抗菌薬の皮下投与について

　

以前、セフトリアキソンの皮下投与について調べたことがあり、このブログにものせさせていただきました。http://blog.goo.ne.jp/higashisaitama/e/062165a294a2b7781f6c9021e563e0ed

最近、抗菌薬の皮下投与（他の薬剤で）がカンファレンスで話題となったので、ここ最近の論文を、追加で調べてみました。

 

Age Ageing. 2017 Jan 8;46(1):151-155. doi: 10.1093/ageing/afw143.

Tolerance of subcutaneously administered antibiotics: a French national prospective study.

抗菌薬の皮下投与に対する耐性を調査した多施設前向きの観察研究。

フランスの50病院の感染症科もしくは老年科の医師66名が研究参加を承認。1日以上の抗菌薬皮下投与を行った患者を対象。

⇒219例の患者（平均年齢83歳）が対象となり、うちセフトリアキソン163例（74.4％）、エルタペネム30例（13.7％）と多かった。皮下投与の理由は静脈路確保が困難であることが65.3％と主な理由であった。50例（22.8％）に少なくとも１つのadverse effect(AE)を認めた。2例はそれにより入院期間が延長となっており、6例が皮下投与中止となった。AEに関連していた因子は、抗菌薬のクラス（特にテイコプラニン）とrigid catheterの使用であった。8割の患者は、問題なく皮下投与が行えて、臨床的に回復していた。

結論：皮下投与は静脈投与の代替手段として安全であり、効果や薬物動態に関する研究が必要である。

 

Med Mal Infect. 2014 Jun;44(6):275-80. doi: 10.1016/j.medmal.2014.03.007. Epub 2014 Jun 2.

Subcutaneous and intravenous ceftriaxone administration in patients more than 75 years of age.

75歳以上の患者を対象にセフトリアキソンの静脈投与と皮下投与を比較した後ろ向き研究。⇒148例の患者が対象となり、110例が静脈投与・38例が皮下投与であった。平均年齢は84.7歳であり、皮下投与群が有意に高齢であった（86.9歳vs83.9歳）。皮下投与群は有意に認知症が多く、寝たきり患者が多かった。培養結果・感染巣・死亡率・治癒に関しては有意差を認めなかった。

結論：セフトリアキソンの皮下投与は脆弱な高齢者でより使用されていた。治療の失敗や死亡率とは関連していなかった。

 

Clin Microbiol Infect. 2015 Apr;21(4):370.e1-3. doi: 10.1016/j.cmi.2014.11.017. Epub 2014 Nov 23.

Subcutaneously administered antibiotics: a national survey of current practice from the French Infectious Diseases (SPILF) and Geriatric Medicine (SFGG) society networks.

フランスの感染症科もしくは老年科の医師を対象に行った、抗菌薬の皮下投与に関するアンケート調査。⇒367人（96.1％）が抗菌薬の皮下投与の経験があった。そのなかで、1人を除いてセフトリアキソンの皮下投与を行っており、エルタペネム・テイコプラニン・アミノグリコシド・アモキシリンの皮下投与は、それぞれ33.2％・39.2％・35.1％・15.3％が行っていた。皮下投与は経口・静脈などの投与が行えないときに、特に緩和ケアの間に行われていた。痛み・皮膚壊死・効果の欠如が主な副作用で、それぞれ70.8％・12.8％・19.9％の医師が経験していた。

 

　それぞれ他国での研究にはなりますが、抗菌薬の皮下投与を結構多くの医師が行っているのだなと思いましたし、まだまだ研究がないものの（緩和ケアが中心となる）高齢者が増えるなかで、少しずつ注目されている部分なのかなと感じました。さらに研究がすすみ、もう少し自信をもって抗菌薬の皮下投与ができるようになってくるといいですね。

高齢虚弱患者において、無症状の場合に鼡径ヘルニアの手術をすすめるべきか？

 カンファレンスで、訪問診療を受けている超高齢（90歳代前半）の心不全合併がある虚弱患者に対して、鼡径ヘルニアの手術に関してどのように情報提供するべきかが話題になりました。

自分のイメージでは、多少リスクがある患者であっても侵襲の少ない手術でもあり、緊急手術となると死亡率が高くなるというデータを以前みたのもあり、教科書的にはすすめたほうがよいのかなとも思いましたが、以前からの症状でもあるようですし、年齢的にも今更強くすすめるほどでもないのかなと感じたのが本音でした。

少し、知識を整理するために文献を調べてみました。

 

  <高齢虚弱患者において、無症状の場合に鼡径ヘルニアの手術をすすめるべきか？>

★システマティック・レビューから

①Hernia. 2011 Jun;15(3):251-9. doi: 10.1007/s10029-011-0796-y. Epub 2011 Feb 5.

Is surgical repair of an asymptomatic groin hernia appropriate? A review.

van den Heuvel B¹, Dwars BJ, Klassen DR, Bonjer HJ.

50歳未満・ASAクラスⅠ～Ⅱ（健康な患者～軽度の全身疾患）・症状発現から３か月以上の患者においては、watchful waiting（以下WW）は、安全でコストエフェクティブである。（これらの患者においてはかんとんや緊急手術時のリスクが低いため）

 

★その後のRCT

Ann Surg. 2017 Mar 27. doi: 10.1097/SLA.0000000000002243. [Epub ahead of print]

Watchful Waiting Versus Surgery of Mildly Symptomatic or Asymptomatic Inguinal Hernia in Men Aged 50 Years and Older: A Randomized Controlled Trial.

de Goede B¹, Wijsmuller AR, van Ramshorst GH, van Kempen BJ, Hop WC, Klitsie PJ, Scheltinga MR, de Haan J, Mastboom WJ, van der Harst E, Simons MP, Kleinrensink GJ, Jeekel J, Lange JF; INCA Trialists’ Collaboration.

50歳以上の男性患者を対象としたRCT。Primary Endpointは24か月後の痛み・不快感のスコア。

⇒わずかながら手術群の方がスコアは良かった（痛み・不快感は少なかった）

WW群の35％が手術に移行しており、2.3％が緊急手術となった。

　上記結果であるが、著者は、50歳以上の男性においてもwatchful waitingはリーズナブルな選択肢なのではないかと結論。

 

★リアルワールドでの検証

Ann R Coll Surg Engl. 2014 Jul;96(5):343-7. doi: 10.1308/003588414X13946184902000.

Unintended consequences of policy change to watchful waiting for asymptomatic inguinal hernias.

Hwang MJ¹, Bhangu A, Webster CE, Bowley DM, Gannon MX, Karandikar SS.

 （前述のシステマティック・レビューやそれ以外のレビューにおいても必ず引用される）英国と北米で行われた２つのRCT。その結果の後、European Hernia Societyのガイドラインでは、無症状もしくは症状が軽い男性患者に関しては、watchful waitingは許容できる選択肢であるとしている。そのために、watchful waitingが実臨床で増加しているが、それがどのような影響を与えているかを過去起点コホートで検証したもの。

⇒上記ポリシーが出る16か月前までと16か月後までの手術例を調査（前：978例・後：1032例）。年齢・性別・ヘルニアのタイプで調整したところ、緊急手術は59％増えており、緊急手術は合併症と死亡と有意に関連していた。新しいポリシーはリスクが高いと結論。

 

　ここまでをまとめると、賛否両論というのが現状でしょうか。あまりwatchful waitingを過信しすぎるのはよくないのかもしれません。

 

★どのような患者が、手術移行になりやすい？

Ann Surg. 2011 Mar;253(3):605-10. doi: 10.1097/SLA.0b013e31820b04e9.

A clinician's guide to patient selection for watchful waiting management of inguinal hernia.

Sarosi GA¹, Wei Y, Gibbs JO, Reda DJ, McCarthy M, Fitzgibbons RJ, Barkun JS.

 336例のwatchful waitingの患者のうち、2年間で72例が手術に移行していた。激しい運動時の疼痛・慢性便秘・前立腺肥大・既婚者・ASA１が有意に手術に移行していた。

 

Ann Surg. 2013 Sep;258(3):508-15. doi: 10.1097/SLA.0b013e3182a19725.

Long-term results of a randomized controlled trial of a nonoperative strategy (watchful waiting) for men with minimally symptomatic inguinal hernias.

Fitzgibbons RJ Jr¹, Ramanan B, Arya S, Turner SA, Li X, Gibbs JO, Reda DJ; Investigators of the Original Trial.

 254例のwatchful waitingの患者を平均7年観察したデータから、WW群から手術への移行はKaplan-Meier法では，10年後には68％が手術に移行すると推定された。65歳以下の62％に比べると65歳以上の高齢者では79％と高率になっていた。手術への移行理由は、疼痛増加が54.1％で、かんとんは2.4％（3例）。

 

　この２つをまとめると、高齢患者・運動時の疼痛がある患者・慢性便秘患者・前立腺肥大症のある患者は手術に移行しやすいということでしょうか。（既婚者やASA1は結果として手術希望しやすいもしくはしやすいというものを見ているのでしょうか）

 

★超高齢者の（待機）手術のリスクは？

Hernia. 2013 Dec;17(6):723-7. doi: 10.1007/s10029-012-1040-0. Epub 2013 Jan 10.

Short-term outcomes of inguinal hernia repair in octogenarians and nonagenarians.

Pallati PK¹, Gupta PK, Bichala S, Gupta H, Fang X, Forse RA.

80歳以上で鼡径ヘルニアの手術を受けた2377例を対象に解析している。226例（9.5％）が90歳台であった。30日以内の合併症のリスクは90歳代の方が80歳代と比較して有意に高かった(6.1 vs. 3.2 %, p = 0.03)。待機手術の死亡率は、90歳代の方が80歳代と比較して有意に高かった(3 vs. 0.3 %, p < 0.0005)。

 

いろいろと調べてみましたが・・・

WW群でも、数年以内に１/４～１/３の患者は手術に移行しています。特に、高齢患者・運動時の疼痛がある患者・慢性便秘患者・前立腺肥大症のある患者は手術に移行するリスクは高い。このような患者には特に近い将来症状が増悪して手術が必要となるかもしれないと伝えておくことは必要であろうと思います。頻度は低いので、かんとんのことをどこまで強調するかは難しいですね。そのようになったときには、合併症がある人の方が手術のリスクは高くなるとは考えられますね。90歳代になると待機手術でもそれなりにリスクが出るというのも重要な情報かと感じました。

これらをふまえて、前述の患者さんにどのように伝えるのがよいのでしょうか？

年齢を考える（90歳代となると待機手術のリスクも少しはある）と現時点で症状がないのであれば、注意深くみていくのでもよいのかなと思いました。むしろ、便秘にならないようにコントロールしたり、観察ポイントや症状が出た際に早めに連絡もらうよう指導することなどが重要なのかなと感じました。皆さんならどのように考えるのでしょう？

がん終末期における輸血の適応について

先日、カンファレンスで話題があがったので、上記について少し調べてみました。随分前に調べたときにあまり明確なものはなく、自分のなかでは、「ある程度のＰＳがあり、輸血をすることにより本人の症状改善やＱＯＬが週単位で維持できるとことが輸血の適応なのかな」とイメージして終わりました。主には、下記の教科書からの記載含めて、エキスパートオピニオンが主ではありました。

 

「トワイクロス先生のがん患者の症状マネジメント」より

―緩和ケアおける非緊急性の輸血―

適応

一般に、次の基準すべてに適合しているときに行うべきである：

• 貧血に起因した症状、例えば、労作時に疲労感、脱力感、息切れが起こり

　　　　それらが患者にとり煩わしい、日常生活を制約する、輸血により是正できる可能性がある

• 輸血の効果が得られ、その効果が少なくとも2週間は持続すると期待できる

• 患者が輸血とそれに必要な血液検査を受け入れている

禁忌

• 既往の輸血で利益が得られていない
• 状態からみて、患者の死が差し迫っている（超終末期である）
• 患者の死を遅らせるだけという表現があてはまる輸血である
• 「何かしなくてはならない」と思う家族からの要求を根拠とした輸血

 

　今回、もう一度上記内容について調べてみました。

 

 

 

★Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(10):4251-4.

Use of blood transfusion at the end of life: does it have any effects on survival of cancer patients?

2010～2011年に単病院で亡くなったがん患者398例を後ろ向きに検討。90％に最後の入院時に貧血を認めた。153例に輸血（赤血球）が行われていた。貧血がある患者で輸血群と非輸血群を比較するとそれぞれ生存期間（入院から死亡まで）は15日と8日であり、有意に輸血群が長かった。

（そもそも生存期間が長そうであったから輸血が行われた可能性は否定できず、生存期間を延ばすとも言えないのでは？　1週間程度生存期間が延びるということの終末期における臨床的意義がどの程度あるのかを、輸血という限られた医療的資源とのバランスでどのように考えるか・・・）

 

See comment in PubMed Commons below

★J Palliat Med. 2010 Nov;13(11):1327-30. doi: 10.1089/jpm.2010.0143. Epub 2010 Oct 25.

Assessment of fatigue after blood transfusion in palliative care patients: a feasibility study.

貧血があり、輸血をうけた倦怠感があるがん終末期患者30例を対象として、倦怠感のスケールが改善するかどうかを検討⇒輸血後3日後の倦怠感スケールが有意に改善した。

 

★J Palliat Med. 2007 Aug;10(4):919-22.

Survey of blood transfusion practice for palliative care patients in Yorkshire: implications for clinical care.

1年間の調査期間で、ＵＫの8つのホスピスのがん患者を対象とした研究。2460人のホスピスへの登録患者のうち140人（5.7％）が輸血を受けていた。輸血を受けた患者の生存期間は最初の輸血施行から平均して42日間であった。（入院患者と比較して外来患者の方が有意に生存期間が長かった平均104日ＶＳ36日）

 

 

★J Palliat Med. 2016 Oct;19(10):1110-1113. Epub 2016 Jun 29.

Can We Detect Transfusion Benefits in Palliative Care Patients?

PCUに入院した患者のうち、輸血をうけた31例を対象した過去起点コホート研究。このうち89％は臨床医の主観により利益があると考えられ行われていた。患者の94％が症状の改善を報告した。しかし、身体機能や呼吸苦・倦怠感のスケールの改善はわずかであり、客観的な指標の改善は乏しく、プラセボ的な効果が大きいのではないかとこと。

 

　今回、調べたところ以前よりはこの分野の研究がなされていることがわかりました。しかし、まだまだなんともいえないなあというのが正直な感想です。輸血という限られた医療資源でもあるので、患者さんのＱＯＬや症状改善にどれくらい寄与するのかが重要な観点ではないかと思いますが、まだまだ根拠が乏しいなあと感じました。患者さんの予後を考えながら、輸血によりどれくらいＱＯＬや症状改善を望めるのか、症状（呼吸苦や倦怠感）が本当に貧血によるものが主であるのか、他の治療により症状が改善されないかなどの検討が必要なのかなと思います。実際には倫理的な判断とはなるためなかなか難しいですよね。

 

予後告知について

 

今日、訪問診療のみちすがら同行訪問した斉藤先生と予後告知の話しになったので、以前自分が調べた内容をのせてみます。

□予後告知の意義は？

・効果の乏しい化学療法などを行わなくなる？

　　Janeらの報告：医師と患者の予後に関する相違が大きいとより延命治療を選択する（1998年、JAMA）

・身辺整理や残りの人生やりたいことを行える？

　InnesらのSys review：ある程度の予後告知は、患者の不安を減らし、将来の計画をファシリテートする（2009年、Palliative Medicine)

□患者は予後告知を望んでいるのか？

　InnesらのSys review：２つの量的・２つの質的研究で、治らない・限られた命である事の情報はほとんどのPt望んでいる。実際の期間を知りたがる人は少ない（よいニュースなら知りたい）。

□予後告知を行うことにより、不安が増したり、うつになりやすい？

　Barnettら(Psychooncology 2006) ：106例の進行がん患者を対象としたインタビュー調査。予後の情報を望んでいた49％のうち、約半数が予後について十分理解しており、22％が大まかな理解はあるが、非現実的な時間軸であった。この2つの群で心理的負担感は有意差あり。（「十分理解」群のほうが少なかった：身体症状の影響？）

□そもそも予後予測は本当に正確なのか？

　　実際にホスピスに登録した人の15％が6ヶ月以上の予後で、15％が７日以内に亡くなっていた（Christakisら：NEJM1996）。

　　　PPIも、予後３週・６週を感度・特異度80％程度

□日本ではどうなのか？

★どのような希望？

・Sanjoら(Annals of Oncology 2007):general populationとPCU遺族対象のアンケート調査

6か月の余命：一切議論したくない1割、詳細に話してほしい4割

1～2か月の余命：一切議論したくない2割、詳細に話してほしい4割

・滝沢ら（臨床泌尿器科 2004）：がん専門病院の初診時にアンケート調査⇒75歳以上では予後告知の希望は有意に少なかった。

★実態は？

田代ら（緩和ケア 2013):6つの診療所において在宅緩和ケアをうけたがん患者の遺族を対象としたアンケート

病院医師から77％が病名告知。質的予後が46％・量的予後が25％

どの程度事前に患者が告知希望をしていたかについては半数の家族が「わからない」と回答。

　　質的な予後告知はある程度、本人にも必要なのかなとは思います。量的な予後告知はおそらく個別化が重要なのでしょう。Sanjoらの報告などはそれを表しているのかなとも思います（ただし、実際のがん終末期患者を対象としていない点で参考程度にしかならないかもしれません⇒詳細に話してほしい人のほうが多いから話したほうがよいとはならない、一切議論したくない人がいることにも注目すべき、かつこの割合ががん終末期患者でどうなるのか）。どの程度患者が知りたいのかを様々なタイミングで探りを入れるのは重要なのでしょうね。でも実際は非常に難しいのかなと思います。

　質的予後にしても、量的予後にしても、個人的には実際の臨床にあてはめるときに、考えなくてはならないことが２つあると考えてます。１つはなんのために予後告知をするのか（本人、家族とも）。もう１つは「言わずもがな」も重要。家族に伝えるにしても、本人に伝えるにしても、医療者の安心やエゴのために伝えることは少なくしたいなと思っています。

施設でのデスカンファレンス

　今日は、嘱託医を行っている２つの特養のうち１つの施設（仮にB施設）でデスカンファレンスがありました。最近、施設お看取りとなった方がいたため行いました。実はB施設では、医師・施設スタッフ・家族が看取りに向けて意思統一して看取ったという意味では、はじめての施設お看取りでした。以前もブログに少しのせましたが、もう１つのA施設も含めて、施設看取りに関して実際に行えるようになって、まだ1年もたっていません。もともと両方とも看取りを行っていない施設ではありましたが、施設スタッフともいろいろ相談したりカンファレンスを行いながら、施設入所者さんや家族へ最期の場の選択肢を増やすという意味で看取りを行う体制作りを少しずつしてきて、ようやくいろいろと形になってきたところです。当然、施設スタッフのがんばりがほとんどです。A施設では、本日5件目の施設看取りがありました。だいぶ、施設側も慣れてきているのを感じます。施設のスタッフが大勢でみおくる様子は、その利用者さんにとって心地よい生活の場であったことを我々が実感する１つの機会です。

　本日のデスカンファレンスは、病棟からも看護師が参加しました。亡くなった方が病棟にも入院していたことがある方だったですし、ぜひ参加してもらいたいなと思い、声をかけさせていただきました。A施設でもデスカンファレンスは行っておりますが、いつも医療者にとって学びが多い内容です。どのような気持ちで施設スタッフの方々がケアにあたっているのか、その熱い思いを聞く機会でもあり、またその中でどのような葛藤や悩みを抱えているのかを知る貴重な機会です。本日、特に新たな学びがあったのが、施設でのお看取りの場合、他の利用者さんとの別れの場でもあるということです。これはお恥ずかしながら、今まであまり意識したことがありませんでした。在宅では、主には家族との別れの場となります。しかし、施設では家族・施設スタッフ・他の施設入所者さん（同居人であり、友人）との別れの場となります。

　まだまだ、看取り自体がはじまったばかりではあり、課題もたくさんあるとは思いますが、これからも施設スタッフとコミュニケーションをとりながら看取りの質を高めていきたいと考えています。