Multimorbidityについて

以前、少し勉強会でやったことがありましたが、最近よく取りざたされているトピックでもあり、専攻医の方への教育も含めてもう一度調べて勉強会で扱いました。

＜Multimorbidityについて＞

• Multimorbidityとは

　２つ以上の慢性疾患が併存している状態

　定義に含める疾患に関してはコンセンサスが得られているわけではない

Prados-Torres AらのSystemaic Review（J Clin Epidemiol 2014）

　 Multimorbidityパターンを分析した14文献の検討から上位20位のリスト提示がされ参考にされている（次ページ）

• 死亡、身体機能の低下、ＱＯＬ悪化、ポリファーマシー、受診回数増加、医療費増との関連が報告されている。
• 今後、高齢化により、さらに増加することが予測されている
  • Multimorbidityの頻度は？パターンは？

  ★C Violanらの報告（PLOS ONE 2014）：Systemaic Review

  プライマリケアセッティングでのMultimorbidityの頻度・パターン・関連因子を調査。12国の39研究が対象。

  ①頻度：12.9％（18歳以上対象の研究）～95.1％（65歳以上対象の研究）　ほとんどが20％を超えていた。

  ②関連因子：年齢（ＯＲ：1.26～227.46）、低い社会・経済状態（ＯＲ：1.20～1.91）。女性・精神疾患との関連も報告あり。

  ③パターン：最も多いパターンは変形性関節症+心血管疾患（and/or）代謝疾患。

  ★日本:一般住民対象で29.9％（16～84歳）～64.7％（75歳以上）　在宅患者では53％(Family Practice 2020)

  • どのような介入が有効なのか？

  ★CM Boydらの報告（JAMA 2005）

  15のコモンディジーズのガイドラインを調査 Multimorbidityへの対処はほとんどのガイドラインになし

  76歳のCOPD・DM・HT・骨そしょう症・変形性関節症の患者の場合、ガイドライン通りだと、12の薬剤必要。月に400ドル以上。

  ★M Lugtenbergらの報告（PLOS ONE 2011）

  有病率高く、QOLに影響が大きい4つの疾患（COPD,2型DM,うつ,変形性関節症）のガイドラインに対してcomorbidityの記述を調査

  20のガイドラインで計59の推奨。そのうち78％が関連するcomorbidity（ほとんどDMガイドライン）で、関連しないcomorbidityの記述は8％のみ（うつガイドラインで多い）⇒Multimorbidityに対してガイドラインベースの診療は限界がある。

  ★SM Smithらの報告（コクラン 2021）：Systematic Review

  17のRCT（全てcomplex intervention）⇒11研究でケアデリバリー・多職種でのチーム介入。臨床アウトカムの改善はわずかもしくは改善なし。うつ病がある患者に限定した研究においては、うつスコアの中等度の改善を認めた。

  ★英国NICEガイドラインの推奨（2016）

  ステップとして、、

  患者とケアの目的について議論する

  病気と治療の負担を定める

  患者のゴールや価値、優先事項を定める

  その人にとって重要なアウトカムや利益・害を考慮して薬剤や他の治療についてレビューする

  プランに対する同意を得る

  まとめ

   

  • 高齢化がさらに進むなかで、Multimorbidityへの対処は重要性が増すかもしれない。
  • 有効な介入方法は確立していないが、患者と何を目的にするか話しあい、治療内容をレビューしていく。
  • 治療負担にも留意が必要。

ヘルスチェックとしての心電図は有用か？

健診などでヘルスチェックとして心電図をとることがありますが、これって有用なのかなと以前から疑問に思っており、今回調べてみました。

 

＜ヘルスチェックとしての心電図は有用か？＞

• Screening for Cardiovascular Disease Risk With Resting or Exercise Electrocardiography　

Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（JAMA 2018）

2012年にUSPSTFが行った推奨の再検証

その際の推奨は、冠動脈疾患のリスクが低い人に対しては、心電図スクリーニングは推奨しない（D推奨）

利益と害のバランスを評価するためのエビデンスは不十分であった

★今回の結果：16の研究が基準に合致

➀2つのRCT→50～75歳の糖尿病患者において、運動負荷心電図によるスクリーニングは、心血管複合アウトカムを改善せず

②安静時心電図に関してはRCTなし

③5つのコホートの結果からは、従来の危険因子に運動負荷心電図の所見を追加すると、識別がわずかに改善された

④9つのコホートの結果からは、従来の危険因子に安静時心電図の所見を追加すると、識別がわずかに改善された

⑤無症候者へのスクリーニングの害についてはエビデンスが限定的。

結論：運動負荷心電図によるスクリーニングのRCTは、糖尿病のリスクの高い集団に焦点をあてているにもかかわらず、健康転帰の改善はみられなかった。従来の危険因子に心電図を追加すると識別がわずかにあがったが限界あり。スクリーニングによる害の頻度は不明。

このレビューをふまえて、2012年と同じ推奨となった

 

• Electrocardiograms in Low-Risk Patients Undergoing an Annual Health Examination（JAMA 2017）

 カナダのオンタリオ州のデータベースを使用して、低リスクのプライマリケア医で毎年の健康診断を受けた患者を対象とした後ろ向きコホート研究

暴露：健康診断後30日以内の心電図の施行

アウトカム：

Primary 追加の心臓検査か循環器医コンサルテーション

Secondary 12か月時点の死、入院、血行再建の有無

★結果

健診を受けた3629859人の患者のうち、21.5％は心電図を受けた。

心電図を受けた患者は、受けなかった患者よりも追加の心臓検査、来院、手技の割合が有意に高かった（OR5.14）。

死亡率（0.19％vs0.16％）、心臓関連の入院（0.46％vs0.12％）、血行再建術（0.20％vs0.04％）は、両方で低かった（ECG vs non-ECG)。

結論：全体的なイベント率は両方とも非常に低いが、定期的な心電図はその後の心臓検査と専門医診察のリスクを高めるようである。

 

• Association of Low-Value Testing With Subsequent Health Care Use and Clinical Outcomes Among Low-risk Primary Care Outpatients Undergoing an Annual Health Examination(JAMA 2020）

2012年4月1日～2016年3月31日の間に、プライマリケア医で毎年の健康診断を受けた患者を対象とした後ろ向きコホート研究。

3つのコホート：心血管および肺疾患のリスクが低い成人患者（18歳以上）、心血管疾患のリスクが低い成人患者、子宮頸がんのリスクが低い女性患者（13〜20歳以上もしくは69歳以上） 。

暴露：➀（健診から）7日以内の胸部X-P②30日以内の心電図③7日以内のパパニコロウ検査

アウトカム：検査から90日以内の専門医受診、診断的検査、手技

 

まとめ（私見）

• 心血管リスクの低い人に対して、ヘルスチェックの際にルーチンで心電図を行う必要はないであろう。（むしろ過剰な検査につながるかもしれない）
• ただし、後半2つの論文の「研究の限界」にも述べられているが、病歴や身体所見などがわからないため、結果の解釈には注意が必要である。（必要あっての心電図→さらなる受診や検査であった可能性はある）
• 現状の健診では心電図が入ってしまっているのでそこは訂正はできず・・・→結果の解釈時に過剰検査にならないよう注意することはできる
• また、外来患者で、無症状の心血管リスクの低い人に定期的な検査として心電図を行う必要はないであろう（有症状、診察上の異常がある場合は別）

誤嚥性肺炎の治療は、スルバシリンでなくてセフトリアキソンで本当にいいの？

今回は、誤嚥性肺炎に対する抗菌薬治療について調べてみました。2019年のATS/IDSAガイドラインで嫌気性菌のカバーがルーチンでは必要ないとの記載があり、それ以後セフトリアキソンを選択することが個人的には増えました。セフトリアキソンは腎機能が悪くても使いやすく、在宅で加療するにも1日1回でよいために使いやすいです。しかし、セフトリアキソンで治療した後改善が今一つでスルバシリンに変更する場合もあったりします。当然、誤嚥性肺炎の治療は抗菌薬だけではなく、それ以外の非薬物的アプローチが重要なのは前提ですが、実際のところ抗菌薬選択という意味でどうなのかなと思い、今回調べてみました。

 

＜誤嚥性肺炎の治療は、スルバシリンでなくてセフトリアキソンで本当にいいの？＞

• ATS/IDSA市中肺炎ガイドライン（2019）

入院患者では誤嚥性肺炎を疑った場合嫌気性菌のカバーを加えるべきか?→肺膿瘍や膿胸でない限りルーチンに嫌気性菌カバーを加えることを推奨しない （条件つき推奨、低いエビデンス）

 

• Antibacterial treatment of aspiration pneumonia in older people: a systematic review(Clin Interv Aging 2018)

★微生物学→8つの研究

最もコモンなグラム陰性菌は、E.coli , K.pneumonia , P.aeruginosa

最もコモンなグラム陽性菌は、S.aureus , S.pneumonia

多くの研究で菌は混合　　　　嫌気性菌の頻度は少ない

★抗菌薬治療→8つの研究

効果が優れているエビデンスのある特異的な抗菌薬はなかった。

1つの研究で、ABPC/SBTとAZM（IV）を比較した観察研究あり

⇒治療の成功、入院期間で有意差なし

 

• Ceftriaxone versus ampicillin/sulbactam for the treatment of aspiration-associated pneumonia in adults（J.Comp.Eff.Res 2019）

★方法

多施設後ろ向きコホート研究　

肺炎患者のうち、誤嚥の関連因子（誤嚥のエピソード、嚥下障害、意識障害、神経筋疾患、脳血管疾患、経管栄養もしくは寝たきり）が少なくとも１つある患者を対象

CTRX群237例、 ABPC/SBT群400例のうち、傾向スコア・マッチングをして、最終的にCTRX群（218例）、 ABPC/SBT群（218例）を分析

★結果

平均フォロー期間27日で38例（8.7％）が死亡

病院死　CTRX群6.6％ｖｓABPC/SBT群10.7％（P=0.143）

hospital-free days　CTRX群11days ｖｓ ABPC/SBT群9days（P=0.005）

★結論

誤嚥関連性肺炎の患者において、CTXRとABPC/SBTを比較するためにさらなる研究が必要である

 

これらをふまえての私見：膿胸や肺化膿症などがない通常の誤嚥性肺炎であれば、嫌気性菌を最初からカバーする必要はないか

ただし、どういう人だとセフトリアキソンで失敗しやすいかは知りたいところ・・・　

高齢者のうつの診断

高齢者、特に認知機能低下がある高齢者のうつの診断は難しいなと感じていたこともあり、今回勉強会で調べてみました。

日本プライマリケア連合学会誌44巻1号editorial

今永が、日本プライマリケア連合学会誌の編集委員をやっており、今回editorialの執筆をしています。

「手段の目的化」について少し述べてみました。たいしたことは書いてありませんが、ご興味のある方は読んでいただければと思います。

https://www.jstage.jst.go.jp/browse/generalist/-char/ja/