月時点の機能低下が、再燃と有意な関連

 

まとめ
DMARDSといっても多岐にわたるので、どのような薬剤を使っているかにもよるのかなとは思いますが・・・
抗CCP抗体は減量前に評価した方がよさそうなことがわかりました。また、とりあえず、減量してみるのはよいが中止はより慎重に行った方がよいと思いました。
途中に機能低下がないか確認していくこともやはり重要なのですね。

 

コメント

高齢者の家族は、看取りの代理意思決定をどのように行っているのか?

2018-10-21 13:00:02 | 勉強会

 今回は、先日行った勉強会の内容をのせたいと思います。高齢者が終末期となり、看取りに向けての意思決定を行わなければならない状況によく直面しますが、認知機能低下などがあったりしてご本人が意思表示できないことがあります。そのようなときに、家族とともに意思決定を行っていくこととなりますが、家族も代理意思決定をするにあたり、様々な迷いや葛藤を感じられているのを拝見します。看取りの場をどうするのか、人工栄養はどうするのか、どこまで合併症の治療を行うのか、など様々なことを決めていかなくてはならないのは家族にとっても負担なことでしょう。今回は、家族がどのように看取りの代理意思決定を行っているのか、について調べてみました。

<高齢者の家族は、看取りの代理意思決定をどのように行っているのか?>

•二神らの報告(老年看護学,2010)

3か所の介護老人福祉施設において認知症高齢者の代理意思決定を行った家族12名を対象にインタビューを行い、質的に分析

⇒5段階のプロセス(代理意思決定の過程・困難・対処を調査)

プロセスの段階 

        困難

        対処

①看取りに対する情報入手

不十分な情報

情報収集、自分なりの解釈

②看取りのイメージ化

イメージ化不足

自分に置き換えて考える

③高齢者の意思の推測

意思・意向が不明

高齢者の生活史を回顧

高齢者の意思を思い起こす

④実現可能な看取り方針の決定

希望と現実が折り合わない

方針決定が不可能

他の家族に相談、施設にゆだねる、寿命を受け入れる、自分の気持ちや自分なりの看取りを優先

⑤決定への納得

決定の不確かさに悩む

気持ちを整理する

 
 
•湧波らの報告(プライマリケア,2007)

地域住民23名(平均66.3歳)を対象としてフォーカスグループ・インタビューを行い、質的に分析

高齢者の終末期医療に対する自分が患者の場合の意思表示と家族としての意向形成の過程を調査

⇒家族の立場に立つと、高齢者の意思表示を受けた場合であっても、生命への愛情と充分な介護をしたいという感情が延命処置要望へと働く。しかし、家族間の葛藤も起こり、世間体や医師の説明を参考に家族間での話し合いを通じて条件と体験により死の受容に至る。

家族による判断へのプロセスでは「医師の対応」は大きな位置を占める。

 

•Fritch Jらの報告(J Clin Ethics , 2013)

入院した65歳以上の患者の家族で、最近、代理意思決定をした35名を対象に半構造化面接を行い、質的に分析

 代理意思決定の要因について調査

⇒患者中心の要因と代理意思決定者の要因の2つに大別

★患者中心の要因

①患者の考えを尊重

②患者の希望を推測するために患者の過去の認識を使う

③患者の最善の利益が何であるか考える

★代理意思決定者の要因

①代理意思決定者の希望

②代理意思決定者の宗教的信念、スピリチュアリティ

③代理意思決定者の利益(退院の場所に関してなど)

④家族のコンセンサス

⑤義務と罪悪感(やらないで亡くなることに関してなど)

 

まとめ

•(推測した)患者の希望や考えを優先しつつも、家族自身の希望や利益も代理意思決定に大きく影響する?
•愛情や介護したい気持ち、義務や罪悪感などにより、(積極的な治療をやらないことに)家族は葛藤を感じている?
•上記のような背景のもと、家族のコンセンサスや医師の説明はたぶんに影響する?
 
根本的には、「本人にとってどうなのか」を家族と考えることが重要とは考えます。しかし、現実には家族自身の希望が強くでることがあり、医療者としてどのようにしていけばよいのか、迷うことも多いです。家族の希望のなかには、葛藤があるなかでの希望であることも多く、そこにどうアプローチするのか、医療者としてどのように支援して、患者本人にとってよい形とできていけるか(その答えが分からないのがまた難しいのですが・・)、今後も模索していく必要があると感じています。
 
 
コメント